11.2. Неогнестрельные травмы черепа и головного мозга

11.2.1. Терминология и классификация

По этиологии неогнестрельные травмы черепа и головного мозга делятся на механические (закрытые и открытые) черепно-мозговые травмы и неогнестрельные ранения черепа и головного мозга. В боевых условиях механические черепно-мозговые травмы встречаются довольно часто, составляя 10-15% всей боевой патологии этой локализации.

К закрытым черепно-мозговым травмам относятся такие повреждения черепа и головного мозга, при которых сохранена целостность кожи как естественного биологического барьера. Черепно-мозговые травмы с повреждением кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности твердой мозговой оболочки. Переломы основания черепа с наружной отойди назоликвореей рассматриваются как открытая проникающая черепно-мозговая травма, поскольку на основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костью и при переломах обязательно повреждается вместе с ней.

Неогнестрельные ранения черепа и головного мозга (колото-резаные, колотые, дюбельные ранения из строительного пистолета и др.) в боевых условиях встречаются редко, не составляют большой проблемы и описаны в руководствах по нейротравматологии.

Как и при огнестрельной травме черепа и головного мозга, при неогнестрельных черепно-мозговых травмах (ЧМТ) встречаются сочетания повреждений различных отделов головы и анатомических областей тела. Сочетание повреждения головного мозга с повреждениями глаз, ЛОР-органов, лица и челюстей относится к множественным травмам головы, а сочетание ЧМТ с повреждением других областей тела - к сочетанным ЧМТ.

В 1773 году французский хирург Ж Л. Пти предложил выделять три вида черепно-мозговой травмы: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. В большинстве учебников такое деление ЧМТ с различной степенью детализации каждого из видов сохранилось до наших дней. Непонятным было одно обстоятельство: почему сдавление может развиваться при любом виде и тяжести повреждения головного мозга? Ответ на этот вопрос был найден военно-полевыми хирургами, когда в 1990-е годы формировались новые принципы классификации боевых повреждений, внедрялась объективная оценка тяжести травм и новая методика формулирования диагноза в системе этапного лечения раненых.

С этих позиций, сдавление головного мозга характеризует не вид и не тяжесть черепно-мозговой травмы (ранения), а является ее жизнеугрожающим последствием. Сдавление мозга развивается тогда, когда в морфологический субстрат повреждения попадают крупные сосуды, ликворные пути, крупные костные фрагменты черепа.

Таким образом, основу классификации неогнестрельных ЧМТ составляет их деление на следующие виды: 1) сотрясение головного мозга, 2) ушиб головного мозга легкой степени, 3) ушиб головного мозга средней степени тяжести, 4) ушиб головного мозга тяжелой степени. Эта классификация отражает не только вид, но и тяжесть ЧМТ как по клиническим, так и по морфологическим проявлениям. При этом углубление тяжести ЧМТ происходит от поверхности мозга в глубину: от сотрясения (функциональные нарушения на корковом уровне, ясное сознание) до тяжелого ушиба (повреждение ствола головного мозга, глубокая кома).

Для правильного формулирования диагноза неогнестрельной травмы черепа и головного мозга применяется нозологическая классификация (табл. 11.2).

Таблица 11.2

Классификация неогнестрельной травмы черепа и головного мозга

Этиология	Характер ЧМТ	Тяжесть ЧМТ	Состояние подоболочечных и ликворных пространств	Характер переломов костей черепа	Жизнеугрожающие последствия травмы
Неогнестрельная механическая травма	Закрытая Открытая: — непро- никающая — прони- кающая	Сотрясение головного мозга	Эпидуральное кровоизлияние	Переломы свода черепа	Продолжающееся наружное кровотечение
				Переломы основания черепа
		Ушиб легкой степени	Субдуральное Кровоизлияние		Асфиксия
Неогнестрельные ранения: — колотые; — колото- резаные; —рубленные
				Переломы свода и основания черепа
		Ушиб средней степени	Субарахноидальное кровоизлияние
					Сдавление головного мозга
		Ушиб тяжелой степени	Внутрижелудочковое кровоизлияние

Как видно из классификации, одним из разделов в формулировании диагноза является состояние подоболочечных пространств. Следует иметь в виду, что значимость его возрастает в поздние периоды травматической болезни в процессе специализированного лечения. На передовых этапах медицинской эвакуации они не выявляются. Важно знать, что эпидуральные и субдуральные кровоизлияния диагностируются только в мирное время при компьютерной или магнитно-резонансной томографии либо при судебно-медицинском вскрытии. Они принципиально отличаются от эпидуральных и субдуральных гематом малым объемом, плащевидным плоским характером и, самое главное, тем, что не вызывают сдавления головного мозга.

Переломы костей свода черепа также могут не выявляться на передовых этапах медицинской эвакуации - и в этом нет строгой необходимости. Переломы костей основания черепа выявляются по косвенным признакам. «Симптом очков» (окологлазничные гематомы) либо назальная ликворея (истечение ликвора из носа) свидетельствуют о переломах костей основания черепа в передней черепной ямке. Симптомы повреждения лицевого нерва (перекошенность рта, щека «парусит», веко не смыкается либо наблюдается птоз) либо слухового нерва (неприятный шум в ушах) являются признаками перелома пирамидки височной кости.

Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм черепа и головного мозга проявляются теми же симптомами, что и при огнестрельной травме.

Примеры диагноза неогнестрельной черепно-мозговой травмы.

1. Открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ). Сотрясение головного мозга. Рвано-ушибленная рана правой теменно-височной области.

2. Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ). Ушиб головного мозга легкой степени. Субарахноидальное кровоизлияние.

3. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом левой височной кости с переходом на основание черепа. Рвано-ушибленная рана левой височной области. Наружная отогематоликворея.

4. Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом лобной кости справа. Рвано-ушибленная рана лобной области справа. Травматическая кома.

5. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом костей свода и основания черепа. Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой в левой лобно-теменно-височной области. Травматическая кома.

6. Тяжелая сочетанная травма головы, живота, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Тяжелый ушиб головного мозга.

Внутрижелудочковое кровоизлияние. Переломы костей свода и основания черепа.

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение.

Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Закрытый перелом обеих костей левой голени в нижней трети.

Острая массивная кровопотеря. Травматическая кома.