8.3. Местные инфекционные осложнения травм
Местные инфекционные осложнения травм и ранений - группа клинико-патогенетических форм инфекционного процесса, объединенная общими закономерностями. Объем повреждения, раневой процесс формируют условия для жизнедеятельности микрофлоры, определяют степень проявления патогенных свойств возбудителей и варианты течения инфекционных осложнений. В соответствии с этим местные инфекционные осложнения могут развиваться двумя путями:
поражение тканей при аэробном пути осуществления метаболизма возбудителей - гнойная раневая инфекция;
прогрессирующий некроз тканей при анаэробиозе - анаэробная инфекция.
Различные формы раневой инфекции, гнойной или анаэробной, часто вызываются одинаковыми или близкими по составу ассоциациями возбудителей. С этих позиций принципы диагностики «аэробных» и «анаэробных инфекций» должны быть едиными - с учетом особенностей конкретных возбудителей или микробных ассоциаций.
8.3.1. Гнойные (аэробные) инфекции
Клиническая картина угрозы развития раневой инфекции обусловлена неблагоприятным протеканием первой фазы раневого процесса - фазы воспаления. Определяются признаки вторичной ишемии тканей из-за быстрого нарастания травматического отека (бледность или си-нюшность кожи, появление эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым). На 3-5-е сутки после ранения возникают сильные пульсирующие боли в ране, повышается температура тела и число лейкоцитов.
Дифференциальная диагностика нагноения и раневой инфекции основана на оценке соотношения местных и общих проявлений. Если в огнестрельной ране обнаруживается гной, но нет гиперемии и отека окружающей кожи, температура тела не превышает 38° С, боль стихает-у раненого нагноение раны.
Гнойная раневая инфекция проявляется преобладанием общих симптомов - ухудшением самочувствия (иногда после «светлого промежутка»), тахикардией, снижением аппетита, гиперемией и отеком тканей в окружности раны, нарастанием боли, фебрилитетом (38° С и выше), лейкоцитозом (12 х 109/л и больше), лимфопенией < 20%, сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Для выработки лечебной тактики необходимо распознать клинические и морфологические варианты гнойной раневой инфекции:
абсцесс (раневого канала, полости, органа) - скопление гноя, детрита, раневого экссудата в раневой полости из-за нарушения оттока раневого отделяемого с переходом воспаления на стенки раневого канала;
околораневая флегмона - диффузно распространяющийся воспалительный процесс с нарастанием отека, гиперемией, усилением болей в окружности раны, увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангитом, тромбофлебитом. В зависимости от вида пораженных тканей флегмона протекает в форме целлюлита, фасциита, миозита. Распознавание пораженных тканей необходимо для определения объема лечебного пособия;
гнойный затек - вариант абсцесса раневого канала с распространением гноя, детрита, раневого экссудата по межмышечно-фасциальным пространствам. В ране определяются вялые, синюшные грануляции, иногда без гнойного отделяемого. Образуются инфильтраты в отдалении от раны.
Этиологическая диагностика гнойной раневой инфекции осуществляется забором материала для посевов из глубоких слоев стенки раны после удаления раневого отделяемого, обработки раневой поверхности антисептиком и 0,9% раствором хлорида натрия. Возбудители раневой инфекции находятся в живых тканях и могут отличаться от микробов, вегетирующих на поверхности раны.
Основными направлениями в лечении местных гнойных осложнений ран являются:
очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей;
обеспечение оттока раневого отделяемого;
восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза путем устранения отека, восстановления микроциркуляции, нормализации биохимических процессов;
подавление возбудителей раневой инфекции (антимикробная профилактика и терапия).
Они реализуются методами хирургического и консервативного лечения раневой инфекции.
Хирургические методы обеспечивают реализацию первых двух направлений лечения и включают два важнейших компонента: вторичную хирургическую обработку и последующее закрытие ран.
Вторичная хирургическая обработка гнойных ран имеет следующие основные особенности:
а) широкое рассечение раны и, в особенности, фасциальных футляров, позволяющее не только хорошо осмотреть рану, но и обеспечивающее восстановление жизнеспособности тканей за счет декомпрессии отечных тканей и улучшения их кровоснабжения;
б) иссечение не только очагов некроза, но и пораженных инфекционным процессом, пропитанных гноем, инфильтрированных тканей.
В условиях этапного лечения гнойная рана после вторичной хирургической обработки не ушивается. Отток отделяемого обеспечивается методами пассивного дренирования:
рыхлое заполнение раны салфетками, смоченными раствором антисептиков, либо повязки с сорбентами или водорастворимыми мазями (левосин, диоксидиновая мазь);
установка однопросветных трубок во все отлогие места, «карманы» раневой полости и выведение их через отдельные проколы.
