154. Нефриты и нефротический синдром. Их этиология и патогенез, клинические проявления.

Нефротический синдром развивается при различных заболеваниях, которые отличаются по этиологии, по патогенезу и по морфологической картине. Он наблюдается в детском и, особенно, в молодом возрасте (17-35 лет).

Этиология. По происхождению нефроз делят на первичный и вторичный. В основе первичного лежат генетические дефекты метаболизма (например липидов или белков). Вторичный возникает после перенесенных различных тяжелых заболеваний (гломерулонефрита, нефропатии беременных, сахарного диабета, сепсиса, красной волчанки, отравлении солями тяжелых металлов, лекарственной болезни и др.).

Патогенез. Основную роль в генезе различных форм нефротического синдрома отводят расстройствам иммунологических механизмов, особенно гиперчувствительности замедленного типа. Антигенами могут быть как экзогенные, так и эндогенные факторы, в ответ на которые вырабатываются антитела (преимущественно 1^М). Иммунные комплексы (АГ + АТ + факторы комплемента) откладываются в области базальной мембраны канальцев клубочков и мезангинальных клеток. Помимо расстройств иммунных механизмов в генезе нефротического синдрома принимают участие нарушения метаболических и физико-химических механизмов деятельности базальных мембран. Все это приводит к метаболическим, структурным и функциональным их нарушениям. Утолщение базальной мембраны обычно сопровождается нарушением ее структурной целостности и резким повышением проницаемости (в том числе для белков).

Клиническая картина. Характеризуется развитием и прогрессированием протеинурии, которая нарастает в результате угнетения процессов реабсорбции альбуминов в проксимальных извитых канальцах. Это приводит к нарастающей гипопротеинемии. Последняя усиливается благодаря активизации катаболических процессов в организме. Развивается диспротеинемия (снижение альбуминов и увеличение 2- и -глобулинов).

Одновременно определяется гиперлипидемия (повышается синтез холестерина, понижается липолиз) за счет холестерина, триглицеридов и фосфолипидов.

Появление и нарастание отеков на лице, в коже конечностей, поясничной области и др. частях организма является следствием развития гипопротеинемии, особенно гипоальбуминемии. Это способствует переходу жидкости из сосудов во внесосудистое пространство. Уменьшается ОЦК, снижается почечный кровоток, активизируется РААС, задерживаются ионы Na в организме, а с ними и вода. Отеки нарастают, как в подкожной клетчатки, так и в серозных полостях (развиваются асцит, гидроторакс). Наблюдается и гипергидратация клеток.

На фоне задержки натрия в организме наблюдается потеря им ионов калия и магния. Все это приводит к электролитным нарушениям, расстройствам клеточного метаболизма, развитию алкалоза.

Отмечаются и расстройства углеводного обмена в виде снижения синтеза гликогена в печени и др.

В результате повышения в крови факторов свертывания крови (протромбина, фибриногена и др.) возникает гиперкоагуляция крови, способствующая активизации процесса тромбообразования.

Прогноз синдрома определяется характером и тяжестью основного заболевания, иммунным статусом организма, возникновением различных осложнений, развитием почечной недостаточности.

Термин нефрит (nephritisот греч. nephros – почка + itis окончание, свидетельствующее о воспалительном характере процесса) включает группу заболеваний воспалительного (в том числе иммуновоспалительного) происхождения. Нефриты характеризуются как правило, диффузным поражением различных почечных структур с вовлечением в патологический процесс сначала клубочков, потом канальцев нефронов, а позже интерстициальной ткани и сосудов почки. Впервые болезни почек (главным образом нефриты) подробно описаны английским врачом Ричардом Брайтом (1827). Термин нефрит предложен в 1840 г. Рейне.

Среди различных (более 20) видов нефритов наиболее распространенными являются острые и хронические диффузные гломерунефриты. Они бывают первичными и вторичными (возникают в ответ на другие заболевания, нередко являясь их составной частью).

ОСТРЫЙ И ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОДГН)

В этиологии данного заболевания наибольшее значение имеет стрептококковая инфекция ( чаще всего 12-й штамм -гемолитического стрептококка группы А), которая чаще возникает на фоне предшествующего выраженного общего охлаждения организма и ослабленной резистентности организма. Важно отметить, что данный возбудитель обладает значительной тропностью к базальной мембране клубочков.

