Глава 8

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

Инфекционные осложнения у раненых развиваются в 5-6 раз чаще, чем у больных с хирургической патологией. У 60-70% погибших от боевой травмы в лечебных учреждениях они являются причиной смерти.

Развитие представлений о раневой инфекции является неотъемлемой частью истории учения о ранах вообще и об огнестрельной ране в частности. Период эмпирического познания инфекции ран привел к гениальным догадкам о «заразном начале», «миазмах», вызывающих раневую инфекцию (Н. И. Пирогов). В XIX веке была открыта роль микрофлоры в возникновении инфекции, что явилось основанием для развития асептики и антисептики. Этиологическое направление в изучении раневой инфекции привело к открытию и успешному внедрению в клиническую практику сульфаниламидов и антибиотиков.

В 50-е годы XX века результаты лечения раневой инфекции антимикробными препаратами ухудшились, что послужило стимулом для дальнейшего изучения патогенеза раневой инфекции. Стало ясно, что различные формы хирургической инфекции часто вызываются одинаковыми или близкими по составу ассоциациями возбудителей. Установлено определяющее значение патогенетических факторов повреждения в возникновении раневой инфекции.

Новые алгоритмы диагностики и лечения завершили формирование современной концепции раневой инфекции. Ее создание связано с такими именами, как И. В. Давыдовский (аллергическая теория сепсиса), А. И. Беркутов, А. П. Колесов (лечение анаэробной инфекции), И. И. Дерябин (концепция травматической болезни), Е. Фрай и В. Г. Бочоришвили (полиорганная недостаточность при сепсисе), И. А. Ерюхин и В. Ертель (хирургический эндотоксикоз и цитокиновая концепция сепсиса), Р. Е Боун (системный воспалительный ответ).

8.1. Терминология, патогенез и классификация инфекционных осложнений боевых хирургических травм

Инфекционный процесс - антагонистическое взаимодействие микро- и макроорганизма, характеризующееся динамически развивающимися патологическими, защитно-приспособительными и компенсаторными реакциями макроорганизма в ответ на проявление патогенных свойств микробов.

В ответ на любое повреждение и внедрение микробов в рану (контаминацию) запускается комплекс реакций воспаления, направленных на восстановление антигенного постоянства организма и функций пограничных тканей. Эти реакции осуществляются как системами неспецифической резистентности, одинаково отвечающими на антиген любой природы (фагоцитоз, система комплемента, лизоцим), так и системой иммунитета, формирующей специфический, обусловленный конкретным антигеном, ответ. При ранениях и травмах источником антигенов являются возбудители раневой инфекции и продукты распада собственных тканей - аутоантигены.

Нагноение раны - инфекционный процесс, развивающийся в зоне первичного некроза и обеспечивающий ее удаление, формирование защитного барьера на пути возбудителей, а также подготовку раны к заживлению.

Нагноение - это очищение раны путем расплавления погибших тканей с образованием гноя в результате деятельности собственных клеток организма (микро- и макрофагов) со стороны здоровых тканей и раневой микрофлоры - со стороны раневой полости. С позиции биологии, нагноение - это этап заживления раны, инструмент природы, помогающий восстанавливать поврежденные травмой и патогенными микробами живые ткани. Данный процесс предполагает наличие двух условий: первое - способность организма раненого сформировать защитный барьер на границе живых и мертвых тканей; второе - возможность свободного оттока из раны образующегося гноя. При отсутствии этих условий гной скапливается в замкнутом пространстве и начинает инфильтрировать стенки раневой полости, т. е. инфекционный процесс выходит за пределы мертвых тканей. Развивается раневая инфекция.

Раневая инфекция - инфекционный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микробов, проникших в живые ткани. Он сопровождается повреждением и гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма.

В отличие от нагноения, как естественного этапа заживления раны, раневая инфекция является нозологической формой инфекционного процесса. Ей присущи характерные местные и общие симптомы, отражающие развитие нового патологического состояния.

Термин «раневая инфекция» в настоящее время используется как синоним местных форм инфекционных осложнений ранений. В целом же, понятие «инфекционные осложнения травм» охватывает группу особых форм хирургических инфекций, сопровождающихся повреждением организма на различных его уровнях - первичные очаги, органы и системы на дистанции от первичного очага и, наконец, генерализованные формы раневой инфекции, поражающие организм в целом.

Поэтому кроме местных форм инфекционных осложнений ранений выделяют также:

• висцеральные инфекционные осложнения - развитие инфекционного процесса на дистанции от первичного очага в органах и системах организма, поврежденных факторами системного воспалительного ответа на ранение или травму, прежде всего, провоспалительными цитокинами: ФНОа (фактор некроза опухоли), IL-1 (интерлейкин-1), IL-6;

• сепсис - клинико-патогенетическая форма инфекционного процесса, вызванная системным воспалительным ответом на первичный очаг воспаления при участии микробов, сопровождающаяся утратой организмом способности локализовать и подавить возбудителей раневой инфекции за пределами инфекционного очага и невозможностью самостоятельного выздоровления (схема 8.1).

Схема 8.1

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАВМ