I. Абсолютные показания:

1) Скальпированные раны головы и лица.

2) Ранения пальцев и кисти с дефектом кожных покровов.

3) Открытые повреждения с обнажением костей, сухожилий, сосудистых и нервных стволов, которые после хирургической об­работки не удается достаточно прикрыть тканями.

4) Открытые повреждения в области суставов с дефектом кожных покровов.

5) Отрывы кожи полового члена.

II. Относительные показания:

1) «Скальпированные» раны стопы.

2) Травматические дефекты кожи различных локализаций.

3) Повреждения, при лечении которых требуется временное

улучшение кровоснабжения краев и дна раневого дефекта.

4) Для закрытия поверхности культи при высоких ампутациях.

Ц 5) Косметические показания.

Лечение гнойных ран

Гнойные раны лечат с учетом фазы течения раневого процес­са. В первой фазе (фаза гидратации) необходимо создавать ус­ловия для хорошего дренирования раны, оттока гноя в повязку,. подавления деятельности микроорганизмов и применения препа­ратов, способствующих более быстрому очищению раны.

Для усиления гиперемии тканей и процесса экссудации, рану дренируют рыхлыми марлевыми тампонами, смоченными гипер­тоническими растворами (10% раствор натрия хлорида, 25% раст­вор сульфата магния), растворами антибиотиков (пенициллин, левомицетин, мономицин и др.), антисептическими растворами (фурацилин, риванол, цинк и др.). Рану дренируют резиновыми полосками, мягкими дренажами, современно, так называемое, ак­тивное дренирование.

При глубоких ранах полезен метод вакуумирования: этот ме­тод позволяет удалить со стенок и дна раны свободно лежащие некротические ткани, патологические грануляции, в результате | чего удается уменьшить загрязненность раны микробами, умень-|,шить интоксикацию организма.

При наличии гнойно-некротических тканей с успехом исполь­зуют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, хпмоп-Син, рибонуклеаза, стрептокиназа и др.) в виде растворов или порошка. Вышеназванные ферменты приводят к быстрому очи-.Щению инфицированной раны и образованию более нежного руб-•ца. Таким образом, быстро сокращается фаза гидратации ран;

I Уменьшается отек окружающих тканей и гиперемия кожи, про-|Цесс переходит в репаративную фазу — стадию Заживления ра-(ны—дегидратации. Для уменьшения боли больному назначают |аналгетики, по показаниям вводят антибиотики (с учетом чувстви­тельности микроорганизмов), сульфаниламидные препараты. " Хорошее действие оказывает физиотерапевтическое лечение (кварц, УВЧ, электрофорез с антибиотиками). В фазе дегидратации, для которой характерно затихание вос-|,палительной реакции, все лечебные мероприятия направлены на | защиту раны от повреждающих факторов и на усиление процессов регенерации. В этой фазе назначают различные мазевые повязки (вазелиновое масло, синтомициновая эмульсия, фурацилиновая, пенициллиновая и другие мази). Хорошее действие оказывают ан­тибактериальные мази на гидрофильной основе: 5% диоксидино-вая мазь, левосин, фламазин, дермазин, мафенид, сульфамилон). Е М^зи на гидрофильной основе обеспечивают хорошее всасывание | экссудата и быстрое очищение раны. После этого рану необходи-

мо закрыть местными тканями (вторичный шов), либо с помощью аутодермопластики.

Для преодоления смешанной микрофлоры, при лечении ран с обширным дефектом мягких тканей, целесообразно использовать локальные изоляторы с регулируемой антибактериальной средой.

При избыточном росте грануляционной ткани ее прижигают 20—30% раствором серебра нитрата или 5—10% раствором перман-гана'та калия. А в тех случаях, когда необходимо стимулировать образование грануляций, применяют солкосерил (внутривенно или местно), обрабатывают грануляции 1—3% раствором серебра нитрата.

При стафилококковой, синегнойной и коли-протейной инфек­ции применяют соответствующие бактериофаги, которые способст­вуют уменьшению количества гнойного отделяемого, уменьшению неприятного запаха, усилению процессов регенерации.

Наряду с местными препаратами важное значение имеет об­щее лечение ран. Эффективное действие оказывает сочетанное применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (суль-фамонометоксин, сульфадиметоксин) препаратов пролангиро-ванного действия.

