Диспансерное наблюдение в комплексной реабилитации больных с инфарктом миокарда

2.1 Диспансеризация больных инфарктом миокарда

Состояние после инфаркта миокарда требует постоянного контроля со стороны врачей. Инфаркт может привести к серьезным осложнениям. Возможно развитие аритмий, нарушения проводимости сердца. Из-за снижения силы сокращений сердца часто развивается сердечная недостаточность, приводящая к застойным явлениям, отекам. Кроме того, повышается риск тромбообразования.

Регулярное наблюдение у врача позволит вовремя обнаружить патологические симптомы и назначить подходящее лечение. Первые полгода после инфаркта необходимо посещать врача (терапевта или кардиолога) 2 раза в месяц, вторые полгода — ежемесячно. В дальнейшем нужно наблюдаться у врача не менее 4 раз в год.

Он назначит или скорректирует поддерживающую лекарственную терапию, подберет курс физиопроцедур с учетом индивидуальных особенностей, а также курс лечебных физических упражнений. Врачи кабинета реабилитации дадут ценные советы по здоровому образу жизни, рациональному трудоустройству. После инфаркта миокарда больные 2 раза в год должны посещать кабинет функциональной диагностики с проведением велоэргометрии.

Важным в диагностике осложнений и лечении заболевания является контроль лабораторных показателей. Показано 2 раза в год сдавать общий анализ крови для контроля уровня тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов. Для определения степени активности атеросклеротического процесса 2 раза в год необходимо сдавать биохимический анализ крови с определением общего холестерина, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, триглицеридов. Поскольку после инфаркта миокарда повышен риск образования тромбов, то необходимо регулярно (3 раза в год) исследовать свертывающую систему организма с определением уровня тромбоцитов, фибриногена, тромбина, фибринолизина (выполняется коагулограмма). При подозрении на расширение зоны некроза в миокарде исследуют уровень трансаминаз крови (АЛТ, АСТ).

Больные после перенесенного инфаркта миокарда должны 2 раза в год осматриваться психотерапевтом. Отмечено, что психические изменения личности после инфаркта миокарда отмечаются у 60—80 % пациентов, поэтому так важно оказать им профессиональную помощь. Различают пять подтипов патологических реакций: кардиофобический (страх смерти от инфаркта), депрессивный, ипохондрический, истерический и анозогнозический (когда пациент не признает у себя наличия серьезного заболевания). Опытные врачи-психотерапевты помогут восстановить душевное равновесие и настроиться на борьбу с болезнью. .

2.Современный подход к антибиотикотерапии пневмоний

До эры антибиотиков диагноз «пневмония» звучал как приговор, а смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83%. Сегодня это заболевание по-прежнему остается актуальной проблемой: его частота - 3-15 случаев на 1000 населения. Среди инфекционных болезней пневмония занимает первое место по количеству летальных исходов, а в общем списке причин смертности - шестое. Смертность от внебольничной пневмонии составляет в среднем 5%, но у пациентов, нуждающихся в госпитализации, она достигает 21,9%. Госпитальные пневмонии имеют фатальный исход в 20% случаев (у пожилых - до 46%). В США ежегодно регистрируется до 4 млн случаев пневмонии (при этом в 1 млн случаев требуется госпитализация), в России - 1,5 млн. Пациенты старше 65 лет госпитализируются чаще, чем в среднем по популяции. В Казахстане самая высокая смертность от болезней органов дыхания отмечалась в 80-90-е годы - тогда она значительно превышала среднеевропейский уровень. В 2002 г. в Алматы заболеваемость пневмонией составила 569,5 на 100 000 населения, в среднем по республике - 339,1 на 100 000 населения. Чаще болеют лица младше 5 и старше 75 лет.