ОДГН развивается преимущественно в молодом возрасте, весной или в осенне-зимний период года, как правило, после ангины, скарлатины и другой кокковой и вирусной инфекции.

Патогенез заболевания обусловлен нарушениями иммунной системы, имеющими чаще аутоаллергическую природу. Важно отметить, что между белками стрептококков, противострептококковыми антителами и белками почек (особенно базальной мембраны клубочков, а также канальцев и соединительной ткани) имеется большое сходство. Отсюда понятно, почему после перенесенного тонзилита, скарлатины и других инфекционно-аллергических и токсических заболеваний (обычно уже через 2-3 недели) так часто вовлекаются в патологический процесс почки.

В результате прямого воздействия токсинов стрептококков, а также иммунных комплексов (АГ + АТ) на белки базальной мембраны и других структур почек образуются аутоантигены, которые обусловливают выработку нефроцитотоксических аутоантител. Все это еще больше повреждает (денатурирует белки, формирует развитие дистрофии) клеточно-тканевые и сосудистые структуры почек. Таким образом, патологический процесс прогрессирует и охватывает все большие и большие объемы почечной ткани.

Клиническая картина ОДГН проявляется в трех основных вариантах течения: 1) моносимптомной форме, 2) развернутой форме, 3) Форме некритического синдрома.

Для моносимптомной формы ОДГН характерен мочевой синдром:

1) небольшая (до 0,1 г/сут) протеинурия, 2) умеренная гематурия (до 5-20 эритроцитов в поле зрения), 3) умеренная лейкоцитоурия (до 5-15 лейкоцитов в поле зрения). Эти изменения, как правило, обнаруживаются случайно. Больной жалоб не предъявляет. Однако могут выявляться диффузные мышечные изменения в сердце и умеренное снижение клубочковой фильтрации и удельной плотности мочи.

Для развернутой формы ОДГН, встречающейся в 2-3 раза реже моносимптомной формы, характерны как почечный (протеин-, гемат- и лейкоцитурия), так и внепочечные (артериальная гипертензия и отеки) синдромы. Больной жалуется на общую слабость, снижение работоспособности, тупые ноющие, иногда сильные боли в поясничной области, дизурические явления. В начале болезни развивается олигурия или даже анурия. Моча приобретает цвет мясных помоев. Гематурия может быть умеренной или большой. Артериальная гипертензия обычно умеренной степени (АД повышается до 180/110 мм рт.ст.). Она обусловлена задержкой в организме ионов Nа⁺, воды, увеличением ОЦК, возникающих в результате повышения секреции ренина, активизации РААС, симпато-адреналовой системы, а также угнетения функций депрессорной системы почек. Сердце увеличено в размерах вследствие гипертрофии левого желудочка. В миокарде возникают дистрофические изменения. Сосуды глазного дна обычно не изменены. Появляются и быстро нарастают отеки лица, особенно в местах, богатых рыхлой соединительной тканью (в области век, под глазами). Утром они больше, днем меньше. Иногда возникают асцит и гидроторакс (скопление жидкости в брюшной и плевральной полостях), а также застой в легких. Отеки возникают в результате повышения проницаемости капилляров (в т.ч. для белков), снижения онкотического давления крови, увеличения ОЦК вследствие задержки ионов Na⁺ и воды во внеклеточных пространствах организма из-за развития вторичного гиперальдостеронизма и повышения секреции и действия АДГ (вазопрессина).

К тяжелым осложнениям ОДГН относятся: острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность, эклампсия (eclampsia, от греч. eklamsis - внезапное возникновение судорожных припадков вследствие интоксикации), острая почечная недостаточность, гиперкалиемия, гипохромная анемия, гиперхолестеринемия. В их развитии большое значение отводят психо-эмоциональным, физическим и холодовым нагрузкам, интоксикациям, инфекциям, нарушениям режима питания (избытку белков, жиров, солей, специй, воды), приему антибиотиков (тетрациклина, неомицина, канамицина и др.).

ХРОНИЧЕСКИЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ХДГН)

ХДГН является диффузным двусторонним воспалительным заболеванием почек, которое неоднородно по этиологии, патогенезу, клиническому течению и исходу.

ХДГН развивается реже (в 10-40% случаев) как следствие недолеченного или пропущенного ОДГН, однако чаще (в 90-60% случаев) возникает как самостоятельное скрытое медленно текущее первично хроническое заболевание.

