12.2.2. Клиника и диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга

На передовых этапах медицинской эвакуации возможности для полноценного обследования раненого с неогнестрельной травмой позвоночника и спинного мозга крайне ограничены. При диагностике неогнестрельных травм позвоночника необходимо выявлять жизнеугрожающие последствия неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга и формулировать диагноз для принятия правильного сортировочного решения. Диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.

Осмотр раненого на сортировочной площадке начинают с оценки тяжести его состояния и выявления описанных ранее в разделе 12.1.2 синдромов острого нарушения жизненно важных функций - общих симптомов. Выявление этих симптомов важно, поскольку неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других анатомических областей тела: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей. Поэтому при сортировке раненых важно целенаправленно исключить три основных синдрома - синдром острых расстройств дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния (аналогично описанным для ЧМТ в разделе 11.2.2).

После оценки общих симптомов оцениваются местные симптомы. При осмотре раненого обращают внимание на положение головы и шеи (при травмах шейного отдела позвоночника иногда определяется патологическое запрокидывание, поворот или наклон головы вперед или в сторону), определяют наличие гематом и кровоизлияний в области шеи, а также грудного и поясничного отделов позвоночника, наличие патологических кифотических деформаций позвоночника. Иногда при разрывах надостистой связки определяют патологическое расширение промежутка между двумя остистыми отростками - «симптом ступеньки».

Основу диагностики неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга, как и огнестрельной травмы, составляет выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов острого нарушения жизненно важных функций, симптомов двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения функции тазовых органов. Они такие же, как при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга.

Симптомы острого нарушения жизненно важных функций при неогнестрельных травмах позвоночника наблюдаются нечасто и свидетельствуют о повреждении верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга. Они проявляются нарастающими расстройствами дыхания и бра-дикардией вследствие восходящего отека спинного мозга.

На передовых этапах медицинской эвакуации невозможно точно определить характер и тяжесть повреждения спинного мозга. С этих позиций при травмах позвоночника и спинного мозга выделяются два основных клинических синдрома: синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга и синдром полного нарушения проводимости спинного мозга. Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести повреждения спинного мозга проводится только в специализированном нейрохирургическом госпитале.

Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга характеризуется наличием двигательных или чувствительных нарушений, аналогичных нарушениям, возникающим при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга. Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга может быть проявлением сотрясения спинного мозга и повреждения корешков спинного мозга. Сотрясение спинного мозга - это наиболее легкое и функционально обратимое повреждение. Повреждение корешков спинного мозга возникает вследствие сдавления спинномозговых корешков в межпозвонковом отверстии поврежденным диском или костными отломками. Оно характеризуется болями в соответствующем дерматоме, нарушением двигательной функции, расстройствами чувствительности, а при повреждении корешков конского хвоста - нарушением функции тазовых органов.

Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, как и при огнестрельной травме, характеризуется полным отсутствием движений конечностей и чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга в виде тетра- или параплегии, задержкой мочеиспускания. Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга развивается при различных по характеру повреждениях спинного мозга: при ушибе спинного мозга, сдавлении спинного мозга, гематомиелии (внутримозговой гематоме, формирующейся в полости центрального канала спинного мозга) и полном анатомическом перерыве спинного мозга.

Ушиб спинного мозга сопровождается морфологическим повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Повреждение вещества мозга может носить первичный (прямое повреждение) и вторичный характер (вследствие ишемических процессов на уровне травмы). В остром периоде ушиб спинного мозга проявляется в виде частичного или даже полного нарушения проводимости спинного мозга. Характерными являются диссоциированные расстройства чувствительности, сохранение хотя бы минимального объема движений сег ментов конечностей, а, главное, последующее восстановление отдельных функций спинного мозга.

С давление спинного мозга возникает вследствие смешения позвонков или костных отломков в сторону позвоночного канала; при образовании

Рис 12.3. Сдавление спинного мозга при переломе позвоночника

эпи- или субдуральной гематомы; при разрыве и смещении межпозвонкового диска; при развитии отека спинного мозга. Клинические проявления сдавления спинного мозга напоминают клинику ушиба. В большей степени выражена неравномерность неврологических расстройств по гемилатеральному типу. Но решающим в диагностике являются блок ликворных пространств и рентгенологические признаки смещения позвонков либо их осколков. Следует помнить, что при смещении позвонков деформируется спинной мозг, что сопровождается пережатием передней спинальной артерии и ишемией спинного мозга - временной фактор приобретает решающее значение: через 24 часа погибают 75% нейронов серого вещества спинного мозга в зоне повреждения и ниже (рис. 12.3). Анатомический перерыв спинного мозга бывает двух видов: либо с полным макроскопически видимым расхождением концов и образованием диастаза между ними, либо с аксональным перерывом - нарушением аксональных связей на микроуровне при внешней целости спинного мозга.

Диагностика всех этих повреждений в военно-полевых условиях практически невозможна. Детальное обследование и лечение таких раненых осуществляется в ВПНхГ, поэтому максимально быстрая эвакуация раненых воздушным транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.