Современная классификация пневмонии учитывает условия развития заболевания, особенности инфицирования легочной ткани, а также способность иммунной системы организма пациента реагировать на инфекционные агенты. Выделяются внебольничная (в том числе атипичная), госпитальная, аспирационная пневмонии и пневмония у людей с тяжелыми дефектами иммунитета. В свою очередь внебольничную пневмонию (ВП) условно можно разделить на 3 группы.     1. Пневмония, не требующая госпитализации (лечится в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1-5%). На нее приходится до 80% всех случаев заболевания.     2. Пневмония, требующая госпитализации (составляет около 20% всех случаев) имеет выраженные клинические симптомы, возникает на фоне хронических заболеваний. Риск летальности госпитализированных больных - 12%.     3. Пневмония, требующая госпитализации в отделение реанимации. Тяжелая ВП, при которой летальность приближается к 40%.     Подавляющее большинство случаев ВП - результат активизации нормальной микрофлоры «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей (полости рта, носа, рото- и носоглотки), но возможно и внешнее инфицирование. Исследования показали, что клинически здоровые люди являются транзиторными носителями различных микроорганизмов, которые могут активизироваться при неблагоприятных условиях и привести к развитию пневмонии. При ВП наиболее частым возбудителем является Streptococcus pneumoniae (20-60%). Mycoplasma pneumoniaе становится причиной ВП в 1-6% случаев, Haemophilus influenzae - в 3-10%, Chlamidia pneumoniae - в 4-6%, Legionella spp. - в 2-8%, Staphylococcus aureus - в 3-5%, грамотрицательные микроорганизмы - в 3-10% случаев. В 20-30% наблюдений этиологию пневмонии установить не удается.     Существует комплекс клинических признаков, позволяющих врачу заподозрить пневмонию: повышение температуры, кашель, одышка, боль в груди, слабость, усиленное потоотделение по ночам, лейкоцитоз, инфильтрация легочной ткани. Вообще же, классические проявления пневмонии не носят специфического характера. Их выраженность может меняться в зависимости от возраста больного и наличия или отсутствия сопутствующих болезней. В диагностике заболевания главную роль играют анамнез и осмотр. Необходимы также анализы крови, рентгенологическое обследование легких, фибробронхоскопия, прицельная биопсия (при необходимости), микробиологическое исследование мокроты. Присутствие атипичных возбудителей выявляют, исследуя кровь на присутствие антигена к инфекционному агенту. Можно использовать ПЦР и иммуноферментный метод.     Поскольку пневмония - заболевание инфекционное, основным методом ее лечения является антибактериальная терапия. Стартовый выбор антимикробного препарата производится эмпирически, так как в половине случаев возбудителя не удается выявить: применяемые сегодня методы исследования довольно неспецифичны и малочувствительны. Кроме того, задержка назначения этиотропной терапии пневмонии повышает риск развития осложнений и летального исхода, тогда как правильно выбранная эмпирическая терапия позволяет ускорить выздоровление. Тем не менее к уточнению этиологического диагноза следует стремиться, особенно у больных с тяжелой пневмонией: это может оказать влияние на исход заболевания. К тому же «прицельная» терапия позволяет сократить перечень назначаемых препаратов, снизить стоимость лечения и количество побочных эффектов, уменьшить потенциал селекции резистентных штаммов микроорганизмов.     В настоящее время во многих странах интенсивно разрабатываются рекомендации по рациональному лечению пневмоний, в частности оптимальному выбору и использованию антибиотиков (рекомендации Общества инфекционных болезней США, 1998 г., Британского, Американского, Канадского торакальных обществ, 2001 г.) Экспертами ВОЗ (Bogli F., Pechula M., Munlebach S., Сonen D., 1996) разработаны 5 основных показателей для оценки рациональности назначений антибиотиков в лечебно-профилактических учреждениях: 1) среднее количество ЛС, назначаемых одному пациенту; 2) удельный вес выписываемых препаратов-дженериков; 3) удельный вес пациентов, которым назначают антибиотики; 4) удельный вес пациентов, которым назначают инъекционный путь введения антибиотиков; 5) удельный вес назначаемых препаратов, входящих в Список жизненно важных лекарственных средств.     Выбор стартового лекарственного препарата зависит от тяжести заболевания, места терапии, клинических и эпидемиологических факторов. Основой лечения легкой ВП в амбулаторных условиях являются пероральный амоксициллин отдельно или амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой (клавуланатом). Последняя комбинация оказывает не только прямое бактерицидное действие на широкий спектр грамположительных, грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов (в том числе на устойчивые штаммы), но также имеет постантибиотический эффект. Амоксициллин/клавуланат потенцирует активность полиморфноядерных лейкоцитов, усиливает фагоцитоз. Фармокинетические свойства, такие как высокая биодоступность при приеме внутрь, возможность одновременного приема с пищей, меньшая, по сравнению с другими антибиотиками, степень связывания с белками плазмы позволяют широко использовать препараты амоксициллина в лечении ВП. Заслуживает внимания фармакоэкономический аспект: эффективность препаратов амоксициллина сокращает длительность антибиотикотерапии и общую продолжительность лечения. Не утратили своего значения при лечении нетяжелой ВП (особенно пневмококковой природы) комбинированные сульфаниламидные препараты, в частности сульфаметоксазол+триметоприм (Бактрим). Их антибактериальный эффект сопоставим с действием антибиотиков. Препарат быстро всасывается, максимальная концентрация его в крови отмечается через 1-3 часа после приема внутрь и сохраняется в течение 7 часов. Высокие концентрации создаются в легких и почках. В течение 24 часов выделяется 40-50% триметоприма и около 60% сульфаметоксазола. У оригинального сульфаметоксазола/триметоприма (Бактрима) есть удобная доза таблеток (Бактрим-форте) 960 мг, что позволяет прием всего по одной таблетке два раза в сутки.     