2. Сахарный диабет . Факторы риска. Клиника. Осложнения. Диетотерапия.

Клинические формы диабета.

1.1.1. Инсулинзависимый диабет (диабет I типа).

1.1.2. Инсулиннезависимый диабет (диабет II типа).

1.1.3. Другие формы диабета (вторичный, или симптоматиче ский, сахарный диабет):

• эндокринного генеза (синдром Иценко-Кушинга, акро мегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома);

• заболевания поджелудочной железы (опухоль, воспа ление, резекция, гемохроматоз и др.);

• другие, более редкие формы диабета (после приема раз личных лекарственных препаратов, врожденные гене тические дефекты и др.).

1.1.4. Диабет беременных.

2. Степень тяжести диабета:

2.1.1. Легкая (I степень).

2.1.2. Средняя (II степень).

2.1.3. Тяжелая (III степень).

3. Состояние компенсации:

3.1.1. Компенсация.

3.1.2. Субкомпенсация.

3.1.3. Декомпенсация.

4. Острые осложнения диабета (часто как результат неадекват ной терапии):

4.1.1. Кетоацидотическая кома.

4.1.2. Гиперосмолярная кома.

4.1.3. Лактацидотическая кома.

4.1.4. Гипогликемическая кома

5. Поздние осложнения диабета:

5.1.1. Микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия).

5.1.2. Макроангиопатия.

5.1.3. Нейропатия.

6. Поражение других органов и систем (энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия, дермопатия и др.).

7. Осложнения терапии:

7.1.1. Инсулинотерапии (местная аллергическая реакция, ана филактический шок, липоатрофия).

2. Пероральными сахароснижающими средствами (аллерги ческие реакции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.).

Билет № 2

1. Ишемичсекая болезнь сердца. Стабильная стенокардия.

Атеросклероз (о котором мы с Вами говорили в прошлый раз) со временем приводит к ощутимым изменениям в самочувствии, совокупность которых называется ишемической болезнью сердца. Врачи часто сокращают это название по первым буквам: ИБС.

Что же относится к ИБС? Приведу международную классификацию ИБС:

1. Внезапная коронарная (сердечная) смерть.

2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения (нагрузки):

2.1.1. Впервые возникшая

2.1.2. Стабильная

2.1.3. Прогрессирующая

2.2. Спонтанная (особая, Принцметала)

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый (Q-инфаркт)

3.2. Мелкоочаговый (non-Q-инфаркт)

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма.

6. Сердечная недостаточность.

диагностики стенокардии.

стенокардия? Это боль, которая обусловлена нарушением кровоснабжения мышцы сердца.

Стенокардитическая боль имеет определенные особенности:

- возникает внезапно, без предвестников,

- болит чаще всего за грудиной, а не в области сердца; боль носит разлитой характер,

- боль носит давящий, сжимающий характер («грудная жаба»), а не колющий и режущий. Стенокардитическая боль жжет и давит, а не колет,

- возникновение боли зависит от интенсивности физической нагрузки. Если боль не связана с нагрузкой, то, как правило, это – не стенокардия,

- боль может отдавать в левую руку, левую лопатку и ногу,

- боль длится от 2 до 10 минут и быстро проходит после прекращения нагрузки,

- боль быстро проходит после приема нитроглицерина под язык.

Стенокардия напряжения делится на функциональные классы в зависимости от нагрузки, при которой возникает боль в груди:

1 функциональный класс – боль возникает при чрезмерной физической нагрузке, т.е. для возникновения боли требуются не привычные физические усилия: длительный интенсивный бег, подъем и перенос больших тяжестей и т.д.

2 функциональный класс – боль возникает при повышенной физической нагрузке, т.е. привычной нагрузке: бег, подъем по лестнице, интенсивная ходьба и т.д.

3 функциональный класс – боль возникает при обычной физической активности: ходьба, подъем по лестнице на 1 этаж.

4 функциональный класс – боль возникает при минимальной физической активности и в покое.

Кроме вышеупомянутых классификаций, принято разделять стенокардию на: стабильную и нестабильную.

Стабильной считается стенокардия напряжения с 1 по 3 функциональный класс.

Нестабильной считается стенокардия:

- Впервые возникшая.

- Прогрессирующая.

- Спонтанная.

- Стенокардия напряжения 4 функционального класса.

Существует еще и прогностическая классификация нестабильной стенокардии Браунвальда (С.W. Hamm, E. Braunwald. Circulation 2000; 102:118.). По ней, чем больше сочетание цифры и буквы, тем хуже прогноз больного.

