1. Выявить симптоматику и правильно поставить диагноз.

2. Определить степень глубины ожога.

3. Определить площадь ожога разными способами.

4. Оказать первую помощь при термических повреждениях, элект­ротравме, отморожении.

5. Правильно выполнять первичную хирургическую обработку ожога, отморожения.

6. Произвести перевязку пострадавшего.

7. Выбрать правильный способ лечения больных.

Социальная значимость темы

В последнее десятилетие наблюдается рост частоты термиче­ских повреждений как на производстве, так и в быту. Все это дик­тует необходимость обучения всех медицинских работников спо­собам оказания первой помощи обожженным, квалифицированного лечения различных по площади и глубине поражения ожогов и ожоговой болезни в зависимости от стадии заболевания.

Особенно возрастает ценность умения оказать первую помощь и выбрать правильное лечение обожженных в условиях массового поражения и поступления их в лечебное учреждение.

Акуальной является изучение холодовой травмы, которая встречается часто в условиях Севера, Сибири и Дальнего Востока.

Широкое применение электроэнергии в народном хозяйстве и быту создает опасность повреждения электрическим током. Ча­стой причиной этих травм бывает алкогольное опьянение. Трез­вый образ жизни, улучшение условий труда и быта советских лю­дей позволит уменьшить число термических, холодовых и электро­травм.

Место занятия — учебные комнаты, палаты, кабинеты полик­линик, перевязочные, операционные.

Оснащение занятия. Больные с различными травматическими повреждениями (ожоги, отморожения), таблицы, рентгенограммы, слайды, хирургический инструментарий, бинты, антисептики, анти­биотики, сульфаниламидные препараты, системы для переливания.

Методические указания для самоподготовки

Вначале необходимо повторить анатомию и физиологию кож­ных покровов, мышц, сухожилий, их кровоснабжение и иннервацию, патофизиологические нарушения при воздействии высоких и низ­ких температур.

Ожоги относятся к травматическим повреждениям покровов тела человека, возникающих в результате воздействия на кожу и слизистую оболочку различных факторов: термических, химиче­ских, электрических или радиационного воздействия. Ожоги кож­ных покровов относятся к частым повреждениям от 5 до 10% об­щего числа травм в быту и на производстве. Одну треть обожжен­ных составляют дети. У взрослых преобладают бытовые ожоги. Наиболее часто встречаются ожоги кистей и верхних конечностей (ДО 75%).

В современных войнах с применением ядерного оружия, ог­неметов, напалма и зажигательных бомб количество ожоговых травм и их тяжесть значительно увеличиваются. После взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки термические поражения наблюдались у 80—85% пораженных.

Термические ожоги. Подавляющее большинство ожогов свя­зано с воздействием высоких температур. Они вызываются пла­менем горящей одежды, костров, пожаров, горючих материалов, взрывами воспламеняющихся веществ, кипящими жидкостями, раскаленными предметами, горящими клейкими веществами (смо­лой, битумом, асфальтом, красками, напалмом), паром, газооб­разными продуктами горения.

Патогенез. Ожоги следует рассматривать не только как мест­ные поражения кожных покровов, но и как общее тяжелое за­болевание организма. Развитие ожоговой болезни характеризует­ся четырьмя последовательно переходящими одна в другую фа­зами: 1) ожоговый шок; 2) острая токсемия; 3) период ранней интоксикации и септических осложнений; 4) период реконвале-сценции.

1. Ожоговый шок — первый период заболевания, наблюдает­ся при ожогах, площадь которых не менее 10—15% поверхности тела. Клиническая картина ожогового шока своеобразна: в первые часы после поражения пострадавший возбужден, недостаточно критически оценивает свое состояние. В дальнейшем эйфория сме­няется заторможенностью, адинамией. Степень гиповолемии на­ходится в прямой зависимости от тяжести ожогового поражения. При глубоких обширных ожогах уменьшение объема циркулирую­щих эритроцитов связано не только с их депонированием, но и с гемолизом. Наступает централизация кровообращения, вызываю­щая снижение тканевого и органного кровотока. Клинически это проявляется бледностью кожных покровов, уменьшением почасо­вого диуреза вплоть до анурии, жаждой, тошнотой.

Длительное болевое раздражение ведет к изменениям в цент­ральной нервной системе. Период ожогового шока длится до 3 суток.

Выделяют 2 фазы шока: 1-я — эректильная, которая длится от 20 минут до 2 часов; 2-я — торпидная. Пульс частый (100— 120 уд. в минуту), тахикардия, гемоконцентрация (гемоглобин 160—240 г/л), снижается содержание белка плазмы, натрия, каль­ция, хлоридов. Нарастает ацидоз, развивается олигурия, в тяже­лых случаях гемоглобинурия. Цвет мочи становится коричневым, бурым и даже черным. Удельный вес мочи возрастает при умень­шении диуреза, в моче появляется белок, сахар, эритроциты, ци­линдры.

Период токсемии длится от 2—4 до 10--15 дней после травмы. Клиническая картина токсемии проявляется угнетением ЦНС, за­торможенностью, или наоборот, психомоторным возбуждением. Развиваются бред, галлюциноз, коматозное состояние, рвота, судорожные подергивания мышц. Температура тела 39—40°, пульс нитевидный, аритмия, падает артериальное давление. Дыхание поверхностное, учащенное. Кожные покровы бледные с цианотич-ным оттенком. Нарастают вторичная анемия, гипопротеинемия, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Нередко развивает­ся энтерит (поносы), токсический гепатит, миокардит, застойные явления в. легких, пневмонии. Наступают значительные изменения со стороны мочи: полиурия, протеинурия, микрогематурия, ци-линдрурия.

