11.1.3. Определение тяжести повреждения головного мозга, диагностика жизнеугрожающих последствий огнестрельных травм черепа и головного мозга

На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи диагностика тяжести повреждения головного мозга проводится войсковыми врачами и общими хирургами, поэтому она должна строиться только на простых и доступных симптомах.

С этих позиций выделяются три степени тяжести повреждения головного мозга: нетяжелые, тяжелые и крайне тяжелые. Следует отчетливо представлять, что такое деление огнестрельных травм черепа и головного мозга применяется только на передовых этапах медицинской эвакуации (МПп, омедб), где сортировка раненых проводится без снятия повязок, без раздевания и, естественно, без неврологического молотка. Основной задачей сортировки раненых на этих этапах является не постановка точного диагноза, а выделение четырех сортировочных групп:

1) нуждающиеся в устранении жизнеугрожающих последствий ранения, то есть в мероприятиях неотложной помощи, 2) подлежащие эвакуации в 1-ю очередь, 3) подлежащие эвакуации во 2-ю очередь и 4) агонирующие. Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести черепно-мозгового ранения проводится только в специализированном нейрохирургическом госпитале. Поэтому критериями оценки тяжести повреждения головного мозга на передовых этапах медицинской эвакуации являются стабильность состояния раненого и отсутствие нарушений жизненно важных функций на период сортировки, а не тот неврологический дефицит, который останется у раненого после окончательного излечения.

Нетяжелые повреждения головного мозга. В патогенетическом и морфологическом отношении нетяжелые повреждения характеризуются повреждением только поверхностных корковых структур на конвекситальной (выпуклой) поверхности головного мозга. Подкорковые образования и ствол - интактны. Нетяжелые повреждения головного мозга часто бывают при ранении мягких тканей черепа и при непроникающих ранениях черепа, редко - при проникающих слепых (поверхностных) и касательных ранениях. Основным клиническим критерием нетяжелого повреждения головного мозга является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное и оглушение выраженное. Очаговые симптомы при нетяжелых повреждениях головного мозга могут отсутствовать, а могут быть представлены весьма ярко, например, при проникающем слепом ранении левой височной доли (нарушения речи и др.), передней центральной извилины (двигательные нарушения). Нарушений функций жизненно важных органов не бывает. В прогностическом отношении - это наиболее благоприятная группа раненых, поэтому при непроникающих и особенно проникающих ранениях черепа они должны быть быстро доставлены в специализированный госпиталь, до развития жизнеугрожающих осложнений. Сортировочное заключение на передовых этапах медицинской эвакуации - эвакуация во 2-ю очередь в ВПНхГ.

Тяжелые повреждения головного мозга. В патогенетическом и морфологическом отношении тяжелые повреждения характеризуются повреждением корковых структур головного мозга на базальной его поверхности и подкорковых образований. Ствол головного мозга может вовлекаться в патологический процесс при отеке и дислокации, то есть ущемляться в отверстиях черепа. Тяжелые повреждения головного мозга чаще встречаются при проникающих слепых (глубоких) и сквозных сегментарных ранениях. Основным критерием тяжелого повреждения головного мозга является отсутствие сознания - его нарушения в виде сопора и поверхностной комы. Очаговая симптоматика при тяжелых повреждениях мозга выражена слабо, поскольку маскируется отсутствием рефлекторной деятельности и яркой общемозговой симптоматикой (экстрапирамидный синдром, диэнцефально-катаболический синдром). Обычно она проявляется только зрачковыми и глазодвигательными нарушениями. Нарушения жизненно важных функций проявляются только в системе кровообращения: стойкая артериальная гипертензия более 150 мм рт. ст., тахикардия более 120 уд/мин. В прогностическом отношении эта группа отличается высокой (более 50%) летальностью, высокой частотой развития осложнений и отдаленных последствий. Большинство выживших раненых с тяжелым повреждением головного мозга при проникающих ранениях черепа в строй не возвращаются. Сортировочное заключение на передовых этапах медицинской эвакуации - эвакуация в 1-ю очередь в ВПНхГ.

Крайне тяжелые повреждения головного мозга. В патогенетическом и морфологическом отношении крайне тяжелые повреждения характеризуются первичным повреждением ствола головного мозга. Как правило, они встречаются при проникающих диаметральных и диагональных ранениях. Основными критериями крайне тяжелого повреждения головного мозга являются: выраженное нарушение сознания в виде глубокой или запредельной комы и нарушение жизненно важных функций.

Очаговые симптомы отсутствуют вследствие глубокой комы, то есть полного отсутствия рефлекторной деятельности. Нарушения жизненно важных функций проявляются стойкой гипотонией - сАД менее 90 мм рт. ст., тахикардией более 140 уд/мин и нарушением ритма дыхания, требующим проведения ИВЛ. В прогностическом отношении раненые с крайне тяжелыми повреждениями головного мозга бесперспективны для выживания, летальность приближается к 100%. Поэтому, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, они относятся к сортировочной категории «агонирующих».

