Глава 9 комбинированные поражения

Комбинированным поражением называется вид боевой патологии, возникающий при одномоментном или последовательном воздействии на человека огнестрельной или неогнестрельнои травмы и других поражающих факторов (лучевых, термических, химических, биологических). Терминологически комбинированное поражение обозначается по одному или нескольким поражающим факторам - комбинированное радиационное (КРП), химическое (КХП) или механо-термическое (КМТП) поражение и т. п.

История научного изучения комбинированных поражений в нашей стране началась в 50-х годах XX столетия работами сотрудников Военно-медицинской академии - А. Н. Беркутова, Г. Н. Цыбуляка, М. Н. Фаршатова, Л. С. Корчанова, Б. В. Серикова.

9.1. Комбинированные радиационные поражения

9.1.1. Патогенез, классификация, периодизация, особенности клинического течения комбинированных радиационных поражений

Комбинированные радиационные поражения (КРП) являются результатом одновременного либо последовательного воздействия на организм поражающих факторов ядерного взрыва - комбинации острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами. Известно, что при ядерных бомбардировках японских городов Хиросимы и Нагасаки в 1945 году число жертв, получивших КРП, составляло 60% в общей структуре пораженных. Комбинированные поражения, кроме того, могут быть следствием техногенных катастроф и террористических актов на объектах ядерной энергетики и химической промышленности.

К поражающим факторам ядерного взрыва относятся ударная волна (50% энергии взрыва), световое излучение и термический эффект (35%), ионизирующая радиация (15%). Соответственно, возникают три основных типа поражений, чаще в комбинации друг с другом: механические повреждения; термические поражения; специфическое воздействие ионизирующего излучения. В значительной степени характер поражения и его тяжесть зависят от мощности и способа применения ядерного боеприпаса. Так, например, при воздушном взрыве ядерной бомбы большой мощности преобладают механические и ожоговые травмы с одновременным поражением ионизирующей радиацией. По мере уменьшения взрывной мощи боеприпаса возрастает чисто лучевой компонент поражения.

Сила травмирующего воздействия ударной волны ядерного взрыва в несколько раз превосходит параметры самых мощных современных боеприпасов. Различают ее прямое поражающее воздействие на живые объекты, максимальное на открытой местности и в зоне, близкой к эпицентру взрыва, и вторичное действие, как следствие опрокидывания автомобилей и боевой техники с людьми, разрушения зданий, сооружений и военных объектов.

Световое излучение при взрыве ядерного боеприпаса становится поражающим фактором, благодаря интенсивности световой энергии (ядерный взрыв длится 3 секунды, температура в эпицентре достигает 1 млн °С). Интенсивное электромагнитное излучение света трансформируется в тепловую энергию в самой коже. Ожоговым поражениям особо подвержена незащищенная кожа, обращенная к эпицентру взрыва, поэтому такие ожоги называют профильными. На участках, где одежда плотно прилегает к телу, возникают контактные ожоги - результат усиленного поглощения светового потока темным рисунком ткани или ее возгорания. Профильные и контактные ожоги принято относить к группе первичных термических поражений при ядерном взрыве. Кроме них немало ожогов будут носить вторичный характер - это ожоги, возникающие вследствие возгорания предметов окружающей среды.

Ионизирующая радиация — наиболее специфический компонент комбинированных поражений. Основная патологическая роль принадлежит гамма-лучам и нейтронам с их высокой проникающей способностью. Альфа- и бета-частицы представляют опасность при непосредственном попадании в рану, внутрь дыхательных путей или пищеварительного тракта. Особой чувствительностью к воздействию ионизирующего излучения обладают клетки с высокой митотической активностью. В связи с этим наступает катастрофическая аплазия костного мозга, а функция кроветворения нарушается вплоть до панцитопении. Клинически это проявляется развитием тромбоцитопенического и геморрагического синдрома и, впоследствии - тяжелых инфекционных осложнений. Они характеризуются возникновением многочисленных кровоизлияний на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах. Одновременно глубоко нарушаются процессы метаболизма и регенерации. В облученном организме накапливаются недоокисленные продукты обмена и свободные радикалы; выраженные изменения претерпевают все звенья гомеостаза. Вследствие описанных нарушений наступает угнетение иммунитета и неэффективность специфических и неспецифических механизмов защиты организма.