Период септикотоксемии начинается с 10—15-го дня после травмы и почти не имеет четких отличий от токсемии. Клиниче­ская картина сопровождается выраженной интоксикацией орга­низма и гнойно-резорбтивной лихорадкой, так называемой ремет-тирующей температурой. Температурная кривая с перепадами ве­чером и утром на 2—3°. Суточные потери белка у обожженных составляют 150—200 г. При недостаточном восполнении потерь организма развиваются ожоговое истощение, нарушение процес­сов регенерации и репарации в ранах, анемия и смерть.

Период реконвалесценции (выздоровления). В этот период идут восстановительные процессы, нормализуется температура тела, появляется аппетит, больной прибавляет в весе. При тяже­лых глубоких ожогах к моменту полного заживления ран, период выздоровления не заканчивается и может продолжаться до 1,5 го­да, а нарушения функции сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться и спустя 2—4 года. Поэтому эта категория больных должна находиться под постоянным диспансерным на­блюдением.

Классификация. В зависимости от глубины поражения тканей принята следующая классификация ожогов.

Ожог I степени характеризуется покраснением, отеком кожи и болезненностью. Через 2—3 дня боли, отек и краснота исчезают,

на 3—4 день начинается шелушение эпидермиса и пигментация,

кожи.

Ожог И степени характеризуется появлением пузырей, запол­ненных прозрачной желтоватой жидкостью. Они появляются сра­зу же после ожога или через несколько часов и даже дней. При вскрытии пузырей появляются плазмо- и лимфорея. При большом количестве пузырей, выраженной плазморее организм теряет 5— 6 л жидкости в сутки. Поэтому при обширных ожогах II ст. на­ступает сгущение крови. При отсутствии нагноения пузыри могут рассасываться, или по мере отслоения омертвевшего эпидермиса наступает самостоятельное заживление раны. Эпителизация за­канчивается через 7—12 дней без образования рубца. На месте ожога остается розовое пятно. Через 2—3 недели восстанавлива­ется эпидермис и нормальная окраска кожи.

Ожоги III степени подразделяются на 2 группы А и В. При ожогах III А степени раневая поверхность покрывается светло-коричневым или серым струпом. Он образуется в результате омертвления эпителия и поверхностных слоев кожи. Болевая чувствительность снижена. Спустя 3—4 недели наступает зажив­ление, иногда образуются грубые, гипертрофические рубцы. Эпи­телизация раны происходит за счет эпителия потовых и сальных желез, волосяных луковиц, находящихся в глубоких слоях кожи.

Ожоги III Б степени характеризуются образованием плотного темно-коричневого струпа, возникающего вследствие омертвления всех слоев кожи. Отторжение струпа происходит через 3—5 не­дель, рана покрывается грануляциями. При этих ожогах гибнут нервные элементы в коже, поэтому обожженная поверхность менее болезнена. Заживление происходит медленно, с образованием гру­бого рубца. Образуются контрактурные деформации, нарушается функция, приводя к стойкой потере трудоспособности.

При ожогах IV степени наступает омертвение кожи и глубле-жащих тканей — подкожной основы, фасций, сухожилий, мышц, вплоть до костей. Образуется коричневый или черный струп, сквозь который просматривается тромбированная венозная сеть. Заживление происходит очень медленно. Некротические ткани следует иссекать, проводят пересадку кожи.

Все ожоги I, II, III А степени объединяются в подгруппу по­верхностных поражений, они могут заживать самостоятельно', без применения пересадки кожи в сроки от 4 до 30 дней после трав­мы. Ожоги III Б степени и IV степени относятся к глубоким, тре­бующим оперативного лечения, пересадки кожи.

Измерение поверхности ожогов. Тяжесть ожогов определя­ется не только глубиной повреждения, но и размерами поражен­ной поверхности кожи. Площадь каждого ожога должна подвер­гаться. измерению- в процентном отношении к общей поверхности тела. Наибольшее распространение получила методика измерения площади ожога по Б. Н. Постникову (1949). Она заключается в следующем: после введения больному морфина на обоженную поверхность накладывают прозрачную пленку (целофан). Обводят на плёнке границу обожженных участков спиртовым раствором метиленовой синьки. Затем целофан накладывают на сантимет­ровую'сетку и подсчитывают размеры обожженной поверхности в процентах. По Постникову составляется таблица для вычисления процентного соотношения размеров ожогов, где 1 квадратный см ожога соответствует 0,006% к общей поверхности тела (табли­ца 2). ;

Метод Г: Д. Вилявина. Он предложил специальные штампы силуэтов .тела человека, которыми делают отпечатки на милли­метровой бумаге, размер силуэта высотой 1:7 см'. В этом случае количество миллиметровых квадратов на поверхности еилуэта рав­няется такому же числу в см на коже человека ростом 170 см. Кроме того, производится зарисовка степени ожогов на силуэтах цветным карандашом: I—желтым, II— красным, III—синим, IV—черным и трансплантаты — зеленым цветом. Этот метод да­ет законченную четкую документацию обожженного с отображе­нием всех • необходимых показателей поражения. _,

Уолес предложил метод по «правилу девяток» готова и шея составляют 9%, руки — 9%, ноги — 18%, туловище спереди 18%, туловище сзади —'18%, половые органы и промежность — 1%.

Существует еще способ определения площади ожоговой по­верхности с помощью «правила ладони». Размер ладони взрослого человека-составляет около 1% кожного покрова тела.

Первая медицинская помощь при ожогах. Доврачебная помощь заключается в первую очередь в прекращении действия повреж­дающего агента (таблица З)?

1) Быстрое снятие тлеющей! одежды. Тушить пламя на одеж­де можно песком, землей, снегом, струёй воды, огнетушителями и др.

2) Удалить пострадавшего из зоны огня.

3) На ожоговую поверхность наложить асептическую повязку. При обширных ожогах можно закрыть их полотенцем; простыней. При глубоких ожогах конечностей проводят иммобилизацию.

4) Если у пострадавшего появились озноб, дрожь, необходи­мо тепло, укрыть его, дать обильное теплое питьё.