При подозрении на пневмонию, обусловленную атипичными возбудителями, назначают пероральные макролиды. В странах Европы эта группа препаратов рекомендована к применению в виде монотерапии исключительно при непереносимости к пенициллинам. Исходя из фармакоэкономических показателей, удобства применения, спектра активности и безопасности, а также учитывая данные доказательных исследований, экспертные комитеты практически всех стран сошлись во мнении, что одним из наиболее эффективных препаратов из этой группы является азитромицин 1 раз в сутки per os. Альтернативой макролидам могут быть «респираторные» фторхинолоны - левофлоксацин 1 раз в сутки или моксифлоксацин 1 раз в сутки per os.     У госпитализированных больных с нетяжелой ВП возможно назначение как парентеральных, так и пероральных препаратов. Показаниями к парентеральной терапии являются: тяжелая пневмония, нарушение сознания, глотательного рефлекса, всасывания.     При нетяжелой пневмонии возможно использование амоксицилина/клавуланата, ампициллина, парентеральных цефалоспоринов II и III поколений: цефтриаксон (Роцефин), цефуроксим аксетил, цефотаксим. Альтернативными препаратами являются внутривенные макролиды (кларитромицин, спирамицин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) - per os или внутривенно. При подозрении на аспирационный генез назначают амоксициллина/клавуланат или комбинацию бета-лактамов с метронидазолом (клиндамицином).     При тяжелой ВП в качестве стартовой терапии назначают внутривенно комбинации цефалоспоринов III поколения: цефтриаксон (Роцефин) или цефотаксим и макролидов (кларитромицин или спирамицин). По данным нескольких ретроспективных исследований, такой режим терапии, благодаря активности комбинаций препаратов к типичным и атипичным микроорганизмам снижает летальность. Альтернативный режим - внутривенное введение комбинаций цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон или цефотаксим) и фторхинолонов (офлоксацин или ципрофлоксацин). При подозрении на инфекцию Legionella spp. такое лечение дополняется парентеральным введением рифампицина. При высоком риске инфекции P. aeuruginosa (муковисцидоз, бронхоэктазы), эмпирическая антимикробная терапия должна включать внутривенное введение цефалоспоринов III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим или цефепим) либо карбапенемов (имипенем, меропенем) в комбинации с ципрофлоксацином или аминогликозидами (амикацин).     Таким образом, одним из средств выбора при тяжелом течении ВП являются цефалоспорины III поколения, в частности цефтриаксон (Роцефин). Исследованиями американских ученых установлено, что терапия ВП Роцефином предупреждает развитие резистентных штаммов пневмококков, в то время как широкое применение новых фторхинолонов способствуют росту их резистентности (поэтому, чтобы ограничить появление резистентных штаммов, ФХ должны назначаться взрослым больным, у которых другой режим антибактериальной терапии был неэффективным, или есть аллергия к альтернативным антибиотикам, либо имеется подтвержденная инфекция высокорезистентными пневмококами). Кроме того, Роцефин устойчив в отношении большинства бета-лактамаз, хорошо переносится и имеет редкие побочные эффекты. Возможность однократного введения суточной дозы препарата позволяет снизить расходы вспомогательных средств (шприцы, инфузионные системы), сэкономить время медперсонала.     Эффективность антимикробной терапии зависит от реактивности организма, тяжести заболевания, протяженности пневмонии по данным рентгенологического обследования. Субъективное улучшение состояния наступает обычно в течение 1-3 суток от начала лечения. Объективный ответ оценивается по динамике лихорадки и других симптомов, лабораторных показателей, а также рентгенограммы.     После получения адекватного ответа на парентеральное введение антибиотиков возможно их назначение per os. Подобный подход носит название ступенчатой терапии, если используется тот же антибиотик. Замена парентерального антибиотика на другой пероральный называется последовательной терапией. Внедрение ступенчатой или последовательной терапии позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и сократить длительность пребывания больных в стационаре. Пероральный антибиотик, назначаемый при последовательной терапии, должен обладать высокой биодоступностью. Для ступенчатой терапии чаще используют макролиды, фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим. При последовательной терапии возможен переход от ампициллина к амоксициллину, от цефалоспоринов к амоксициллин/клавуланату или другим пероральным цефалоспоринам (цефподоксим, цефиксим). Так, госпитализированные больные с ВП, которые показали хороший клинический и лабораторный ответ на внутривенную терапию цефтриаксоном в дозе 1 г 1 раз в сутки, могут быть переведены через 3-5 дней его применения на прием оральных цефалоспоринов, например, цефиксима. Этот переход клинически эффективен и уменьшает пребывание больного в стационаре.     Длительность антимикробной терапии зависит от тяжести, этиологического фактора, наличия или отсутствия осложнений. При нетяжелой ВП курс составляет 7 дней, при тяжелой - 2-3 недели.     Рекомендации по выбору и применению антибиотиков при лечении пневмонии достаточно широко освещаются в специальной литературе, на многочисленных симпозиумах и конференциях, и, казалось бы, должны стать настольной книгой для практикующих врачей. Однако в повседневной жизни зачастую происходит иначе. Систематический анализ амбулаторных карт, проводимый в рамках многоцентровых исследований и при рутинной аналитической работе клинических фармакологов, показывает, что часто в качестве стартовой терапии ВП врач выбирает малоэффективные и/или токсичные препараты (аминогликозиды, линкосамины, цефалоспорины первого поколения), которые нередко вводятся парентерально. Поэтому одним из приоритетов работы клинического фармаколога на сегодняшний день является подготовка четких инструкций по адекватной терапии пневмоний.