Степень тяжести радиационного поражения определяется дозой полученного облучения. Первая (легкая) степень острой лучевой болезни развивается при дозе радиации —2 Гр; вторая (средняя) - при 3-4 Гр; третья (тяжелая) - при 4-5 Гр; четвертая (крайне тяжелая) - свыше 5 Гр.

Характер первых клинических проявлений радиационного поражения во многом определяется дозой облучения. При очень высоких дозах (порядка 30 Гр) на первый план быстро выступает поражение ЦНС -тремор, судороги, дискоординация движений, угнетение сознания. Эти пораженные погибают в течение 1-2 сут.

При дозах 5-10 Гр в ближайшем периоде после облучения доминируют признаки расстройства функции желудочно-кишечного тракта: в ранние сроки возникают тошнота, рвота, понос. Такие пораженные погибают в течение 3-4 недель.

При меньших дозах радиации (2-5 Гр) первые признаки поражения связаны с нарушениями кроветворения. В течение ближайших 2—4 недель клинические симптомы облучения у этих пораженных могут отсутствовать, однако (в зависимости от дозы) угнетение кроветворения -лейкопения, ретикулоцитопения, тромбоцитопения - наступает в течение нескольких суток после облучения.

В клиническом течении острой лучевой болезни (ОЛБ) прослеживается четыре периода. В начальном периоде выраженность симптомов первичной реакции позволяет судить о тяжести радиационного поражения и прогнозе. Следующий латентный (скрытый) период характеризуется ремиссией клинических симптомов. В периоде разгара острой лучевой болезни все клинические проявления радиационной патологии выражены в максимальной степени. Если пораженный переживает все три названных ранее периода, наступает период выздоровления.

Характерными особенностями КРП являются следующие:

1. Наличие у пораженного признаков двух или более патологий. Поскольку ранние и поздние клинические проявления радиационной патологии (симптомы первичной реакции на облучение, признаки разгара ОЛБ) сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общими симптомами травмы (ожога, раны, перелома), формируется своеобразная пестрая клиника радиационных и травматических симптомов (синдромов).

2. Преобладание одного, более тяжелого и выраженного в конкретный момент патологического процесса, так называемого «ведущего компонента». В динамике течения КРП вид и значение ведущего компонента могут меняться.

3. Взаимовлияние (взаимное отягощение) нелучевых и лучевых компонентов КРП, проявляющееся в виде более тяжелого течения патологического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдельности. В результате летальность при КРП оказывается выше, чем при каждой из составляющих его травм, и превосходит их суммарный эффект.

Следует отметить, что даже изолированное воздействие одного из факторов ядерного взрыва, вызвавшее ОЛБ, обширные или глубокие ожоги, тяжелую механическую травму, нередко приводит к летальному исходу. Это связано с отсутствием эволюционно выработанных механизмов, способных привести к выздоровлению при облучении, обширном глубоком ожоге или тяжелом механическом повреждении, в результате чего развивающиеся компенсаторно-приспособительные процессы отличаются неустойчивостью и заведомой неэффективностью.

Сочетание нескольких поражающих факторов приводит к возникновению качественно нового состояния, характеризующегося не просто суммированием повреждений, а развитием феномена взаимного отягощения (ФВО). Причина его развития состоит в том, что адаптационные процессы при ожоговой и травматической болезни требуют высокой функциональной активности органов и систем, в значительной мере страдающих от воздействия радиации. Основной патогенетический механизм ФВО - ограничение или утрата способности организма противостоять инфекции, а также различным токсическим субстратам гистиогенного и бактериального происхождения. Важную роль в патогенезе ФВО играют также генерализованные нарушения метаболизма, приводящие к нарушению энергообеспечения клеток и полиорганной недостаточности. Следует отметить, что ФВО развивается лишь тогда, когда сочетаются компоненты КРП не ниже средней степени тяжести.