5) Для снятия "болей больным вводят аналгетики, наркотики, нейролептики, седативные средства в максимальных дозировках.

6) Тяжелопоражённых эвакуируют в положении лежа. Основ­ная задача транспортировки — быстрая доставка пострадавшего в

стационар и оказание незамедлительной медикаментозной тера­пии. Во время транспортировки более 1 часа проводят противо-шоковое лечение: 1) ингаляции кислорода; 2) при наличии усло­вий ингаляционную анестезию; в) пероральный прием 500—1000мл плазмозаменяющих или электролитных растворов, 500—1200 мл щелочно-солевых растворов (полиглюкин, реополиглюкин, поли-дез, 0,9% раствор хлорида натрия, лактосол и др.).

Медицинская помощь включает первую врачебную и специа­лизированную помощь. Лечебные мероприятия с инфузионной те­рапией при обширных ожогах должны начинаться в пределах первого часа после травмы в любом ближайшем лечебном учреж­дении. Лечение направлено на борьбу с болью, шоком, на его про­филактику и предупреждение вторичной инфекции.

1) Для снятия боли через каждые 4—6 часов вводят 1 мл 2% раствора промедола, 1% раствор димедрола (1—2 мл); 1—2 мл 2,5% раствора пипольфена, 2 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 0,5% раствора седуксена, 5 мг дроперидола.

2) При наличии тошноты, рвоты вводят 0,5 мл 1% раствора атропина,

3) Обезболивающий эффект оказывают новокаиновые блокады (вагосимпатическая, паранефральная, футлярная, проводнико­вая).

4) Инфузионная терапия применяется для устранения гипово-лемии, восстановления тканевой перфузии, нормализации сосуди­стого тонуса и сердечной деятельности.

В первые сутки после ожога требуется 3—6 мл жидкости (по­лиглюкин, реополиглюкин, нативная плазма, альбумин, протеин, желатиноль, реоглюман, цельная кровь, 5—10% раствор глюкозы, раствор Рингера, гемодез, сбалансированные солевые растворы ацесоля, дисоля, хлосоля, буферные растворы рингер-лактата, ла.ктасоля, трисоля).

При гипертонии и выраженных гемодинамических нарушениях показаны гидрокортизон (120—250 мг), преднизолон до 30 мг.

Для нормализации сердечной деятельности используют корг-люкон, строфантин по 0,5—1 мл 3 раза в сутки. Кокарбоксилаза (100—200 мг), витамины С, Bi, (по 10 мл/сут), Be, V>i, Bi2 (no 1—2 мл).

6. Сразу же после госпитализации обожженным необходимо вводить гепарин по 3000—5000 ед. через 4—6 час., предотвращаю­щие развитие необратимых изменений в микроциркуляторном русле и усиливающих дезагрегацию форменных элементов крови.

7. При тяжелом шоке и нарастании интоксикации целесооб­разно вводить ингибиторы протеолиза: контрикал, трасилол, гор-докс по 30000 ед.

8. Для ограничения вторичной инфекции назначают антибио­тики.

Местное лечение Ожеговых ран. Для местного лечения ожого-вых ран могут быть использованы 2 основных метода:

1) закрытый — с помощью наложения повязок с различными антисептическими растворами, эмульсиями, мазями, кремами и др.

2) открытый, при котором создают изоляцию ран от окружаю­щей среды (больные помещаются в специальные изоляторы или палаты с ламинарным потоком воздуха).

Поверхностные ожоги II—III степени могут вестись открытым способом. В случае развития нагноения целесообразно наложение повязок.

Местное лечение поверхностных ожогов без проявлений шока начинается с туалета обожженной поверхности.

1) Удаляют инородные тела, обрывки отслоившегося эпителия.

2) Промывают рану 3% раствором перекиси водорода или другим антисептическим раствором.

3) Ожоговые пузыри рассекают, удаляют содержимое. При инфицировании содержимого пузырей, ожоговые пузыри полно­стью удаляют.

4) Ожоговую рану обмывают раствором фурацилина или но­вокаина и закрывают повязкой. Последующее лечение произво­дят под повязкой (закрытым методом) или без повязки (открытым методом).

5) Заслуживает внимания криологический способ обработки ожоговых ран (Б. П. Сандомирский и соавт., 1981) путем воздей­ствия низких температур на ожоговую поверхность. Однако этот способ эффективен в первые часы после получения травмы (до 24 часов).

После обычного туалета раны ее орошают хлорэтилом до по­явления инея. Лечение холодом снижает гиперемию тканей, ста­билизирует сосудисто-тканевую) циркуляцию в зоне ожога, что при­водит к активации репаративных и регенеративных процессов.

6) Многие исследователи с хорошим успехом применяют пре­парат сульфамилон (мафенид). Однако этот препарат не лишен аллергических свойств.

7) Широкое распространение за рубежом получили препараты, содержащие серебро и сульфаниламиды на гидрофильной основе в виде кремов. Препараты обладают высоким антибактериальным эффектом.

При ожогах II ст., если не возникло нагноения раны, повязку снимают на 9—10 день. Нагноившуюся рану лечат по общим для гнойных ран правилам. Перевязки проводят через 1—2 дня, обя­зательно применяя обезболивающие средства.

Местное консервативное лечение глубоких ожогов в течение 7—10 дней должно быть направлено на создание условий для фор­мирования сухого ожогового струпа. Этот срок характеризуется образованием грануляционного вала и началом процессов оттор­жения струпа. Для ускорения процессов отторжения применяются препараты, которые усиливают нротеолитические процессы (сали­циловая и бензойная кислоты, папайи). Они проникают через по­верхность ожогового струпа, вызывают его размягчение и способ­ствуют лизису подлежащих тканей. Способ еще называется «хи­мической некрэктомии».

Хирургическое лечение глубоких ожогов включает ряд опера­ций:

1) ранние операции в области ожоговой раны (некротомия и некрэктомия); 2) ампутация конечностей; 3) аутодермопластику;

4) восстановительно-реконструктивные вмешательства.