Для повышения защитных сил организма применяют перели­вание крови и ее компонентов, антистафилококковую плазму по 50—60 мл, антистафилококковый У-глобулин (3—5 мл) и анти­стафилококковый анатоксин с интервалами в 2—3 дня в дозе 0,1;

0,2; 0,3; 0,4; 0,6; 0,8; 1 и 2 г. По показаниям эти же дозы повто­ряют через 2—3 недели.

Для борьбы с интоксикацией вводят 5—10% раствор глюкозы в/в 400—800 мл, гемодез 400 мл, полиглюкин или реополиглюкин— 400 мл, витамины С, Bi, Be, Biz.

Успешное лечение во многом зависит от ухода за больными. При этом одной из задач медицинского персонала является пре­дупреждение вторичной инфекции. Повязка должна быть сухой, она должна изолировать рану от окружающей среды.

Контрольные вопросы по исходным данным и теме занятия

1. Назовите основные признаки ран?

2. Классификация ран по характеру раневого агента?

3. Расскажите биохимические процессы и клинические признаки фазы гидратации и дегидратации раневого процесса?

4. Дайте определение заживлению ран первичным и вторичным натяжением?

5. Всегда ли фаза гидратации сопровождается отделением гной­ного экссудата?

6. Являются ли грануляции показателем перехода раневого про­цесса в фазу дегидратации?

7. Какие раны являются наиболее опасными для развития ана-. эробной инфекции?

8. В чем опасность колотой раны?

^<). Охарактеризуйте огнестрельную рану. В чем ее опасность?

10. Зависит ли заживление раны от местоположения?

11. Возможные осложнения ран и какова их профилактика?

12. Какие раны называются проникающими (в грудную, брюш­ную полость) и в чем их опасность?

13. Чем отличается хирургическая тактика при проникающих ра­нах?

14. Какова техника первичной хирургической обработки раны?

15. Изложите технику вторичной хирургической обработки раны.

16. Какова хирургическая тактика при подозрении на попадание в рану возбудителей анаэробной инфекции?

17. Виды швов и показания к их использованию в зависимости от ^ фазы раневого процесса и степени инфицированности?

18. Выполняется ли иссечение раны при наложении вторичного позднего' шва?

19. Каково лечение гнойных ран в фазу гидратации и дегидрата­ции?

20. Как перевязывать рану в случае заражения ее синегнойной палочкой?

21. Нужно ли вводить противостолбнячную сыворотку и проводить иммобилизацию конечности при ранах?

22. Какие антисептические растворы используются при лечении гнойных ран в фазе гидратации?

23. В какой фазе раневого процесса применяются мазевые по­вязки?

24. Какой способ обезболивания применяется при первичной хи­рургической обработки раны?

25. Какие антибиотики и сульфаниламидные препараты применя­ются для лечения гнойных ран?

26. Следует ли применять физиотерапевтические методы для ле­чения ран?

27. Какие ферменты показаны для лечения ран и в какой фазе?

28. Как производится первичная хирургическая обработка ран лица, головы?

Ситуационные задачи

1. Мужчина 45 лет получил ножевое ранение в грудь. Под клю­чицей слева резанная рана размером 3Х1,0 см, из которой вы­текает пенистая кровь. Какова первая помощь и дальнейшая хирургическая тактика?

2. При автомобильной аварии пострадал ребенок 4-х лет. На лице и теле множественные царапины и мелкие раны, умерен­но кровоточащие. На лбу имеется резаная рана размером 4 см, из которой струйно вытекает кровь. Окажите первую помощь. Как проводить хирургическую обработку ран? Какие допол­нительные методы исследования необходимо сделать и в каком отделении госпитализировать больного?

3. В хирургическую клинику доставлен больной с проникающей раной передней брюшной стенки. В рану выпал участок боль­шого сальника. Какова хирургическая тактика, как в данном случае выполняется первичная хирургическая обработка ра­ны?

4. Доставлен юноша 17 лет с множественными рваными ранами голени и бедра, полученные в результате укусов неизвестной собаки. Какова первая помощь и дальнейшее лечение боль­ного?

