1.3. Современные проблемы военно-полевой хирургии

Содержанием современного - четвертого периода развития военно-полевой хирургии является разработка организации оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах, внедрение концепции ранней специализированной хирургической помощи.

За истекшие после второй мировой войны годы на планете произошло более 150 локальных войн и вооруженных конфликтов (в Корее, Вьетнаме, Алжире, Сирии, Эфиопии, на Ближнем Востоке, в Аргентине, Иране, Афганистане, Ираке, Югославии, на Северном Кавказе и др.).

Особенности оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Боевые действия в локальных войнах и вооруженных конфликтах ведутся на ограниченной территории силами и средствами, имеющимися в мирное время. Применение относительно небольших воинских контингентов при наличии мощных ресурсов позволяет постоянно использовать силы и средства медицинского усиления. Ежесуточное поступление раненых на этапы медицинской эвакуации в локальных войнах и вооруженных конфликтах значительно меньше, чем в крупномасштабной войне. Благодаря эффективному использованию вертолетов для авиамедицинской эвакуации раненых, сроки их доставки на этапы медицинской эвакуации значительно сократились. Рейдовый характер боевых действий войск позволяет развертывать госпитали стационарно, что значительно улучшает условия оказания медицинской помощи раненым и обеспечивает возможность внедрения концепции ранней специализированной хирургической помощи.

Локальные войны и вооруженные конфликты второй половины XX века унесли сотни тысяч человеческих жизней, но наиболее крупные из них одновременно послужили очередным толчком к развитию военно-полевой хирургии.

Особенности оказания помощи раненым в локальных войнах впервые проявились во время боевых действий американских войск в Корее (1950-1953 гг.) и, особенно, во Вьетнаме (1964-1973 гг.). В Корее за три года войны погибло 53 тысячи американских военнослужащих. Санитарные потери ранеными составили 103 тысячи человек, летальность среди раненых - 3,5%, возвращены в строй - 73,7%. Во Вьетнаме за 10 лет войны было убито 50 тысяч американских военнослужащих. Санитарные потери ранеными составили 300 тысяч человек, летальность среди раненых - 2,6%, возвращены в строй - 81,4%.

Вертолеты впервые применялись для эвакуации практически всех раненых. Госпитали ВС США развертывались на территории военных баз в сборных модулях и надувных палатках. Кроме того, вблизи побережья курсировали госпитальные суда. В госпиталях имелись врачи-специалисты с соответствующим оснащением, что позволяло оказывать специализированную медицинскую помощь большинству раненых уже через 30-40 минут после ранения. После оказания помощи, раненых самолетами эвакуировали на континентальную часть США. Во время войны в Корее при лечении тяжелораненых в состоянии шока широко использовались переливания больших доз крови, что сопровождалось увеличением числа посттрансфузионных осложнений, особенно острой почечной недостаточности. Это способствовало стремительному развитию методики гемодиализа и привело к изменению тактики лечения травматического шока.

Организация оказания медицинской помощи раненым во вьетнамской войне оказалась столь эффективной, что на основе этого опыта в США была полностью перестроена система скорой медицинской помощи пострадавшим мирного времени. Благодаря ранней доставке раненых и специальной подготовке военных хирургов, во вьетнамской войне впервые широко применялось восстановление поврежденных кровеносных сосудов, что позволило снизить частоту послеоперационных ампутаций до 13,5% (во вторую мировую войну, когда производили перевязку артерий, было зарегистрировано 49,6% ампутаций). В период вьетнамской войны были впервые описаны патологические изменения в легких при тяжелых ранениях и массивной кровопотере («мокрое легкое» и др.). На основании этих данных впоследствии появились представления об «остром респираторном дистресс-синдроме взрослых» (наиболее тяжелой форме поражения легких при травме), а затем и «полиорганной недостаточности» как новой методологии лечения тяжелых ранений и травм, альтернативной концепции травматического шока.

Особенностями войны в Афганистане (1979-1989 гг.) были неблагоприятные климатогеографические условия горно-пустынной местности, противодействие противника вертолетной эвакуации раненых путем применения переносных зенитно-ракетных комплексов, большое количество раненых от минно-взрывного оружия (до 30% санитарных потерь хирургического профиля), высокая частота опасных инфекционных заболеваний (встречались у 5-8% раненых). Возросла тяжесть боевой травмы, более чем у половины раненых наблюдались множественные и сочетанные ранения. Частота развития травматического шока составила 25%. За девять лет войны в Афганистане погибло 14 427 советских военнослужащих. Санитарные потери ограниченного контингента советских войск ранеными составили 50 127 человек, летальность среди раненых - 4,7%, возвращены в строй - 82%.