Некротомия — уменьшает сдавление подлежащих тканей, уве­личивает дыхательную экскурсию при глубоких ожогах туловища. Некротомию применяют и при длительно не отторгающемся ожо-говом струпе. Рассечение последнего ведет к усилению протеоли-тических и нагноительных процессов в подлежащих тканях, что способствует отторжению струпа.

Некрэктомия — оптимальный срок первичной некрэктомии на площади до 40% поверхности тела — первые 2 суток после трав­мы. Есть и авторы, которые предлагают некрэктомию на 7—Юсут-ки. Наиболее часто некрэктомию выполняют на площади не более 25—-30% поверхности тела. Иссечение омертвевших тканей произ­водится по типу первичной хирургической обработки раны. При этом термически поврежденную кожу иссекают вместе с подкож-чой клетчаткой до фасции единым блоком.

Ампутация конечностей показана при несовместимых с жизнью ожогах (обугливание конечности, тотальном или субтотальном поражении тканей, гнойно-инфекционном расплавлении, угрожаю­щем развитию сепсиса). Уровень ампутации может быть дистальнее визуально определяемой границы глубокого поражения на 5—10см и определяется не границей некроза кожи, а уровнем подлежащих жизнеспособных тканей.

Для закрытия ожоговой раны, освобожденной от некротических тканей при глубоких ожогах, применяют первичную, вторичную и повторную кожную аутопластику. Успех лечения зависит от хоро­шей общей подготовки больного и раны к пересадке. Для кожной пластики можно использовать собственную кожу больного — ауто-пластика или кожу других людей — гомопластика.

При ожогах лица, кистей и крупных суставов применяют толь­ко аутопластику. Ожоги в области суставов приводят к тугопод-вижности, поэтому в течение 2—3 недель таким больным проводят реабилитационное лечение (ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры).

Химические ожоги наступают в результате непосредственного соприкосновения с кожей различных химических веществ: кислот, щелочей, бензина и т. д. Встречаются в среднем 2,5% к числу всех госпитализированных больных.

Различают I—II—III—IV степени ожогов. Поверхность изме­ряется так же, как и при термических ожогах. По характеру своего воздействия на ткани прижигающие вещества подразделяются на 2 группы:

1. Свертывающие (кислоты, соли тяжелых металлов и некото­рые летучие масла).

2. Разжижающие (щелочи, едкий калий, едкий натр, каусти­ческая сода и др.).

Клиническая картина практически такая же, как и при терми­ческих ожогах, однако даже при значительных по размерах хи­мических ожогах общие клинические явления менее выражены чем при термических.

Лечение: 1) удаление агента с поверхности кожи, немедленное обильное обмывание в течение 5—10 минут водой; 2) обожженный участок обрабатывают нейтрализующим раствором (2% раствор углекислой соды при ожогах кислотами и 1—2% раствором уксус­ной, борной или лимонной кислоты при поражении щелочью) и накладывают сухую повязку; 3) по показаниям оперировать.

Осложнения. Шок (6%), токсемия (15,4%), сепсис (0,8%). Осложнения почек в 1,7% случаев. Летальность обычно возникает от шока и сепсиса у 2—3% больных.

Ожоги фосфором считаются ожогом кислотами, образующими­ся при соединении фосфора с кислородом воздуха. Наступает фос­форная интоксикация, страдает печень (желтуха) и почки (белок, цилиндры, иногда анурия).

1. Тушение фосфора водой или 1—2% раствором медного купороса.

2. Повязка из 2% раствора медного купороса или 5% р-ра двууглекислой соды, или 3—5% р-ром марганцовокислого калия.

3. Имеются пакеты противофосфорные.

4. Дальнейшее лечение по принцам термических ожогов. Лучевые ожоги. Известно, что при взрыве атомной бомбы об­разуется около 200 радиоактивных изотопов. В тех случаях, когда организм подвергается воздействию проникающей радиации и од­новременно поверхность кожи заражается радиоактивными веществами, наряду с развитием лучевой болезни наступают характер­ные изменения кожи.

Различают четыре степени поражения кожи: легкие, средние, тяжелые и крайне тяжелые. Изменения кожи развиваются раз­лично и имеют свои типичные четыре клинических фазы (перио­ды).

При легких степенях поражения в I периоде отмечается слабо­выраженная эритема и отек кожи, во II скрытом периоде, про­должающемся 2 недели, никаких изменений со стороны кожи не отмечается, в III периоде появляется вторичная эритема и отек, которые удерживаются в течение 10—15 дней и наконец в IV пе­риоде, продолжающемся четыре месяца, отмечается шелушение и пигментация кожи.

При средних степенях поражения в I периоде первичная эри­тема появляется довольно рано, II период (скрытый) продолжа­ется 10—15 дней, в III периоде отмечается появление на 3—4 не­деле вторичной эритемы и пузырей и в IV периоде наступает ше­лушение и пигментация кожи, которая может наблюдаться в течение 3—6 месяцев.

При тяжелых степенях эритема и отек кожи с геморрагической сыпью появляются через 3—4 часа, II период — скрытый период— продолжается 3—6 дней, а в III периоде — вторичная эритема, отек и пузыри появляются на 6—10 день. В IV периоде отмеча­ются изменения в коже в виде трофических язв и эрозий, некроз кожи и подкожной клетчатки.

Указанные изменения являются своеобразной реакцией кожи на воздействие ионизирующей радиации и отнюдь не являются термическими ожогами.

В мирное время лучевые поражения кожи могут возникнуть при работе с изотопом или радием, а также при авариях специаль­ных атомных установок. Специфические ожоги могут наблюдаться и при облучении большими дозами рентгеновских лучей.