	А – есть внешняя причина, усиливающая ишемию. Вторичная нестабильная стенокардия	B – внешней причины стенокардии нет. Первичная нестабильная стенокардия	С – возникает в течение 2-х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктная стенокардия
I – впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя	I A	I B	I C
II – стенокардия покоя в течение месяца, но не в ближайшие 48 часов	II A	II B	II C
III – стенокардия покоя в ближайшие 48 часов	III A	III B	III C

Перед тем, как начинать лечить любое заболевание, нужно быть уверенным в диагнозе, т.е. знать, что нужно лечить.

Для диагноза стенокардии иногда бывает достаточно описания боли и условий ее возникновения.

При наличии сомнений в диагнозе могут потребоваться дополнительные исследования:

- ЭКГ,

- суточное мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение суток),

- велоэргометрия или тредмил-тест (нагрузочная проба на велосипеде или бегущей дорожке с регистрацией ЭКГ),

- стресс-эхокардиография (эхокардиография при выполнении медикаментозной или др. нагрузки),

- коронарография (рентгеновское исследование проходимости сосудов сердца).

Наиболее информативным методом является коронарография. В ходе ее через специальный катетер в сосуды сердца вводится вещество, которое не пропускает рентгеновские лучи. Просвечивая область сердца рентгеновскими лучами, можно увидеть сосуды, кровоснабжающие сердце, их наполняемость и места сужений.

Как правило, перед коронарографией требуется выполнение суточного мониторирования ЭКГ и велоэргометрии.

Лечение стенокардии включает:

1. собственно купирование боли,

2. профилактику осложнений и улучшение прогноза.

Для купирования боли применяют:

1. Нитраты:

1.1. Мононитраты короткого действия (продаются в аптеках под названиями: эфокс, моно-мак, моночинкве, моносан и т.д.)

1.2. Динитраты короткого действия (продаются в аптеках под названиями: кардикет, изокет, изодинит, изо-мак, нитросорбид и т.д.)

1.3. Тринитраты короткого действия (продаются в аптеках под названиями: перлинганит, нитроглицерин, нитро мак, нитролингвал, нитроминт и т.д.)

Наиболее физиологичными считаются мононитраты, т.к. обладают меньшим количеством побочных эффектов и не требуют расщепления до действующего вещества. Менее физиологичны тринитраты. Динитраты находятся на промежуточной позиции.

Нитраты принимают под язык, при этом лучше сесть или облокотиться, т.к. возможно головокружение, вследствие оттока венозной крови от головы.

2. Бета-блокаторы:

2.1. Пропранолол (продается в аптеках под названиями: индерал, обзидан, анаприлин). Для купирования стенокардии также принимается под язык. Необходимо помнить, что пропранолол может значимо уредить пульс, что в отдельных ситуациях желательно, а в других – противопоказано.

3. Кальциевые блокаторы:

3.1. Нифедипин короткого действия (продается в аптеках под названиями: адалат, коринфар, кордафен, кордафлекс, кордипин, фенигидин и т.д.) Для купирования стенокардии также принимается под язык. Частый и бесконтрольный прием короткодействующего нифедипина ОПАСЕН!

Для профилактики осложнений и улучшения прогноза применяют:

1. Хирургическую реваскуляризацию:

1.1. Баллонную ангиопластику (через сосуды в коронарное русло вводится баллон, который раздувают в месте сужения артерии, артерия становится проходимой для крови и стенокардия излечивается) со стентированием (постановка специальной пружинки [стента] в только что раздутое место для того, чтобы сосуд не спался обратно)

1.2. Аорто-коронарное шунтирование. Это большая операция на сердце с искусственным кровообращением. В ходе операции места сужения коронарных артерий обходят наложением параллельного сосуда (шунта). Операция сопряжена с высоким риском. Летальность от самой операции составляет 5 – 10%.

2. Медикаментозную профилактику:

2.1. Статины. Применение симвастатина существенно замедляет процесс атеросклероза и способствует большей продолжительности жизни у больных со стенокардией.

2.2. Бета-блокаторы. Применение метопролола и атенолола предотвращает развитие боли и способствует большей продолжительности жизни у больных со стенокардией.

2.4. Антиагреганты и антикоагулянты. Применение ацетилсалициловой кислоты и варфарина также способствуют большей продолжительности жизни у больных со стенокардией. Варфарин можно принимать только под контролем показателей свертываемости крови и под контролем врача.

2.3. Ингибиторы АПФ. Применение рамиприла и эналаприла также способствуют большей продолжительности жизни у больных со стенокардией.

2.5. Кальциевые блокаторы. Применение амлодипина также способствуют большей продолжительности жизни у больных со стенокардией.

Обращаю Ваше внимание, что рибоксин, триметазидин (предуктал), милдронат, пентоксифиллин (трентал) НЕ влияют на частоту развития осложнений стенокардии и продолжительность жизни у больных стенокардией. Иными словами прием этих препаратов – пустая трата времени и денег!