Этиология, ХДГН может быть как инфекционного (стрептококкового, ревматоидного, септического и др.), так и неинфекционного (лекарственного, токсического, травматического, холодового и до.) происхождения. Очень часто оно возникает как осложнение инфекционного эндокардита, диффузных васкулитов и др. заболеваний.

Патогенез. Наряду с повреждающим действием образующихся аутоантигенов и иммунных комплексов (АГ + АТ + факторы комплемента) в механизме развития ХДГН определенное значение имеет гиперчувствительность замедленного действия.

В зависимости от результатов прижизненной нефробиопсии выделяют следующие морфологически выраженные формы ХДГН: 1) минимальный (минимальные гломерулярные изменения), 2) мембранозный, 3) мембранозно-пролиферативный, 4) мезангиально-пролиферативный, 5) фокальный, 6)фокальный гломерулосклероз, 7) склерозирующий.

Клиническая картина. ХДГН, как и ОДГН, проявляется в трех основных вариантах течения. При этом могут превалировать либо почечный (мочевой) синдром (около 65% больных), либо гипертензивный (около 30% больных), либо нефротический (около 3% больных) Хотя имеет место и смешанная форма (около 2% больных).

При развитии мочевого синдрома проявляется развитием гематурии и выраженных протеинурии (свыше 3-4 г/сут), цилиндрурии, гипопротенемии, гиперлипидемии.

Гипертензивный синдром характеризуется развитием обычно незначительных артериальных гипертензий (160-180/90-100 мм рт.ст.).

Отечный синдром проявляется развитием отеков различных тканей, особенно лица. Отёки возникают параллельно с развитием присоединяющегося липоидного нефроза.

Для ХДГН характерно нарушение азотовыделительной функции почек, приводящей к накоплению в крови и тканях азотсодержащих белковых и небелковых продуктов метаболизма (индикана, креатина, креатинина, аммиака). У больных возникают и увеличиваются не только почечные (боли в области поясницы, дизурические явления), но и внепочечные симптомы (головные боли, повышенная утомляемость, разбитость тела, слабость и др.).

К наиболее серьезным осложнениям ХДГН относятся:

1) вторичные иммунодефициты, сопровождающиеся повышением инфекционных заболеваний (пневмоний, бронхитов, абсцессов, фурункулов и др.);

2) ранний атеросклероз;

3) инсульты;

4) гипертрофия и дилатация левого желудочка;

5) хроническая недостаточность почек;

6) уремия.

Пиелонефрит.

Пиелонефрит (pyelonephritis от греч. pyelosо - лохань + nephros - почка + itis - окончание, означающее воспалительный процесс) –это инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением чашечно-лоханочных мочевыводящих структур и интерстициальной (соединительной) ткани почек.

Пиелонефрит является наиболее частым заболеванием почек. Около половины умерших от хронической почечной недостаточности (ХПН) болели пиелонефритом. Женщины, в сравнении с мужчинами, чаще и в более молодом возрасте страдают пиелонефритом.

Заболевание может быть первичным или вторичным. Оно протекает как остро, так и хронически.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

В этиологии заболевания принимают участие самая разнообразная бактериальная флора (кишечная палочка, протей, кокки, микоплазма и др.), а также сниженный специфический и неспецифический иммунитет. Возбудители в почку могут проникать восходящим путем (при уретритах, циститах, пиелитах, простатитах), а также гематогенно и лимфогенно, особенно при мочекаменной болезни, при затруднениях венозного оттока и мочеотделения.

В патогенезе острого пиелонефрита важное значение придают инфекционному воспалительному процессу интерстиция мозгового слоя почек, его отеку, особенно вокруг сосудов, с разрастанием соединительной ткани, а также дистрофическим изменением канальцев почек.

Макроскопически поврежденная почка увеличена, серовато-желтого цвета с точечными кровоизлияниями под капсулой. В почках иногда имеются мелкие абсцессы, лейкоцитарные инфильтраты и отек интерстиция. Почечные лоханки обычно расширены.

Клиническая картина острот пиелонефрита характеризуется тремя основными симптомами: приступами высокой лихорадки с сильными ознобами и обильным потом, ноющими болями в области поясницы и нарушением мочеиспускания (болезненная поллакизурия, нередко развивается полиурия).

