Глава 12

БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Боевые травмы позвоночника и спинного мозга делятся на огнестрельные травмы (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

Частота боевых травм позвоночника и спинного мозга в общей структуре боевой хирургической травмы относительно невысока - от I до 2 %. Однако этот вид боевой патологии отличается тяжелым клиническим течением, высокими показателями летальности во все периоды травматической болезни, длительными сроками лечения и стойкой глубокой инвалидизацией большинства выживших раненых. Во время первой мировой войны летальность при ранениях и повреждениях позвоночника и спинного мозга приближалась к 90%, и только становление и развитие специализированной нейрохирургической помощи в период Великой Отечественной войны позволило значительно улучшить ближайшие и окончательные исходы лечения этой тяжелейшей категории раненых - тем не менее даже в это время летальность при проникающих ранениях позвоночника составляла 52%. Большой вклад в развитие системы специализированной нейрохириругической помощи раненным в позвоночник внесли выдающиеся нейрохирурги периода Великой Отечественной войны - Н. Н. Бурденко, И. С. Бабчин,

A. А. Поленов, послевоенного времени - Б А. Самотокин, В. А. Хилъко,

B. И. Гребенюк, а также наши современники - Б. В Гайдар, В Е. Пар фенов.

12.1 . Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга

12.1.1. Терминология и классификация

Различают изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) позвоночника. Изолированной называется такая травма (ранение) позвоночника, при которой имеется одно повреждение. При этом как при травме, так и при ранении позвоночника морфологический субстрат «повреждения» составляют и позвоночник, и спинной мозг с его оболочками и корешками. Поэтому применяемые в отдельных руководствах понятия «осложненные» травмы позвоночника (под этим понимаются травмы позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга и его корешков) неправильны, с точки зрения определения понятий и правил формулирования диагноза в военно-полевой хирургии. Одновременное повреждение (одним или несколькими ранящими снарядами при огнестрельных ранениях) позвоночника на нескольких уровнях называется множественной травмой (ранением) позвоночника. Одновременное повреждение (одним или несколькими ранящими снарядами при огнестрельных ранениях) позвоночника с другими анатомическими областями тела (голова, шея. грудь, живот, таз, конечности) называется сочетанной травмой (ранением) позвоночника. При огнестрельных ранениях наиболее часто ранения позвоночника и спинного мозга сочетаются с повреждениями органов груди (23%), брюшной полости (4,3%) и забрюшинного пространства (4%).

Для правильного построения полного диагноза огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга используется нозологическая классификация огнестрельных травм позвоночника и спинного мозга

(табл. 12.1)

Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга подразделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются огнестрельные (пулевые, осколочные) и минно-взрывные ранения, отличающиеся объемом и характером повреждения. Минно-взрывные ранения часто бывают множественными, сочетанными, а по механизму - комбинированными поражениями или травмами.

Таблица 12.1

Классификация огнестрельной травмы

Этиология ранения	Характер раневого канала	Характер повреждения стенок позвоночного канала	Локализация повреждения позвоночника
Огнестрельные: пулевые; осколочные Минно-взрывные	Касательные Слепые Сквозные	Паравертебральные Непроникающие Проникающие	Шейный отдел Грудной отдел Поясничный опил Крестцовый отдел

Основным в классификации является разделение травм позвоночника и спинного мозга на паравертебральные, непроникающие и проникающие в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала.

Паравертебральным называется ранение, при котором раневой канал проходит в непосредственной близости от позвоночника. При нем отсутствуют переломы отростков и дужек и в большинстве случаев ранения не сопровождаются неврологическими расстройствами. Однако в отдельных случаях, вследствие высокой кинетической энергии пули, ранящий снаряд может опосредованно воздействовать на спинной мозг, вызывая неврологические нарушения различной выраженности (рис. 12.1; V).

Непроникающим является ранение, при котором ранящим снарядом повреждаются отростки и(или) тело позвонка, но неповрежденным остается спинномозговой канал (рис. 12.1; IV). Проникающим называется такое ранение позвоночника, при котором ранящим снарядом повреждается спинномозговой канал. Такая трактовка проникающего ранения является исключением и применяется только в отношении ранений позвоночника (при других локализациях ранения, как известно, критерием проникающего ранения является повреждение твердой мозговой оболочки головного мозга или серозных оболочек полостей: брюшины или плевры), поскольку твердая мозговая оболочка спинного мозга тесно сращена со стенками спинномозгового канала; поэтому ранение костных стенок канала всегда сопровождается повреждением твердой мозговой оболочки (рис. 12.1; I, II, III).

По характеру и ходу раневого канала проникающие ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на касательные, слепые и сквозные (рис. 12.1).

Касательным является такое ранение позвоночника и спинного мозга, при котором ранящий снаряд проходит по касательной к спинномозговому каналу, повреждая его стенки, а костными осколками - и спинной мозг. Эти ранения встречаются наиболее часто (рис. 12.1; III).

Таблица 12.1 (продолжение)

Позвоночника и спинного мозга

Тяжесть повреждения спинного мозга	Характер повреждения позвоночника	Жизнеугрожающие последствия травмы
Без нарушения проводимости спинного мозга С частичным нарушением проводимости спинного мозга С полным нарушением проводимости спинного мозга	Переломы тел Повреждения дугоотросчатых суставов Переломы дужек Переломы отростков Повреждения связок	Продолжающееся наружное кровотечение Сдавление верхнешейного отдела спинного мозга с восходящим отеком ствола головного мозга

Рис. 12.1. Схематическое изображение типов раневых каналов

при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга

(по Н. С. Косинской):

1 - проникающее сквозное; II - проникающее слепое; III - проникающее касательное; IV - непроникающее; V - паравертебральное.

Ранение позвоночника называется слепым, когда раневой канал имеет только входное отверстие и слепо заканчивается в тканях позвоночника или в спинномозговом канале, а в конце раневого канала залегает пуля или осколок (рис. 12.1; II).

Ранение позвоночника называется сквозным, когда ранящий снаряд проходит через структуры позвоночника, имея в его тканях входное и выходное отверстия, при этом он может проходить через спинномозговой канал (проникающее ранение) или вне его проекции (рис. 12.1; I).

Как следует из рис. 12.1, проникающие ранения позвоночника и спинного мозга бывают касательными (36%), слепыми (15%) и сквозными (11%), составляя основной контингент раненых с огнестрельными травмами позвоночника - 62%. Летальность у них, по данным периода Великой Отечественной войны, была высокой - 52%. У остальных 38% раненых с паравертебральными и непроникающими ранениями летальность составляла 15%.

Важным при построении диагноза является определение локализации повреждения позвоночника - это возможно на основании локализации раны и при определении соответствующих неврологических синдромов. Диагностика характера повреждения позвоночника (переломы, вывихи и т. п.) на передовых этапах медицинской эвакуации возможна только в омедб при рентгенологическом обследовании, но нецелесообразна в условиях поступления больших потоков раненых, так как не влияет на сортировочное заключение.

Главным на этапах медицинской эвакуации является диагностика повреждения спинного мозга и, при возможности - степени его тяжести. С этих позиций выделяются три типа ранения позвоночника: без нарушения проводимости спинного мозга, когда при наличии признаков ранения позвоночника полностью отсутствует неврологическая симптоматика повреждения спинного мозга и его корешков. Ранения позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга сопровождаются неравномерными расстройствами движений и чувствительности. Ранения позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга сопровождаются картиной полного анатомического перерыва спинного мозга.