5. Вас вызвали к больному, у которого в области правой голени рана размером 12Х8 см. В ране видны осколки костей. Кро­вотечение обильное. Пациент бледен, заторможен, пульс ни­тевидный. Предварительный диагноз? В чем заключается пер­вая помощь и как транспортировать больного в стационар?

6. В области верхней трети правого бедра пораженного обшир­ная рана, пульсирующее кровотечение. Кровь алого цвета. Больной бледен, сознание отсутствует. Пульс и артериальное давление не определяются. Предварительный диагноз? Окажи­те первую помощь. Каковы реанимационные мероприятия и дальнейшая хирургическая тактика?

7. У больного гнойная рана левой голени. К врачу обращается впервые. Лечился домашними средствами. При осмотре: рана 6Х3 см с гнойным дном и некротическими краями. Какие ме­тоды механической, физической, биологической и химической антисептики необходимо использовать для лечения раны?

8. У пострадавшего резаная рана подмышечной области с повреж­дением подкрыльцовой артерии. Жгут наложить нельзя. Ваши действия? Как выполняется первичйая хирургическая обра­ботка раны?

9. Вы врач скорой помощи. Приехали на вызов. У пострадавше­го скальпированная кровоточащая рана височной области. Как" остановить кровотечение? Как выполняется первичная хирур­гическая обработка такой раны?

10. В хирургическое отделение доставлен больной 50 лет с обшир­ной рубленой раной ягодичной области. С момента ранения прошло 20 часов. Ткани вокруг раны умеренно отечны. В об­ласти дна раны — сгустки крови, инородные тела. Ваши дей­ствия? Можно ли накладывать первичный шов после обработ­ки раны?

11. У больного 65 лет гнойная рана передней брюшной стенки в фазе дегидратации. Рана 14Х4 см с вялыми грануляциями. По краям эпителизация. Хирургическая тактика? Какие сущест­вуют физиотерапевтические методы лечения во второй фазе-, раневого процесса?

12. Вы врач геологической экспедиции в тайге. Одного из участ­ников укусила змея. Ваши действия?

13. Доставлен больной 35 лет с обширной гноГжой раной. При осмотре рана правою бедра 8Х3 см со скудным гнойным от­деляемым. Мышцы серого цвета, кожа и подкожная клетчатка отечны, при пальпация определяется крепитация. Диагноз и хирургическая тактика?

14. В клинику поступил военнослужащий с огнестрельной раной правого предплечья. С момента ранения прошло 2 часа. Ваши действия?

15. На 6-й день после перенесенной аппендэктомии наступило на­гноение послеоперационной раны. Кожа гиперемирована, ин­фильтрирована. При ревизии раны зондом, выделилось около 2 мл гнойного экссудата. Как лечить больного?

16. В хирургическом отделении находятся 4 больных с гнойными ранами. Как подготовить эти раны для наложения вторичного шва?

17. Молодой мужчина 27 лет доставлен в клинику с проникающей раной лобной области. Как выполняется хирургическая обра­ботка раны в данном случае?

18. Женщина 30 лет получила колотую рану правой кисти гвоз­дем. За медицинской помощью не обращалась. Через 3 дня на­ступил отек и гиперемия кисти, -выраженные боли. Температу­ра 40,2°, пульс 110 в Г. Предварительный диагноз? Как ле­чить больную?

ЛИТЕРАТУРА Основная:

1. Буянов В. М. Первая медицинская помощь. М., «Медицина», 1987, с. 104— 115.

2. Гостищев В. К. Руководство к практическим занятиям по общей хирур­гии. М., «Медицина», 1987, с. 200—210.

3. Григорян А. В. Руководство к практическим занятиям по общей хирур­гии. М., 1976, с. 182—203.

4. Стручков В. И. Общая хирургия. М., 1983, с, 346—364.

Дополнительная:

1. Анахасян В. Р., Буянов В. М., Багдасаров Г. А. и др. Методические ре­комендации к проведению практических занятий и программированного конт­роля по общей хирургии на лечебных факультетах. М., 1982.

2. Бачинский Ю. С., Бенюмов В. М., Булаенко И. П. и др. Хирургия. Киев, 1986, с. 82—90.

3. Котов И. А. и др. Методические указания для самостоятельной работы студентов. Калинин, 1983.

