9.2. Комбинированные химические поражения

Комбинированные химические поражения (КХП) являются результатом одновременного или последовательного воздействия отравляющих веществ (ОВ) и механической либо термической травмы.

Исторически первыми были разработаны ОВ удушающего (хлорпикрин, фосген и др.) и кожно-нарывного действия (иприт, люизит и др.). В годы первой мировой войны от химического оружия погибло около 1 млн человек. Учитывая необходимость работы медицинского персонала в противогазах, В. А. Оппель предложил специальные условные знаки («азбуку») для общения хирурга с операционной сестрой. Он же предлагал разработать герметичные контейнеры для развертывания лечебных учреждений в условиях вероятности применения химического оружия.

Женевским протоколом 1925 г. применение ОВ в военных целях было запрещено. Тем не менее разработка химического оружия продолжается, имеются сообщения о фактах применения ОВ в ходе локальных войн на Ближнем Востоке.

Наиболее эффективными современными боевыми ОВ являются нервно-паралитические газы, которые представляют собой эфиры фосфорной кислоты, в связи с чем их называют фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ) - зарин, зоман, VX-газы и др. На вооружении ряда стран состоят также ОВ общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан), психогенного действия (Би-Зет), раздражающего действия (Си-Эс, Си-Эр, хлорацетофенон). Различные сильнодействующие и ядовитые вещества являются побочными продуктами многих химических производств, что делает вероятным их воздействие в случайных обстоятельствах или при террористических актах.

При КХП, компонентом которого является огнестрельное ранение или ожог, возможны следующие сочетания воздействия ОВ и ранения (ожога):

• ранение или ожог, при которых ОВ заражена лишь рана;

• ранение или ожог, при котором, помимо зараженной раны, имеется и воздействие ОВ вследствие его попадания на неповрежденный кожный покров, в органы дыхания и т. д. ;

• ранение или ожог, при котором ОВ не проникло в рану, но поражение ОВ произошло другими путями.

Симптомы поражения ОВ связаны как с общим (резорбтивным), так и с местным действием, зависящим от поражающих свойств ОВ, его дозы, площади поражения, скорости проникновения в организм. Как и для КРП, для КХП в случае отравления средней и тяжелой степени характерно развитие феномена взаимного отягощения, поражение ОВ ухудшает течение и прогноз травмы, ранения или ожога, а последние отягощают проявления и исход химического поражения. При этом наблюдается более тяжелое клиническое течение, в несколько раз увеличивается риск развития осложнений, летального исхода.

9.2.1. Диагностика, особенности клиники

и принципы хирургического лечения комбинированных

химических поражений

Установить факт заражения раны ОВ не всегда легко, поскольку для проявления действия одних ОВ характерен инкубационный период, другие, напротив, очень быстро всасываются и уже через несколько минут не определяются в ране, оказывая выраженное обшерезорбтивное действие. Поэтому при диагностике важно обращать внимание на признаки отравления, однотипные у всех пораженных, доставленных из одного участка боя. При осмотре области ранения у них могут быть выявлены схожие изменения в тканях. Также следует обращать внимание на присутствие в ране, на коже, на обмундировании следов ОВ. Может привлечь внимание несоответствие выраженных болевых ощущений и небольшой раны; кроме того, подозрение вызывает необычный запах, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. Иногда наблюдается своеобразный отек и некроз тканей.

Для правильного оказания медицинской помощи пораженным, имеет большое значение идентификация попавших в рану ОВ. Химическая индикация позволяет выявить ОВ кожно-нарывного действия. Материал из раны следует брать до применения дегазирующих средств. Небольшими марлевыми салфетками или шариками, зажатыми в пинцете, обтирают поверхность, подозрительную на заражение ОВ; из раны забирают инородные тела, кусочки тканей, подвергшихся воздействию ОВ. Собранный материал помещают в колбу или пробирку, добавляют чистый спирт, слегка взбалтывают 2-3 минуты и передают специалистам химической службы. Результат химической индикации является положительным в течение 2 суток после попадания в рану иприта или люизита.