Жизнеурожающие последствия огнестрельной травмы черепа и головного мозга - патологические процессы, которые развиваются сразу же после ранения вследствие повреждения жизненно важных органов и тканей. Отличительной особенностью жизнеугрожающих последствий является несостоятельность защитных механизмов организма для их самостоятельного устранения. Следовательно, при отсутствии неотложной медицинской помощи жизнеугрожающие последствия ранений приводят к смерти. Поэтому на всех передовых этапах медицинской эвакуации неотложные мероприятия медицинской помощи выполняются не по поводу ранений или травм, а по поводу их жизнеугрожающих последствий. При огнестрельных травмах черепа и головного мозга могут возникнуть три вида жизнеугрожающих последствий: наружное кровотечение, сдавление головного мозга и асфиксия.

Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельной травмы черепа и головного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Частота его возникновения, по данным последних вооруженных конфликтов, невысока и составляет 4%. Источниками сильного наружного кровотечения являются: 1) артериальные сосуды покровных тканей черепа и основной из них - a. temporalis supeificialis с ее ветвями, 2) артерии твердой мозговой оболочки, прежде всего, ветви a. meningea media, 3) синусы твердой мозговой оболочки, 4) сосуды головного мозга, расположенные в мозговой ране.

Сдавление головного мозга - патологический процесс, растянутый в динамике от нескольких часов до нескольких суток и часто приводящий к летальному исходу в случае его неустранения. Наиболее часто сдавление головного мозга при огнестрельных ранениях обусловлено внутричерепными гематомами, реже - локальным отеком мозга в области раны или вдавленным переломом костей черепа. При огнестрельных черепно-мозговых ранениях сдавление головного мозга встречается относительно редко - в 3% случаев.

Длительное время существовали неправильные суждения о механизме развития внутричерепных гематом, что отражалось на лечебной тактике. Считалось, что внутричерепная гематома формируется по насосному механизму, увеличиваясь с каждой порцией крови и сдавливая головной мозг после превышения объема гематомы размеров резервных подоболочечных пространств: 80 мл для эпидурального и 180 мл - для субдурального пространства. В соответствии с этим практиковались необоснованные призывы к немедленной трепанации на любом этапе лечения и упрощенные представления о технике устранения сдавления: трепанация черепа - удаление сгустков гематомы -перевязка кровоточащего сосуда - выздоровление. На практике такие ситуации оказывались редкими при неогнестрельной черепно-мозговой травме, при огнестрельных ранениях они не встречаются никогда.

Специальные исследования сотрудников Ленинградского НИИ нейрохирургии им. А. Л. Поленова под руководством Ю. В. Зотова показали, что основной объем внутричерепной гематомы формируется в течение первых 3-6 часов, в это же время формируется кровяной сгусток, который в последующем взаимодействует с поврежденным участком мозга, вызывая его локальный отек," уменьшение резервного подоболочечного пространства и - синдром сдавления головного мозга. Чем меньше объем повреждения мозга и чем больше резервный объем подоболочечного пространства (например, при гематомах, образующихся в результате повреждения оболочечных сосудов осколками костей черепа), тем медленнее формируется сдавление мозга: от одних суток до двух и более недель. При огнестрельных ранениях, когда повреждения мозга обширны, основное значение в формировании сдавления мозга принадлежит не столько гематоме, сколько реакциям поврежденного мозга.

Классическая неврологическая картина сдавления головного мозга в виде расширения зрачка на стороне сдавления и центральной гемиплегии на противоположной стороне описана во многих учебниках - и о ней всегда следует помнить, осматривая раненого с черепно-мозговым ранением (рис. 11.6). В условиях этапного лечения при сортировке раненных в голову необходимо активно выявлять все наиболее информативные симптомы сдавления головного мозга.

«Светлый промежуток» - отрезок времени между утратой сознания в момент черепно-мозговой травмы (ранения) и повторной утратой сознания к моменту осмотра; на протяжении этого отрезка времени раненый находится в сознании (обычно это уточняется у сопровождающих). Этот симптом характерен для нетяжелого повреждения головного мозга, на фоне которого развивается сдавление. При тяжелых повреждениях головного мозга расстройства сознания прогрессируют, чаще от сопора до комы. Диагностическая достоверность этого симптома очень велика.

Ф иксация головы и взора в сторону сдавления мозга. Очень достоверный, но не часто встречающийся симптом сдавления головного мозга. Определяется он при осмотре раненого на сортировочной площадке, когда врач устанавливает голову раненого в среднее положение, а раненый рефлекторно с усилием поворачивает ее в прежнее положение. Аналогично положению головы фиксированы и глазные яблоки.