На этапе оказания специализированной хирургической помощи, при завершении вторичной хирургической обработки используется активное дренирование в виде длительного промывания приточно-отливным способом, в том числе с аспирацией различными отсасывающими устройствами. Для осуществления активных методов дренирования рана должна быть герметично закрыта, раненый находится в лечебном учреждении до заживления раны (рис. 8.1).
Восстановление кожного покрова является не только целью лечения ран, но и обязательным условием прекращения инфекционного процесса.
Рис. 8.1. Этапы вторичной хирургической обработки раны.
Пунктирной линией показано:
а - объем тканей, подлежащих иссечению в ходе вторичной хирургической обработки;
б - активное дренирование раневой полости и зона противовоспалительной блокады
по Дерябину-Рожкову
Условиями для ушивания раны вторичными (ранними и поздними) швами являются: полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей; отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны; возможность адекватного сопоставления краев раны без натяжения. Если края раны трудно сблизить без натяжения - показана кожная пластика.
Принципы консервативного лечения гнойной раневой инфекции. В первой фазе раневого процесса - фазе воспаления - необходимы мероприятия, ускоряющие очищение раны, нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (отек, нарушения кровообращения, чрезмерная активация протеолиза) и обеспечивающие адекватное дренирование раны. К ним относятся:
чрескостное промывание тканей в конце хирургической обработки костно-мышечной раны;
аппликационное лечение препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану многонаправленное (антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее) действие. Наилучшим образом отвечают перечисленным требованиям водорастворимые мази (левосин, диоксидиновая мазь) и сорбенты из активированных углеводородных волоконных материалов. Антисептики - 10% раствор натрия хлорида, раствор фурацилина (1: 5000), 3% раствор борной кислоты эффективны только при постоянном орошении ими быстро высыхающих повязок.
инфильтрация мягких тканей в окружности раны антибиотиками широкого спектра действия в растворе новокаина (100-300 мл 0,25% раствора);
полноценная иммобилизация поврежденного сегмента конечности, в том числе широкое использование методов внеочаговой фиксации переломов костей;
ранняя длительная внутриартериальная инфузия растворов анестетиков, спазмолитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов и антибиотиков для восстановления микроциркуляции, улучшения трофики тканей и создания высокой концентрации лекарственных препаратов в патологическом очаге.
При выраженном воспалительном процессе показано местное фармакологическое воздействие на ткани с целью нейтрализации деструктивного эффекта реакций воспаления выполнением противовоспалительной блокады с применением высоких доз глюкокортикостероидов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов по Дерябину И. И.-Рожко-ву А. С.
Во второй фазе раневого процесса, если после очищения и появления грануляций рана не может быть закрыта (ушивание, кожная пластика), ее лечение проводится с помощью редких перевязок с применением препаратов на мазевой основе, способствующих эпителизации и рубцеванию.
Антимикробная профилактика и терапия инфекционных осложнений травм. Антимикробная профилактика - это назначение антибактериальных средств при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса, но при наличии высокого риска их возникновения.
Используется как можно более раннее (в первые 3-6 часов после ранения, до формирования раневой микрофлоры) введение антибиотиков внутримышечно или (лучше) в окружность раны. Применяется также повторное паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия в условиях развития микрофлоры раны на 1-2-е сутки после ранения. Целесообразно внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия за 30-60 минут до начала длительной травматичной операции - «принцип стерильного свертка».
Антимикробная терапия инфекционных осложнений осуществляется в двух вариантах:
1) Эмпирическая антибактериальная терапия. Отсутствие информации о возбудителе инфекционного осложнения в первые несколько суток после ранения предполагает превентивное назначение антибиотиков с учетом локализации инфекционного процесса и вероятной в данной области микрофлоры. К антибиотикам, действующим преимущественно на стафилококки, относятся пенициллины, цефалоспорины первого поколения, линкомицин. Аминогликозиды показаны при смешанной или грамотрицательной флоре. При переломах костей целесообразно применение остеотропных антибиотиков: линкомицина, фузидина, тетрациклинов.
В последние годы сочетание эмпирической и направленной антибиотикотерапии при тяжелой травме предлагается реализовать на принципах так называемой «деэскалационной терапии» (т. е. терапии, не предусматривающей расширение числа применяемых антибиотиков). При этом первоначально назначается наиболее мощный из имеющихся в наличии антибиотиков (карбапенемы и др.) с последующим переходом на направленную терапию по данным антибиотикограммы.
2) Направленная антибактериальная терапия - это назначение антимикробных средств по результатам посевов крови, мочи, мокроты, отделяемого ран и антибиотикограммы.