ДЕСМУРГИЯ 1. Мягкие повязки

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

На основе знаний анатомии костно-мышечной системы и свя­зочного аппарата, патологической анатомии и физиологии, поль­зуясь учебной литературой, студенты должны научиться правиль­но накладывать различные виды мягких повязок, уметь оказывать экстренную помощь больным с различными повреждениями.

Изучив заданную тему, студент должен знать:

1. Виды перевязочного материала и его основные свойства.

2. Правила бинтования, типы и виды мягких повязок. .3. Осложнения и способы их предупреждения при наложении по­вязок.

Студент должен уметь:

1. Правильно выполнять основные виды мягких повязок на раз­личные участки тела:

а) повязка на голову и шею (шапка Гиппократа, «чепец», воз­вращающаяся повязка);

б) повязки на глаза (монокулярная, бинокулярная);

в) повязки при повреждениях лица, носа и подбородочной об­ласти («уздечка», пращевидная и др.);

г) на грудь и плечевой пояс (повязки Дезо, Вельпо, крестооб­разная, колосовидная, спиральная, поддерживающая на молоч­ную железу, косыночная).

д) на живот и таз (спиральная, колосовидная, Т-образная, 8-образная);

ж) на кисть, стопу и пальцы (спиральная, колосовидная, крес­тообразная, возвращающаяся, черепашья, «перчатка»).

2. Овладеть методикой и техникой наложения клеоловой, колло-дийной и лейкопластырной повязок.

Социальная значимость темы

; Эффективность медицинской помощи пострадавшим при всех видах травм зависит прежде всего от правильной и четко нала-женной хирургической и травматологической, службы.

Советское государство и органы здравоохранения постоянно ; уделяют внимание делу борьбы с травматизмом и улучшению ме­дицинской помощи пострадавшим.

В нашей стране создана стройная система травматологической службы, в которой четко организована первая медицинская, амбу­латорная и специализированная стационарная травматологиче­ская помощь больным.

В инструкции Минздрава СССР по организации травматологи­ческой помощи указано о том, что неправильное оказание первой медицинской помощи влечет за собой не только ухудшение здоро­вья пострадавшего, но и тяжелые осложнения. Правильно и свое­временно выполненная повязка, предупреждает возникновение .шока, инфекционных осложнений, кровопотери. От качества им­мобилизации часто зависит результат последующего лечения, длительности пребывания больного в стационаре и на больничном •листе в амбулаторных условиях. Знание основ десмургии необхо­димо и в плане укрепления обороноспособности нашей Родины.

Оснащение занятия: марля, бинты, вата, косынки, сетчато-трубчатые бинты, клеол, коллодий, лейкопластырь, индивидуаль­ный перевязочный пакет, слайды, набор таблиц по десмургии.

Методические указания для самоподготовки

Подготовка к занятию

Работа проводится самостоятельно под руководством препода­вателя. Вначале необходимо ознакомиться с перевязочным мате­риалом и общими требованиями при наложении бинтовой повязки. •Следует подчеркнуть, что любая повязка состоит из двух частей:

1) собственно повязки, или перевязочного материала, наклады­ваемого на рану и 2) фиксирующей части, которая укрепляет пе­ревязочный материал на поверхности тела.

Различают следующие виды повязок:

1. Защитные — защищающие раны от механического раздра­жения и высыхания.

2. Давящие — для создания постоянного давления на опреде­ленную часть тела. Применяется в основном для остановки крово­течения.

•' 3. Иммобилизирующее — обеспечивающие неподвижность по­врежденной части тела.

'' 4. Окклюзионные — герметично закрывающие полость тела. ' 5. Корригирующие — исправляющие неправильное положение какой-либо части тела.

6. Повязки с вытяжением, создающие постоянное вытяжение какого-либо участка тела.

В зависимости от применяемого материала повязки делят на мягкие и твердые. Мягкие повязки по способу фиксации перевя­зочного материала делят на клеевые, бинтовые, коллодийные, лип-копластырные, марлевые и косыночные. В жестких повязках ис Пользуется твердый материал (дерево, металл, гипс, пластмассы и др.).

При наложении бинтовых повязок на любую часть тела следу­ет соблюдать следующие правила:

1. Больной должен находиться в удобном положении. Та часть тела, на которую накладывают повязку, должна быть неподвижна и доступна бинтованию.