Рис. 11.6. Типичный

гемилатеральный

синдром при сдавлении

головного мозга

Локальные судороги конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга, также легко определяются на сортировочной площадке. Не заметить их невозможно, поскольку они неудержимы - приходится вводить противосудорожные препараты (что, кстати, малоэффективно). Диагностическая ценность симптома значительно возрастает, если судорогам подвержены одноименные рука или нога (гемилатеральный судорожный синдром).

Анизокория - симптом, который легко определяется при внимательном осмотре раненого, но диагностическая ценность его в отношении сдавления головного мозга и, тем более, стороны патологического процесса невелика и составляет 60%.

Брадикардия - частота пульса ниже 70 уд/мин. Важный симптом, указывающий на вероятность сдавления головного мозга, но специфичность его низка - он также является проявлением повреждения ствола головного мозга. Диагностическая ценность его значительно возрастает, когда он сочетается с одним из других вышеуказанных симптомов. Важно помнить, что при сочетанных черепно-мозговых ранениях (травмах), сопровождающихся острой кровопотерей, например, при одновременных ранениях живота или таза, частота пульса ниже 100 уд/мин должна расцениваться как относительная брадикардия.

Гемиплегия, моноплегия, реже - парезы конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга. Это - важные, но неспецифические симптомы сдавления головного мозга, поскольку они часто являются неврологическим проявлением огнестрельного ранения мозга. На сортировочной площадке, где не применяются специальные неврологические приемы в виде одновременного пожатия рук и др., выявляются только грубые двигательные нарушения в виде отсутствия движений конечностью вообще. Это повышает их диагностическую ценность, особенно, в сочетании с другими симптомами.

Диагностическая значимость перечисленных симптомов для выявления сдавления головного мозга существенно возрастает при их сочетании: чем больше имеется симптомов, тем больше вероятность сдавления головного мозга.

Асфиксия - остро развивающееся расстройство дыхания (удушье) в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей -при огнестрельных травмах черепа и головного мозга встречается редко - до 1% случаев. Чаще асфиксия возникает при множественных травмах головы, когда ранения черепа сочетаются с ранениями лица и челюстей. В этих случаях причиной асфиксии является поступление крови из ран челюстно-лицевой области в ротоглотку и гортань на фоне нарушения иннервации надгортанника либо снижения кашлевого рефлекса. При тяжелых изолированных черепно-мозговых ранениях аспирационныи механизм асфиксии реализуется за счет попадания в дыхательные пути рвотных масс. При крайне тяжелых ранениях черепа и головного мозга дислокационная асфиксия развивается вследствие западения языка: в результате повреждения ствола нарушается деятельность языкоглоточных и подъязычных нервов, язык теряет мышечный тонус и западает в ротоглотку, перекрывая дыхательные пути.

Все жизнеугрожающие последствия ранений должны активно выявляться. Раненым с наружным кровотечением и асфиксией оказывается неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации, а раненые

Рис. 11.7. Осколочное слепое проникающее ранение черепа

в правой теменной области с тяжелым повреждением головного мозга,

с дырчатым переломом теменной кости

со сдавлением головного мозга должны срочно (вертолетом) эвакуироваться в специализированный нейрохирургический госпиталь - только в нем им может быть оказана полноценная неотложная помощь.

Примеры диагноза огнестрельных ранений черепа.

1. Множественное осколочное слепое ранение мягких тканей правой половины головы.

2. Пулевое касательное непроникающее ранение черепа в левой теменно-височной области с нетяжелым повреждением головного мозга, с неполным переломом правой теменной кости.

3. Осколочное слепое проникающее ранение черепа в правой теменной области с тяжелым повреждением головного мозга, с дырчатым переломом височной кости. Травматическая кома (рис. 11.7.)

4. Пулевое сквозное сегментарное проникающее ранение черепа в левой лобно-височной области с тяжелым повреждением головного мозга, с многооскольчатыми переломами лобной и височной костей. Сдавление головного мозга. Травматическая кома.

5. Пулевое сквозное диаметральное двуполушарное проникающее ранение черепа в височных областях с крайне тяжелым повреждением головного мозга, с оскольчатыми переломами правой и левой височных костей. Продолжающееся наружное кровотечение. Терминальное состояние.

6. Тяжелое минно-взрывное ранение. Комбинированная механо-термическая сочетанная травма головы, груди и конечностей.

Множественная огнестрельная травма головы. Осколочное слепое проникающее левостороннее лобно-орбитальное ранение черепа с тяжелым повреждением головного мозга, множественными переломами стенок орбиты и разрушением левого глазного яблока.

Закрытая травма груди с множественными переломами ребер справа и повреждением правого легкого. Правосторонний напряженный пневмоторакс.

Отрыв левой голени на уровне средней трети с обширным разрушением мягких тканей и отслойкой кожи до нижней трети бедра. Продолжающееся наружное кровотечение.

Ожог пламенем нижних конечностей II—III степени, 12%.

Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.