Как видно из выше изложенного, в клиническом течении дан­ного вида поражения можно установить определенную фазность. Различают и периоды лучевого поражения кожи: 1) скрытый пе­риод; 2) период гиперемии кожи и тканевого отека; 3) период об­разования пузырей; 4) период некрозов. Таким образом, клини­ческая картина лучевого поражения кожи от воздействия ионизи­рующей радиации отличается от обычных термических ожогов наличием скрытого периода, протекает более длительно и вызы­вает грубые и часто необратимые трофические нарушения нерв­но-сосудистого аппарата кожи.

Профилактика и лечение: 1) при возникновении радиоактив­ного загрязнения показана санитарная обработка; 2) применяют

местное и общее лечение (переливание крови, кровезаменителей, антибиотики и витаминотерапия, новокаиновые блокады по Виш­невскому).

Местное и оперативное лечение такое же, как и при термиче­ских ожогах.

Повреждения электрическим током

Повреждения электрическим током (электротравма) возникают в результате действия технического млн атмосферного (молния) электрического тока. Электротравмы составляют от 0,24 до 10,9% всех 1равм и отличаются высокой частотой смертельных исходов.

Причины и механизм электротравмы. Электрические повреж­дения делятся на специфические, когда человек включается в электрическую цепь, т. е. нанесенные самим током или прохождении через организм (электрические, тепловые, химические, механиче­ские) и неспецифические, вызванные энергией самого электричест­ва.

Электрический ток распространяется в теле человека по ряду параллельных проводников с различным сопротивлением (закон Крихгофа) и ответвлениями во все отделы, хотя главная масса тока идет от места его входа к месту его выхода.

Главным проводником тока в теле являются мышечные массы с питающей их капиллярной сетью. Это и обуславливает много­образие явлений при электрической травме.

Патологическая анатомия. Специфических изменений нет. Ино­гда полнокровие. Гистологически: гидролиз ганглиозных клеток, набухание и утолщение нервных клеток, фрагментация миокарда, разрывы и спиральные скручивания в поперечнополосатых мыш­цах.

Клиническая картина. Субъективно: легкий или сильный тол­чок, жгучая боль, судорожные сокращения, дрожь и пр. После вы­ключения тока — разбитость, тяжесть во всем теле, замирание сердца, может быть мерцательная аритмия и фибриляция желу­дочков. Иногда одышка и легочное кровотечение, рвота, выпот в суставе, ускоряется РОЭ, нарушается зрение, понижается слух.

Местные явления. Имеются знаки тока — напоминают царапи­ну, они выражены в месте входа, на местах выхода знаки тока образуются при контакте с металлом. Гистологически: истончение и спресованность рогового слоя, отмечаются пустоты, наполненные воздухом, укорочение и сплющивание сосочков.

При поражении молнией, представляющей собой разряды ат­мосферного электричества до 2000 ампер, 1000000 вольт, 500 джо­улей с разгрузкой в 0,0001 секунды, у пострадавших наблюдаются явления сотрясения мозга, шока, местно точечные пятна и фигуры молний (в виде древовидного разветвления, светло-розовые или красные полосы на коже).

Осложнения. Некроз тканей вокруг места ожога. Телесные повреждения всех органов.

Профилактика: соблюдение техники безопасности.

Лечение: высвобождение из-под тока. Меры оживления могут быть разделены на 2 группы: 1) методы, рассчитанные на рефлек­торное раздражение центров мозга: а) по чувствительным путям (механическое раздражение тела щетками, обливание водой, по-колачивание, раздражение глотки); б) по путям блуждающих симпатических нервов (искусственное дыхание). Сейчас применя­ются современные методы аппаратного дыхания, дыхание «рот в рот» и «рот в нос» и т. д.; 2) методы восстановления оксигенации мозговых центров путем: а) искусственного дыхания, непрямого и прямого массажа сердца; внутриартериального нагнетения крови;

б) введение в сердце возбуждающих средств (адреналина).

Общее лечение проводят как и при тяжелых термических ожо­гах, включая интенсивную терапию шока и токсемии. Важное зна­чение имеют коррекция ацидоза и лечение развивающейся почеч­ной недостаточности. При нарастании миоглобинурии показаны форсированный диурез, широкое рассечение тканей в местах вы­раженного отека сегмента или целой пораженной конечности, при изменении мышц — фасциотомия, дренаж мышечных футляров. В тяжелых случаях решается вопрос о некрэктомии или ампута­ции в целях сохранения жизни пострадавшему. Для формирова­ния практических навыков по теме, смотри таблицу 4.

Поражение холодом (отморожение)

Отморожением называется совокупность клинических симпто­мов, возникающих под влиянием низких температур и проявляю­щихся некрозом и реактивным воспалением тканей.

Этиология и патогенез. При отморожении невозможен первич­ный некроз клеток и тканей, как это закономерно, например, для термических и химических ожогов. Даже такие высокоорганизо­ванные ткани как мозг, печень, легкие, будучи заморожены до оледенения, при оттаивании сохраняют жизнеспособность.

Основной причиной отморожения является ишемия тканей, ко­торая обусловливается замедлением артериального кровотока.

Классификация. Существует несколько классификаций отморо­жений: 1—по периодам, 2—по степеням, 3—по этиологии.

Различают 2 периода: 1—скрытый, 2—реактивный.

В скрытом периоде субъективные ощущения сводятся к специ­фическому ощущению холода, покалыванию и жжению, посинению в области поражения.

В реактивном периоде отмечается некроз и симптомы реактив­ного воспаления. Для определения границ отморожения требуется 5—7 дней.

По четырехстепенной классификации различают:

Отморожения I степени — кожа бледная, синюшняя, некроза и пузырей нет, иногда отмечается мраморная окраска покровов.

Отморожения II степени — скрытый период относительно ве­лик. Поражается чаще роговый слой или поверхностно-сосочково-эпителиальный слой. Образуются пузыри, наполненные прозрач­ным экссудатом.

Отморожения III степени — скрытый период длительный. Гра­ница омертвения проходит в нижних слоях или на уровне под­кожно-жировой клетчатки. Пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета.