Квалифицированная хирургическая помощь раненным советским военнослужащим в Афганистане оказывалась в медицинских ротах (Газни, Гардез, Джелалабад, Файзабад), отдельных медицинских батальонах (Баграм, Кабул, Кундуз, Шинданд), гарнизонных госпиталях (Кандагар, Пули-Хумри), специализированная хирургическая помощь - в многопрофильном армейском госпитале (Кабул). Затем раненых самолетами эвакуировали на территорию страны: в 340 Окружной военный госпиталь (Ташкент) и лечебные учреждения Центра. Основная роль в организации оказания хирургической помоши раненым в Афганистане принадлежала начальнику Центрального военно-медицинского управления МО СССР Ф. И. Комарову, главному хирургу МО СССР К М. Лисицыну, главному хирургу Туркестанского военного округа Е. А. Волку, армейским хирургам П. Н. Зубареву, Э. В. Чернову, И. Д. Косаневу, Г. А. Кос тюку, А. В. Низовому.

Лечебные учреждения, развернутые сначала в палатках, а уже на третий-четвертый год войны - в сборно-щитовых модулях, были хорошо оснащены и оказывали хирургическую помощь тяжелораненым, доставляемым вертолетами в среднем через 6 часов после ранения. Поскольку возникали частые перерывы авиамедицинской эвакуации раненых, широкое распространение получило выдвижение специализированных групп хирургического усиления в стационарно развернутые омедб (омедр) вблизи районов интенсивных боевых действий.

Успешный опыт оказания такой помощи позволил в 1989 году сформулировать концепцию неотложной специализированной хирургичской помощи (Э. А. Нечаев, П. Г. Брюсов, И. А. Ерюхин), предполагавшую выдвижение специалистов с оснащением в передовые медицинские подразделения, части и лечебные учреждения для оказания специализированной хирургической помощи раненым с наиболее тяжелыми ранениями.

В ходе войны в Афганистане отечественной медициной был накоплен значительный опыт в лечении современной боевой патологии. Впервые в широких масштабах использовалась авиамедицинская эвакуация раненых, что позволило в ранние сроки оказывать специализированную помощь большинству тяжелораненых. Ввиду поступления большого количества раненых с минно-взрывными ранениями и травмами, эта тяжелая патология была детально изучена, разработаны пути снижения частоты осложнений и летальных исходов. При лечении огнестрельных переломов длинных костей часто использовались аппараты внешней фиксации Г. А. Илизарова, у раненых с повреждением магистральных артерий широко применялось временное внутрисосудистое протезирование. Впервые были изучены особенности лечения тяжелораненых, у которых кроме ранения развились инфекционные заболевания (гепатит, брюшной тиф, малярия и др.).

В ходе антеррористической операции в Чеченской Республике (1994-1996 гг.) погибло 5552 военнослужащих МО РФ. Санитарные потери ранеными составили 16 098 человек, летальность среди раненых - 1,3% , возвращены в строй - 89,1%. В боевых действиях на Северном Кавказе в 1999-2002 гг. погибло 3007 военнослужащих МО РФ. Получили ранения 8771 человек, летальность среди раненых составила 1%.

В ходе боевых действий в Чеченской Республике первая врачебная помощь оказывалась в медицинских ротах врачами, получившими первичную подготовку по хирургии, а также по анестезиологии и реаниматологии. Для оказания квалифицированной хирургической помощи раненым впервые использовались медицинские отряды специального назначения (МОСН или по современной номенклатуре - омедо СпН) -рис. 1.1. Специализированная хирургическая помощь раненым оказывалась в многопрофильных госпиталях (Владикавказ, Моздок, Буйнакск), развернутых на базе гарнизонных госпиталей при помощи групп усиления из Военно-медицинской академии и центральных госпиталей (ВГ 1-го эшелона). Затем раненых самолетами эвакуировали в госпитали Северо-Кавказского военного округа и прилегавших военных округов (ВГ 2-го эшелона). Раненые с наиболее тяжелыми (сочетанными) ранениями, нуждающиеся в узкоспециализированных видах хирургической помощи с применением современных медицинских технологий, а также раненые с тяжелыми осложнениями - эвакуировались в центральные лечебные учреждения МО РФ (ВГ 3-го эшелона). Организация оказания помощи раненым на Северном Кавказе проводилась под руководством начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ И. М. Чижа, начальника военно-медицинской службы СКВО А. Д. Улунова, главных хирургов МО РФ П. Г. Брюсова, И. А. Ефименко, заместителя главного хирурга МО РФ Е К. Гуманенко,

Рис. 1.1. МОСН, развернутый на окраине г. Грозного (январь 1995 г.)'