Симптом Пастернацкого положительный (отмечается болезненность при постукивании поясничной области). Отмечаются умеренная протеинурия (обычно до 1 г/сут), выраженная лейкоцитурия вплоть до пиурии (гноя в моче), эритроцитурия, цилиндрурия, бактерийурия. В крови определяется лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ.

Прогноз часто благоприятный, но при неблагоприятных условиях может развиваться острая почечная недостаточность.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

У женщин заболевание развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин. При прогрессировании процесса участки воспаления замещаются соединительной тканью. Почки сморщиваются, уменьшаются в размерах, поверхность становится бугристой с рубцовыми втяжениями. В почечной ткани, особенно в интерстициальнойр уткали и вокруг сосудов, определяются лейкоцитарные инфильтраты и участки склероза. В клетках канальцев развиваются дистрофические и атрофические процессы.

Клиническая картина. В течение многих лет заболевание протекает скрыто. Сначала проявляются такие симптомы как слабость, повышенная утомляемость, периодическая лихорадка, после перенесенных инфекций определяется умеренная лейкоцитурия, цилиндрурия, протеинурия. Позже появляются дизуретические явления, пастозность век по утрам, артериальная гипертензия (сначала транзиторного и умеренного характера, позже постоянного, выраженного и даже злокачественного характера), приводящая к головным болям, нарушениям зрения и деятельности сердца. Периоды рецидивов увеличиваются, периоды ремиссий уменьшаются. Определяются выраженные лейкоцитурия и гематурия, умеренные протеинурия, цилиндрурия и бактерийурия, повышение диуреза и натрийуреза. Нарушается способность почек концентрировать мочу.

Прогноз неблагоприятный. В большинстве случаев развивается ХПН с олигурией, канальцевым ацидозом и синдромом потери солей. Одновременно отмечается резкое ухудшение течения сопутствующих заболеваний (особенно сахарного диабета, атеросклероза, интоксикаций и др.).

156-7. Острая и хроническая почечная недостаточность. Этиология, патогенез, стадии течения, клинические проявления, исходы.

Это такое состояние организма, при котором почки не способны даже в состоянии физического покоя при базальном приеме белков (0,5 г/кг веса тела в сутки) и при нормальной деятельности остальных органов выполнять свои гомеостатические функции. В зависимости от скорости развития выделяют острую и хроническую ее формы. В основе последних лежит либо тубулярная, либо тотальная (тубулярная и клубочковая) недостаточность.

Одним из важных морфофизиологических показателей почечной недостаточности является значительное (более чем в 2 раза) уменьшение числа функционирующих нефронов. При этом страдают все процессы в почках (клубочковая фильтрация, канальцевые реабсорбция и секреция важнейших веществ, а также биосинтетические и метаболические функции). Последние сопровождаются нарушением способности почек как концентрировать, так и разводить мочу; расстройством мочеобразовательной и мочевыделительной

функции, приводящих к развитию азотемии, нарушением водно-электролитного, кислотного-основного состояния, различных видов обмена, а значит приводит к неспособности почек обеспечивать постоянство внутренней среды.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН)

Представляет очень тяжелую форму патологии, нередко приводящую к летальному исходу организма.

Этиология. Среди причин развития ОПН большое значение имеют:

1) выраженные нарушения общего и почечного кровообращения (особенно внезапное падение кровотока в корковом слое почек, приводящее к быстро прогрессирующему снижению клубочковой фильтрации до 10-1 мл/мин. Это часто возникает при тяжелом геморрагическом и травматическом шоке и др. процессах, приводящих в ишемии почек);

2) быстро возникающие тяжелые повреждения паренхимы почек, вплоть до ее некроза. Это часто выявляется при отравлениях тяжелыми металлами, ядовитыми грибами и др. веществами, в том числе лекарственными средствами, при размозжении большого количества мягких тканей, при инфекциях, сепсисе, токсико-аллергических реакциях и т.д.;

3) быстро прогрессирующие острые диффузные гломерулонефриты и пиелонефриты, а также васкулиты;

4) развитие непроходимости мочевыводящих путей (из-за камней, опухолей, соединительнотканных рубцов и т.д.) и др.

Таким образом, различают преренальные, ренальные и постренальные причины ОПН. Большинство случаев ОПН возникает в результате первых двух.