Отморожения IV степени — скрытый период большой. Раз­вивается мумификация или влажная гангрена. Демаркация на­ступает через 2 недели и иногда 2—3 месяца. Омертвевают мяг­кие ткани и даже кости.

По этиологическому признаку различают:

1. Отморожения, возникающие при действии сухого мороза, г. е. резко охлажденного воздуха.

2. Так называемую «траншейную стопу».

3. Ознобления.

4. Контактные отморожения.

Отморожения сухим воздухом при температуре 20—30° ниже нуля поражает лицо, пальцы, кисти, стопы.

«Траншейная стопа» одна из форм холодового повреждения. Возникает под давлением непрерывного и длительного воздейст­вия низких температур выше нуля, до +10°. Это отморожение как правило, IV степени стоп с полным омертвением. Такое отморо­жение встречается в Италии, Испании и Алжире.

Ознобления. Типичная локализация — пальцы рук, лицо, уши, возникает у лиц с пониженной индивидуальной сопротивляемо­стью к действию холода. Это разновидность отморожения с хро­ническим течением.

Контактные отморожения пальцев рук, губ, языка. Обычно эти отморожения IV степени. Возникают в результате контакта с хо­лодными предметами.

Осложнения: пневмония, анаэробная инфекция, столбняк, тро­фические язвы, облитерирующий эндоартериит.

Лечение и профилактика. Пострадавшего необходимо поме­стить в теплое помещение. В скрытом периоде отмороженные уча­стки протирают спиртом и нежно массажируют чисто вымытыми руками до восстановления кровообращения. Можно делать ванны 20°—30°—40°. Дается горячий чай, вводят противостолбнячную сы­воротку. По окончании скрытого периода определяется степень отморожения. 1-я степень — спиртовая повязка. 2—3 степень — срезают пузыри, накладывают мазевые повязки, УВЧ, кожная пла­стика, 4-я степень — некрэктомия, ампутация.

При замерзании пострадавшего помещают в теплое помещение, раздевают и обкладывают грелками. Проводят реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, сердечные препараты, пе­реливание крови. При появлении признаков отека легких — дегид­ратация (лазикс, манитол). Профилактика пневмонии.

Контрольные вопросы по теме: «Ожоги, классификация, клиника, лечение»

1. Какие существуют источники ожогов?

2. Зависит ли глубина и распространенность ожоговой раны от уровня температуры и вида агента?

3. Какие слои кожи повреждаются при I и И степени ожога?

4. В чем отличие ожога III А степени от ожога III В степени?

5. Для какой степени ожога характерны пузыри, а для какой — некроз кожи до сосочкового слоя?

6. Что такое ожоговая болезнь?

7. Назовите фазы клинического течения ожоговой болезни.

8. Как определить площадь ожогов?

9. В чем клинические особенности и диагностика ожогового шо­ка?

10. Какие причины ожогов в быту и на производстве?

11. Назовите различия ожогов кислотой и щелочью?

12. Какие изменения наступают в крови больного при ожоговой токсемии и при развитии септических осложнений?

13. Какие осложнения развиваются при заживлении ожогов и какие существуют меры профилактики этих осложнений?

14. Причины развития ожогового истощения, клиника и диагно­стика?

15. Могут ли изъязвляться и перерождаться в раковую опухоль обширные рубцы?,

16. В чем заключается первая помощь при термическом ожоге I и II степени?

17. Нужно ли вводить противостолбнячную сыворотку при ожого­вой травме?

18. Перечислите методы лечения ожогов и при какой степени про­изводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны?

19. Назовите методы оказания первой помощи при ожоге кисло­той и щелочью?

20. Как лечить обширные 'ожоги в септикотоксемичеекой фазе?

21. В какие сроки следует проводить первичную харургическую обработку, если пострадавший доставлен в состоянии шока?

22. Назовите противошоковые мероприятия при обширных ожо­гах?

23. Какие трансфузионные среды используются для лечения ожо­говой токсемии?

24. В какой период ожоговой болезни показана аутодермопласти-ка? И какие еще знаете виды кожной пластики при ожогах? .

25. В чем заключается открытое лечение ожогов?

26. Каковы методы лечения радиационных ожогов?

27. Какова реабилитация больных в послеоперационном периоде?

Контрольные вопросы по теме «Отморожения, электротравма»

1. В чем сущность общего и местного воздействия электрическо­го тока на организм? •

2. Какова первая помощь при поражении молнией?

3. Какие существуют способы профилактики электротравм на производстве и в быту?

4. Необходима ли госпитализация больного, пораженного элект­ротоком? Как лечить этих больных?

5. Перечислите факторы, которые способствуют развитию отмо­рожений?

6. Какие признаки положены в основу классификации отмороже­ний в зависимости от глубины поражения и периода течения?

7. В чем отличие пузырей -при отморожении от ожоговых пузы­рей?

8. Перечислите мероприятия первой помощи при отморожениях?

9. Какие бывают осложнения, связанные с отморожением?

10. Показания 'к хирургическому лечению отморожений?

11. Какие операции целесообразно выполнять при сухой и влаж­ной гангрене?

12. Какова профилактика отморожений?

Ситуационные задачи

1. В клинику доставлен молодой человек с ожогом левого пле­ча и предплечья. 'Кожные покровы ярко-красного цвета, большое количество пузырей, наполненных жидкостью. Беспокоят сильные

боли. Какова первая помощь? Следует ли вскрывать пузыри? Как обрабатывать обожженную поверхность? Нужно ли .накладывать повязку? Как уменьшить боль?

2. У пораженного 0В поверхностное дыхание, зрачки сужены, слезотечение, судороги, сознание затемнено. На правом плече кожа ярко-красного цвета, отечна, болезненна. В области право­го плечевого сустава обширный пузырь размером 6Х8 см. Пред­варительный диагноз. Окажите первую медицинскую помощь. Ка­кова дальнейшая лечебная тактика? .