2. При бинтовании врач должен стоять лицом к больному.

3. Бинтование производят от периферии к центру и слева на Лраво, против хода часовой стрелки (за исключением некоторых специальных повязок).

4. Бинтование необходимо начинать с закрепляющего хода бинта, причем каждый оборот бинта должен прикрывать предыду­щий на 1/2 или на 2/3 его ширины. По окончании бинтования сле­дует выяснить не давит ли повязка, достаточно ли хорошо она закрывает пораженную часть тела.

5. Бинтование выполняют обеими руками. Одной рукой рас. катывают головку бинта, а другой расправляют ходы так, чтобы у,е было складок, неровностей.

6. Бинт натягивают равномерно и таким образом, чтобы его ходы не смещались и не отставали от бинтуемой поверхности.

7. Бинтуемой области тела должно быть придано физиологи­ческое положение.

8. Для лучшего прилегания повязки при бинтовании части те-,да, имеющих форму конуса (предплечье, голень, бедро), необхо­димо через 1—2 оборота бинта перегибать его. В конце перевязки бинт следует закреплять..

Работа студентов по приобретению практических навыков

В учебной комнате друг на друге студенты накладывают мяг­кие повязки на различные части тела.

Схема ориентировочной основы действия по наложению повяз­ки Дезо представлена в таблице 6.

Под руководством преподавателя отрабатываются также на­выки наложения и смены клеевых и лейкопластырных повязок у больных в перевязочной. Очередность перевязок устанавливает врач в зависимости от тяжести состояния, срока, прошедшего со дня операции, и вида раны.

Больные с инфицированными ранами должны перевязываться в специальных (гнойных) перевязочных.

Необходимо осторожно, не причиняя боли, снять повязку, на­ложенную накануне, края раны обработать настойкой йода. При повышенной чувствительности больного к йоду и у детей раны обрабатывают 96° спиртом. На рану, после ее обработки, накла­дывают стерильную салфетку. На кожу по окружности салфетки наносят клеол или коллодий, после чего фиксируют повязку. Она должна быть хорошо натянута, края ее аккуратно отрезаны. Тя­желые больные доставляются в перевязочную на каталке.

Контрольные вопросы по исходным знаниям

1. Виды перевязочного материала и его основные свойства?

2. Какие требования предъявляются к бинтующему и к паци­енту при бинтовании?

3. Показания к наложению мягких и жестких повязок. Виды этих повязок?

4. Назовите укрепляющие повязки по способу фиксации пере­вязочного материала?

5. Как правильно держать бинт при бинтовании и какие допу­скаются ошибки?

6. Назовите наиболее частые варианты бинтовых повязок.

7. Перечислите какие повязки накладываются на голову, шею и при повреждениях лица, носа, глаз, подбородочной области?

8. Какие повязки накладываются на суставы, на кисть, стопу и пальцы?

9. Какие из укрепляющих повязок целесообразнее применять для фиксации перевязочного материала в области таза?

10. Назовите повязки, накладываемые на грудь, плечевой пояс и живот?

11. Какие повязки целесообразно накладывать на плечо, пред­плечье, бедро и голень. Возможные ошибки и способы их устра­нения?

Контрольные вопросы по теме занятия с демонстрацией усвоения практических навыков :

1. Назовите и покажите основные этапы перевязки?

2. Продемонстрируйте правила наложения бинтовых повязок, соблюдая строгую последовательность?

3. Покажите, как накладывается шапка Гиппократа, «чепец» и возвращающаяся повязка? Показания к наложению этих повя­зок?

4. Продемонстрируйте виды мягких'повязок на-область лица, носа, на один и оба глаза, подбородочной области?

5. Покажите, как накладывается повязка Дезо? Чем она от­личается от повязки Вельпо? Показания к наложению подобных повязок?- .

6. Наложите спиральную и колосовидную повязку. Показания и возможные сшибки при наложении этих повязок?

7. Показания к наложению Т-образной и 8-образной повязок. Продемонстрируйте, как практически накладывают эти повязки?

8. Наложите бинтовую повязку на кисть и пальцы кисти. Как называется эта повязка и каковы показания для выполнения этих повязок?