Напротив, этот метод практически неприменим для обнаружения в ране ОВ нервно-паралитического действия, поскольку они в течение нескольких минут полностью резорбируются из раны. В этих случаях главную роль играет клиническая диагностика, основанная на характерных признаках возбуждения парасимпатической нервной системы.

О характере попавшего в рану ОВ можно сделать вывод при микроскопическом исследовании иссеченных в ходе хирургической обработки раны тканей. Для раннего обнаружения поражений ипритом пригоден способ окрашивания зараженных тканей на замороженных срезах. Обработка микропрепарата сернистой медью позволяет выявить присутствие фосфора в мышечной ткани.

Практическое значение имеет рентгенография областей тела, где располагаются раны, подозрительные на заражение кожно-нарывными ОВ. Наиболее рентгенконтрастным является люизит, место скопления которого в тканях может быть принято за металлическое инородное тело. Иприт обладает меньшими рентгенконтрастными свойствами. Способ рентгенологического исследования зараженных ран пригоден не только для диагностики наличия ОВ в ране, но и для контроля полноценности хирургической обработки раны.

Особенности клинического течения КХП при поражении различными боевыми ОВ. Механизм токсического действия фосфорорганических отравляющих веществ (ОВ нервно-паралитического действия) основан на инактивации холинэстеразы. В результате отравления ФОВ происходит избыточное накопление ацетилхолина в местах его образования и перевозбуждение холинергических систем. Этим обусловлены общие симптомы отравления ФОВ:

• миоз, боль в глазах, ослабление зрения;

• ринорея, гиперемия слизистой оболочки носовых ходов;

• чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, цианоз;

• брадикардия, гипотония;

• тошнота, рвота, изжога, отрыжка, тенезмы, диарея, частая, а нередко и непроизвольная дефекация и мочеиспускание;

• повышенная потливость, саливация, слезотечение;

- миофибрилляции, мышечная слабость, судороги, кома. Заражение ран ФОВ не вызывает изменений тканей, но сопровождается быстрым развитием проявлений общерезорбтивного действия яда, как правило, приводящего к гибели раненого в ближайшие минуты. В связи с этим описываемые в литературе признаки заражения ран ФОВ, полученные в ходе экспериментальных исследований (фибриллярные сокращения мышц в ране, обильное потоотделение на зараженном участке кожи), не имеют практического значения.

В отличие от ФОВ и других ядов общего действия (удушающих, общеядовитых и др.), кожно-нарывные ОВ оказывают большое влияние на течение раневого процесса.

Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, характеризуются следующими особенностями:

• глубокие дегенеративно-некротические изменения в стенках раны и окружающих тканях;

• высокая частота развития раневой инфекции, в т. ч. анаэробной;

• вялость регенерации и длительность процессов заживления ран.

При попадании в рану иприта («горчичного газа») от нее исходит характерный запах (чеснока или горчицы), усиливается кровоточивость тканей. Сам иприт может проявляться в ране в виде маслянистых капель черного либо буро-коричневого цвета. Через 3—4 часа после воздействия иприта нарастает отечность краев раны, гиперемия. Вокруг раны появляются небольшие пузыри, сливающиеся друг с другом (буллезный дерматит) (рис. 9.1, см. вклейку). Со 2-3-х суток в ране появляются очаги некроза. Резорбтивное действие иприта характеризуется воздействием на ЦНС - первоначальное возбуждение быстро сменяется угнетением, снижается артериальное давление, появляется головокружение, головная боль, повышение температуры тела до 38-39° С, геморрагический энтероколит. В тяжелых случаях развиваются судороги, коматозное состояние.

Попадание в рану люизита сопровождается возникновением недолговременной жгучей боли. От раны ощущается запах герани, отмечается ее повышенная кровоточивость. Кровотечение может принять угрожающий характер из-за пониженной свертываемости крови и пареза капилляров. Вокруг раны быстро развивается гиперемия и отек тканей. Возникают пузыри, заполненные кровянистой жидкостью, которые образуют пузырный валик. Через 4—6 часов после проникновения в рану люизита на некотором расстоянии от краев раны появляются точечные кровоизлияния. Некроз характеризуется также быстрым развитием и большой глубиной. Поверхность раны с первых минут приобретает пепельно-серый цвет, который в дальнейшем меняется на желтовато-бурый (рис. 9.2, см. вклейку). Клинические признаки общерезорбтивного действия люизита - быстрое появление и прогрессирование тошноты , слюнотечения, беспокойства; одышка, уменьшение артериального давления, снижение температуры тела; в тяжелых случаях развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность и отек легких.