главных хирургов Северо-Кавказского военного округа В. К. Зуева, С. Н. Татарина.

Благодаря авиамедицинской эвакуации тяжелораненых, большинству из них хирургическая помощь оказывалась в течение —2 часов после ранения. При этом попытки выдвижения хирургов-специалистов в МОСН для оказания специализированной помощи оказались безуспешными, ввиду сложных условий работы и частых передислокаций отрядов. Анализ первых результатов лечения раненых в Чеченской Республике показал, что оптимальным вариантом системы лечебно-эвакуационного обеспечения является эвакуация раненых вертолетами сразу после оказания первой врачебной помощи - непосредственно в многопрофильные специализированные госпитали первого эшелона, развернутые на границе зоны вооруженного конфликта. Такая концепция двухэтапного лечения раненых в вооруженном конфликте получила название ранняя специализированная хирургическая помощь (Е. К. Гуманенко, 1996 г.).

К достижениям отечественной военно-полевой хирургии в ходе антитеррористических операций на Северном Кавказе следует отнести значительное улучшение результатов лечения раненых путем реализации двухэтапной системы хирургической помощи, а также эффективного внедрения новых технологий при оказании ранней специализированной хирургической помощи (применение аппаратов внешней фиксации при переломах длинных костей и таза из комплекта КСТ-1, эндовидеохирургия при ранениях груди и живота, методика программируемой многоэтапности хирургического лечения при крайне тяжелых ранениях, использование сложных реконструктивных вмешательств при ранениях всех областей тела и др.). Квалифицированная

¹ Фото М. В. Рогачёва.

хирургическая помощь впервые рассматривалась как вынужденное мероприятие, ее оказывали только на тех направлениях, где отсутствовала возможность постоянной эвакуации раненых вертолетами. Был пересмотрен перечень мероприятий квалифицированной хирургической помощи: переведены в разряд специализированных вмешательств трепанация черепа при сдавлении головного мозга (Б. В. Гайдар) и хирургическая обработка огнестрельных переломов длинных костей (В. М. Шаповалов). Большое внимание уделялось улучшению ангио-травматологической помощи раненым. Постоянно работавшие в госпиталях Моздока, Владикавказа, Буйнакска группы хирургического усиления из Военно-медицинской академии и центральных госпиталей обеспечили высокий уровень оказания специализированной помощи раненым на основе передовых технологий хирургии повреждений. С учетом полученного опыта лечения раненых было подготовлено очередное издание «Указаний по военно-полевой хирургии МО РФ» (2000 г.).

Военно-полевая хирургия как составная часть военной медицины, раздел медицинской науки и клинической хирургии, самостоятельная учебная медицинская дисциплина впервые сформировалась у нас в стране более 70 лет назад с открытием кафедры военно-полевой хирургии в Военно-медицинской академии (1931 г.). Эта кафедра, основанная В. А. Оппелем и возглавлявшаяся затем в разное время такими известными хирургами, как Н. И. Еланский, В. И. Попов, С. И. Банайтис, А. Н. Беркутов, И. И. Дерябин, И. А. Ерюхин, сыграла значительную роль в развитии отечественной военно-полевой хирургии. Кафедра военно-полевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова и сегодня является научным, лечебным и учебно-методическим центром, координирующим подготовку кадров военно-полевых хирургов для Вооруженных Сил РФ.

Принципиальные изменения военно-медицинской доктрины были обсуждены на XXXVI Пленуме Ученого медицинского совета при начальнике Главного военно-медицинского управления МО РФ в 1996 году. Развитие военно-полевой хирургии продолжается с использованием всех достижений современной медицинской науки (эндовидеохи-рургия, телемедицина, новые направления лечения генерализованных форм хирургической инфекции и др.), а также с учетом особенностей локальных войн и вооруженных конфликтов. Поскольку угроза возникновения крупномасштабной войны не устранена, классическая система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению также сохраняет свою актуальность.

Ряд общих проблем с военно-полевой хирургией имеет медицина катастроф, появившаяся в связи с увеличением числа природных и техногенных катастроф. В 1989 году при окружных военных госпиталях МО РФ для срочного выезда в районы бедствий были созданы лечебные учреждения постоянной боевой готовности - медицинские отряды специального назначения (МОСН). Число огнестрельных ранений в мегаполисах настолько увеличилось, что стали говорить о «военно-городской хирургии» (Б. В. Петровский).Основными задачами современного этапа развития военно-полевой хирургии являются сокращение многоэтапности в оказании хирургической помощи раненым, уменьшение сроков оказания специализированной хирургической помощи, применение современных технологий хирургии мирного времени в военных условиях, подготовка кадров военно-полевых хирургов.