9. Какие бинтовые повязки используются для закрытия про­никающих ран грудной клет-ки? Наложите одну из этих повязок.

10. Покажите, как накладывается индивидуальный пакет?

11. Расскажите .и покажите наложение клеевой, коллодийной и леикопластырной повязок?

12. Какие повязки используются для лечения ожогов и гноит ных ран? Перевяжите больного с гнойной раной, соблюдая все ме­ры асептики и антисептики.

Темы для УИPC

1. Перевязать больного с гнойной раной и рассказать все эта­пы перевязки.

2. Подробно описать какую помощь необходимо оказать боль­ному с повреждением коленного сустава. Какую-повязку целе? сообразнее накладывать при транспортировке этого пациента в клинику?

3. Курация и демонстрация больного с трофи.ческо~й- язвой го­лени. Способы перевязки этих больных.

Ситуационные задачи

1. Больной получил удар тупым предметом, в результате чего возникло значительное носовое кровотечение. Имеется вата и бинт шириной 5 см и длиной 80 см. Какова последователь­ность оказания первой помощи и какую повязку следует на­ложить в данной ситуации?

2. В клинику доставлен больной с ожогом II и III степени бедра и голени. После обработки раны, наложена повязка. Какую повязку целесообразнее накладывать?

3. Молодой человек получил ножевое ранение в грудь. Справа в области 5-го межреберья имеется резаная рана размером ЗХ 1 см, из которой вытекает пенистая кровь. Имеется раствор йода, нестерильный целлофановый мешок, полотенце, нестериль­ный бинт. Какова первая помощь и какую повязку следует накладывать больному при его транспортировке в стационар?

4. У пораженного имеется рана на передней поверхности шеи и в правой височной области. Кровопотеря значительная. Пер­вая помощь и способы перевязки?

5. У пожилой женщины с варикозным расширением вен нижних конечностей внезапно разорвался варикозный узел и началось кровотечение. Первая помощь и вид повязки в данной ситуа­ции?

6. Молодой человек спрыгнув из трамвая, получил поврежде­ние в области правого плечевого сустава и ключицы. Функция правой конечности нарушена, больной кричит от резких болей. Какова первая помощь, что повреждено, какую лучше повяз­ку накладывать в данной ситуации?

7. У пораженного рана в области промежности и половых орга­нов. Кровотечение умеренное. Окажите первую медицинскую помощь.

8. После наложения повязки на предплечье и плечо больной жа­луется на сильные боли в области конечности. Пальцы кисти синюшные, отечные. Причина. Окажите помощь.

9. У бо.льного левый голеностопный сустав деформирован, отеч­ный. В области наружной лодыжки кровоподтек и ссадины. Предварительный диагноз. Какую необходимо оказать меди­цинскую помощь?

|10. Больной получил травму кисти, пальцев и стопы. Какие по-| вязки накладываются в таких ситуациях?

j Ответ: 1. Циркулярная, крестообразная, спиральная, трубча-|тым бинтом,-клеевая, липкопластырная. 2. Спиральная, циркуляр­ная, возвращающаяся, колосовидная, клеевая, липкопластырная.

3. Черепашья, 8-образная, трубчатым бинтом, клеевая, липхопла-стырная.

На остальные задачи студент отвечает самостоятельно.

ЛИТЕРАТУРА Основная:

1. Буянов В. М. Первая медицинская помощь. М., «Медицина», 1987, с. 26—46.

2. Григорян А. В. Руководство к практическим занятиям по общей хирур­гии. М.. 1976, с. 169—175.

3. Казицкий В. М., Корж Н. А. Десмургия. Киев. «Зодоров'я», 1982.

4. Кутышев Ф. X., Волков П. Т., Либов А. С., Мичурин Н. В. Атлас мел­ких бинтовых повязок. Л., 1978, с. 25—199.

5. Юрихин А. П. Десмургия. Медицина, 1984, с. 3—69.

Дополнительная:

1. Бачинский Ю. С., Бенюмов В. М., Булаенко И. П., Одинцова Л. А. Хи­рургия. Киев, 1986.

2. Дудкевич Д. А. Десмургия. М., 1968, с. 3—111.

3. Яралов-Яралянц В. А. Первая врачебная травматологическая помощь. Киев, 1960, с. 3—271.