3. В результате аварии на производстве человек получил ожог фосфором. Ваши действия при оказании помощи?

4. Вы работаете врачом и приехали по вызову к больному, по­лучившему электротравму. Сознание отсутствует, пульс нитевид­ный, А/Д 60/0 мм рт. ст. Ваши реанимационные мероприятия и дальнейшая лечебная тактика?

, 5. Больной доставлен из зоны радиационного заражения. Предъ­являет жалобы на слабость, чувство жжения в стопах. Последние отечны, гиперемированы, болезнены при пальпации. Диагноз и лечебная тактика?

6. У больного термический ожог I, II и III ст. нижних конечно­стей и лица. Проведите хирургическую обработку и определите площадь ожога.

7. Вы приехали по вызову к пострадавшему, который поражен молнией. После осмотра констатирована клиническая смерть. Ва­ши действия.

8. В ожоговое отделение доставлен больной с диагнозом «Тер­мический ожог И—III степени грудной клетки и верхних конеч­ностей. Шок тяжелой степени». Как вывести больного из шока? Какова лечебная тактика?

9. У пострадавшего термический ожог всех пальцев кисти. Ка­кую повязку следует накладывать при оказании первой помощи и после хирургической обработки? Следует ли этому больному вво­дить противостолбнячную сыворотку?

10. К Вам обратился больной с жалобами на боли в нижних конечностях, чувство онемения, жжения. Из анамнеза известно, что пациент в течение 3-х часов пробыл в ледяной воде. Стопы бледные, холодные на ощупь, пульсация на периферических ар­териях ослаблена. Диагноз? Ваши действия?

11. Какие Вы дадите рекомендации по профилактике отморо­жений членам экспедиции, которые отправляются для работы на Север?

12. В клинику доставлен пострадавший с отморожением стоп. При осмотре кожные покровы бледные, отечные с множественны­ми пузырями. Степень отморожения? Хирургическая тактика?

13. Женщина 40 лет поступила с жалобами ira отечность и цианоз обеих кистей рук, возникающие при повторных нерезких и непродолжительных охлаждениях, а также сильный зуд пр№ согревании, единичные трещины на тыльной поверхности правой кисти. Диагноз и лечебная тактика?

14. Больной перенес отморожение обеих стоп П степени. Какие у него могут быть последствия?

15. Больной получил отморожение лица, носа, ушей. Можно ли применять снег при растирании отмороженных участков?

Ответ: нецелесообразно ввиду опасности инфицирования цара­пинами, причиненными острыми льдинками.

16. В хирургическое отделение доставлен больной с ожогом III ст. в шоковом состоянии. Можно ли первичную хирургическую обработку поверхности ожога производить до выведения больного из шока? Каковы противошоковые мероприятия?

17. Больной на производстве получил ожоги IV степени обеих стоп раскаленным металлом на площади 7%. В чем заключается хирургическое лечение таких ожогов?

18. Мужчина 44 лет получил ожог серной кислотой обеих рук. В чем состоит первая помощь?

19. Больной получил ожог I степени на площади 25%. Может ли развиться ожоговая болезнь? Дайте определение ожоговон бо­лезни.

20. Больной 50 лет находится в стационаре на протяжении 2-х месяцев с диагнозом: «Ожог правого бедра III степени». Площадь ожога 9%. Раневая поверхность не имеет тенденции к заживле­нию. Какова дальнейшая тактика?

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Буянов В. М. Первая медицинская помощь. М., «Медицина, 1987, с. 128—

136.

2. Гостищев В. К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии. М., «Медицина», 1987, с. 216—232.

3. Григорян А. В. Руководство к практическим занятиям по общей хирур­гии. М., 1976, с. 204—208.

4. Стручков В. И. Общая хирургия. М„ 1983, с. 306—317.

Дополнительная:

1. Арьев Т. Я. Ожоги и отморожения. Л., 1971.

2. Муразян Р. И. Панченков Н. Р. Экстренная помощь при ожогах. М., «Ме­дицина», 1983, с. 127.

3. Нарцисов Т. В. и соавт. Методические указания для студентов III курса по подготовке к практическим занятиям по общей хирургии. Ворошиловград, 1987, с, 69—88.

4. Орлов А. И. с соавт. Электротравма. Л., 1977.

РАНЫ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИИ

На основании полученных знаний по анатомии, нормальной и патологической физиологии, фармакологии, микробиологии, поль­зуясь материалами лекции, основной и дополнительной литера­туры, студенты на практическом занятии должны знать клинику, диагностику и классификацию ран, овладеть навыками распроса и объективного исследования больных с открытыми повреждениями, определить фазу течения раневого процесса, показания к рацио­нальным видам хирургической обработки ран, правильно выбрать методы оказания медицинской помощи, консервативного и хирур­гического лечения ран, участвовать в перевязках, первичной хи­рургической обработке, лечении гнойных ран.

Студент должен знать:

1. Клинические признаки ран.

2. Классификацию.

3. Фазы раневого процесса.

4. Виды заживления ран.

5. Осложнения ран и принципы диагностики.

6. Методы лечения случайных свежих и гнойных ран.

7. Технику первичной хирургической обработки ран.

8. Принципы лечения ран в зависимости от фазы раневого про­цесса.

9. Виды швов, применяемых при лечении ран.

10. Зависимость техники операции от сроков, вида и локализации раны.

11. Антибактериальную терапию в лечении ран и методы общего воздействия на организм.

Студент должен уметь:

1. Собрать жалобы, историю заболевания и объективные данные для правильной постановки диагноза.

2. Определить показания к первичной хирургической обработке раны.

'3. Определить фазу течения раневого процесса и способ лечения -'•'• в зависимости от фазы заболевания.

4. Оказать первую помощь при кровоточащих ранах.

5. Произвести перевязку асептических и гнойных ран (наложе­ние и снятие 'швов и скобок Мишеля, дренирование и промы­вание ран антисептиками).