К основным клиническим проявлениям ФВО относятся:

• более частое возникновение и более тяжелое течение травматического и ожогового шока, осложнений постшокового периода;

• более раннее развитие и более тяжелое течение основных синдромов периода разгара ОЛБ - панцитопенического, геморрагического, инфекционного;

• увеличение частоты инфекционных осложнений, повышенная склонность к генерализации инфекции;

• замедленное и осложненное течение заживления ран поврежденных органов и тканей.

Степень тяжести КРП и, соответственно, прогноз для жизни и здоровья пораженных зависит от вида и тяжести компонентов поражения (табл. 9.1).

Таблица 9.1

Классификация комбинированных радиационных поражений

Степень тяжести КРП	Поражающие факторы	Медицинская характеристика КРП
Легкая—I	Радиационные пораже­ния менее 2 гр. легкие травмы. ожоги I-III А до 10%	Общее состояние удовлетворительное; про­гноз благоприятный; специализированной помощи не требуется, утрате бое- и трудо­способности не более двух месяцев; в строи возвращаются практически все пораженные
Средняя-II	Радиационные пораже­ния менее 2-3 Гр: трав­мы средней тяжести; по­верхностные ожоги до 10% или III Б -IV до5%	Общее состояние средней тяжести: прогноз зависит от своевременности и эффективно­сти медицинской помощи; срок лечения до 4 месяцев; в а строй возвращается около 50% пораженных
Тяжелая III	Радиационные поражения менее 3—4 Гр: Травмы средней и тяжелой степени; ожоги всех сте­пеней более 10 %	Общее состояние тяжелое; прогноз сомните­льный; выздоровление возможно только при раннем оказании специализированной по­мощи. срок лечения при благоприятном ис­ходе (1 месяцев и более: возвращение в строи в отдельных случаях
Крайне тяжелая- IV	Радиационные поражения 4-5 Гр и более; травмы средней и тяже­лой степени; ожоги всех степеней более 10%	Общее состояние крайне тяжелое, прогноз для жизни неблагоприятный при всех совре­менных методах лечения; показана симпто­матическая терапия

Выделяют четыре периода клинического течения КРП:

1. Острый период или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы (первые часы и сутки после воздействия поражающих факторов). Он представлен, главным образом, симптоматикой нелучевых компонентов КРП: болевой синдром, травматический или ожоговый шок, кровопотеря и т. д. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, гиподинамия и др.) обычно маскируются симптоматикой нелучевых компонентов. Ранние гематологические сдвиги более характерны для нелучевых, нежели для радиационных, поражений: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (при массивной кровопотере), гемо-концентрация (при обширных ожогах или синдроме длительного сдавления) и т. д. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения - важный диагностический признак КРП, так как при ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения.

2. Период преобладания нелучевых компонентов. Второй период КРП соответствует второму периоду травматической болезни (относительной стабилизации жизненно важных функций) и периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Вследствие развития ФВО чаще наблюдаются и тяжелее протекают характерные для этих периодов осложнения (респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, острая почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания), более выражена постгеморрагическая анемия.

В случае достаточной длительности скрытого периода лучевого поражения (при ОЛБ легкой и средней степени тяжести) и нетяжелой степени нелучевого компонента - возможно заживление ран уже в течение второго периода КРП. К концу этого периода развиваются характерные для лучевых поражений гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется нарастающей лейкопенией.

3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется преобладанием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется ФВО. Усугубляются как признаки лучевого панцитопенического синдрома, инфекционных осложнений и кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. На фоне замедления регенерации ран активизируется раневая инфекция, возрастает вероятность вторичных кровотечений, отмечается повышенная ранимость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется демаркация некротизированных участков обожженной кожи, прогрессирует полиорганная недостаточность. Эти изменения значительно повышают вероятность развития септических осложнений и увеличивают риск смертельных исходов. Третий период клинического течения КРП обычно является критическим.

4. Период восстановления. Характеризуется постепенной активизацией регенеративных процессов, восстановлением иммунной реактивности, появлением положительной динамики заживления ран, ожогов, переломов. Вместе с тем многие последствия нелучевых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые деформации и т. д.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь отрицательно сказывается на эффективности лечения пораженных и увеличивает сроки их нетрудоспособности.