Заживление ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, протекает очень медленно (в течение нескольких месяцев), на их месте остаются грубые обширные рубцы, склонные к повторному изъязвлению.

Лечение ран, зараженных ОВ, имеет ряд особенностей. В отличие от хирургической обработки обычной огнестрельной раны, направленной на предупреждение осложнений и обеспечение благоприятных условий для заживления раны, обработка раны, зараженной ОВ, преследует цель удаления из нее яда и предупреждения его проникновения в кровеносное русло. В связи с этим происходит расширение показаний к выполнению хирургической обработки за счет ран, которые в обычных условиях подлежат только туалету. Можно считать незараженными и не проводить хирургическую обработку только точечных пулевых ранений мягких тканей. Все осколочные ранения при заражении ОВ кожно-нарывного действия должны быть подвергнуты хирургической обработке; по возможности - с удалением осколков (на которых могут быть следы ОВ).

Перед операцией хирург одевает шапочку, специальные очки, восьмислойную маску, клеенчатый фартук, резиновые сапоги, 2 стерильных халата, 2 пары хирургических перчаток.

Хирургической обработке ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, предшествует тщательная очистка и дегазация кожной поверхности вокруг раны (при поражении ипритом - 5-10% спиртовым раствором хлорамина, при поражении люизитом - 5% раствором йода; допускается использование дегазирующей жидкости из индивидуальных противохимических пакетов). Для промывания раны используется 5% раствор перекиси водорода или 2% раствор хлорамина. Инструментов, перевязочного материала и белья для выполнения операции требуется намного больше обычного, с учетом необходимости их частой смены. В ходе операции перчатки через каждые 15-20 мин должны обмываться дегазирующей жидкостью, затем изотоническим раствором. Для обезвреживания инструментов их протирают салфеткой, смоченной бензином, затем кипятят в течение 20-30 мин в 2% растворе бикарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки и перевязочный материал в ходе операции сбрасываются в бак с дегазирующим раствором, а затем уничтожаются.

При выполнении первичной хирургической обработки ран у пораженных с КХП большое значение имеет строгая последовательность и радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию ОВ тканей. Кожные края должны иссекаться только в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы. Очень тщательно иссекается подкожная жировая клетчатка, которая долго удерживает ОВ. Мышцы иссекаются в пределах здоровых тканей. Следует помнить, что сократившиеся участки мышц могут втянуть ОВ в глубину раны. Костная рана требует очень тщательной обработки, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо удалять не только свободно лежащие костные отломки, но и отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в зараженную ОВ рану, опиливаются в пределах здоровых тканей. Кровеносные сосуды перевязываются вне пределов возможного воздействия ОВ из-за риска некроза стенки сосуда и возникновения вторичного кровотечения. Относительно устойчивы к воздействию ОВ нервные стволы. В случае, если нерв загрязнен ОВ или к нему прилежит инородное тело, следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва 5% водным раствором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В зараженной ране не следует применять первичный шов кровеносных сосудов и нервов. Осуществляется перевязка сосудов на протяжении - вне зараженной раны.

Хирургическая обработка завершается тщательным гемостазом, удалением свертков крови и гематом. Рана дренируется трубчатыми дренажами, паравульнарно вводятся антибиотики. Первичный шов любых ран, зараженных ОВ, запрещен, используется отсроченный первичный или вторичный шов.

Поскольку заражение ран нервно-паралитическими газами (ФОБ) и другими ОВ (преимущественно общего действия) практически не оказывает влияния на их репарацию, хирургическое лечение должно проводиться в соответствии с общими принципами лечения огнестрельных ран. В случаях поступления таких раненых с КХП на этапы медицинской эвакуации, их судьба будет в первую очередь зависеть от эффективности антидотной и детоксикационной терапии. При наличии неотложных показаний (асфиксия, продолжающееся кровотечение) хирургические вмешательства проводятся параллельно с восстановлением жизненно важных функций организма.