6. Выбрать правильный способ послеоперационного ведения боль­ных с открытыми повреждениями.

Социальная значимость темы

Диагностика, клиника и лечение ран остается актуальной проб­лемой современной хирургии. Особенно это связано с ростом трав­матизма и увеличением числа гнойных осложнений. Умение пра­вильно оказать первую помощь, своевременно и полноценно про­водить последующее лечение поможет не только спасти жизнь пострадавших, но и избежать возможные грозные осложнения, значительно уменьшить продолжительность временной нетрудоспо-' еобности.

Место занятия: учебные комнаты, палаты, кабинеты поликли­ники, приемное отделение, перевязочные, операционные. '

Оснащение занятия. Больные с открытыми повреждениями, асептическими и гнойными ранами, -таблицы, рентгенограммы' слайды, хирургический инструментарий, бинты, жгуты, антисепти^ ки, ферменты, дренажные трубки, системы для активного дрениро­вания ран.

Методические указания для самоподготовки

Изучение темы необходимо начать с повторения анатомии ор­ганов брюшной и грудной полостей, полости черепа, кожи, суставов и мышц, сосудов и нервов. Особое внимание уделяется кровоснаб­жению органов, патологическим изменениям в области раневого канала, биохимическим изменениям в тканях, процессам регене­рации тканей в области повреждения.

Раной называют механическое повреждение тканей с наруше­нием их целости. Она может или ограничиваться кожной ссадиной (экскориация кожи), или вследствие повреждения соседних тканей иметь значительное распространение в глубину их (глубокая ра­на), или проникать в брюшную полость (проникающая рана).

По характеру повреждения тканей различают раны колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, раздавленные укушенные, огнестрельные, раны зараженные 0В и РВ (отравленные ра­ны).

Колотые раны наносят колющим предметом (шилом, иглой, гвоздем, отверткой и др.). Характеризуются незначительным (то-' чечным) входным отверстием и значительными повреждениями тлублежащих тканей и органов. При колотых ранениях повреж­даются крупные кровеносные сосуды, легкие, сердце, печень, ки­шечник и другие органы. В большинстве случаев колотые раны не зияют. Наружу крови истекает мало, однако, внутреннее крово­течение в глубине раневого канала может быть значительным. Таким образом, колотые раны опасны тем, что из-за бедности сим­птомов, могут быть просмотрены серьезные повреждения внутрен­них органов. Наряду с этим, с ранящим предметом вносится ин­фекция, которая не находя выхода наружу создает благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

- Резаные раны возникают вследствие воздействия на ткани острого режущего предмета (ножа, бритвы, стекла). Кожные края раны ровные, подлежащие ткани обычно мало повреждаются, ра­на зияет, кровоточит. Операционные раны являются разновидностью резаных: они сопровождаются значительным кровотечением и склонны к быстрому заживлению.

Рубленые раны образуются при ударе острым и тяжелым предметом (топором, саблей, предметом с острыми гранями). Имеет место значительное повреждение тканей. Эти раны отли­чаются сильным кровотечением .возможно повреждение костей.

Ушибленные, рваные и размозженные раны возникают при воздействии какого-либо тупого предмета (палки, камня и т. д.), при транспортных авариях, обрушивании зданий, конструкций, земли. Характеризуются значительным повреждением мягких тка­ней и небольшим кровотечением. Жизнеспособность тканей, как правило, нарушена, нередко они некротизируются. Рана имеет неправильную форму, края ее зазубрены, кровоточит умеренно, заполнена сгустками крови, подвержена инфекции.

Скальпированные раны характеризуются отслойкой кожи и подкожной клетчатки от подлежащих тканей.

Укушенные раны наносят зубами человека или животного. Ко­жа и подлежащие ткани повреждаются незначительно. Раны ин­фицированы, заживают медленно, с осложнениями. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.

Огнестрельные раны, нанесенные пулями или осколками, могут быть сквозными (имеется входное и выходное отверстие) и слепы­ми (пуля или осколок остается в тканях). Современная огнестрель­ная рана характеризуется множественностью, обширностью и глу­биной повреждений тканей и органов, относительно большей тя­жестью течения.

В огнестрельной ране различают (от центра к периферии) три зоны повреждений:

1) зону раневого канала в которой находятся некротические ткани, осколки, обрывки одежды, волосы, земля, микроорганизмы;

2) зону травматического некроза, образующуюся вследствие механического повреждения тканей;

3) зону молекулярного сотрясения или вторичного травмати­ческого некроза. В последней зоне видимых изменений не наблю­дается, но имеются некробиотические изменения, снижающие со­противляемость тканей к инфекции.

Раны зараженные О В и РВ возникают при ранении в ядерном или химическом очагах поражения.

Основными признаками ран являются боль, зияние, кровоте­чение, нарушение функции поврежденной части тела. Наиболее опасными осложнениями р-ан являются кровотечения, травмати­ческий шок и инфекция.

Величина кровопотери зависит от вида, калибра, количества и характера повреждения сосудов. Чем острее инструмент, разде­ляющий ткани, тем сильнее кровоточит рана.

Травматический шок возникает при обширных ранах, при повреждении крупных нервных стволов и сплетений, при повреж­дении органов брюшной и грудной полости.

Раневая боль зависит от иннервации пораженной области (ра­ны лица, кисти, промежности, половых органов). В тех случаях, когда ранение сопровождается сильным сотрясением тканей в течение многих часов или даже суток, в области раны нет боле­вого ощущения. Это бывает часто при травматическом шоке. Если боль в ране после ее полного стихания возникает вновь, следует думать о начинающейся раневой инфекции.

Следует подчеркнуть, что все раны, за исключением асептиче­ских, операционных являются инфицированными. Для развития инфекции имеют значение патогенность микрофлоры, состояние тканей, на которые попадают микроорганизмы, общее состояние организма, состояние его защитных функций, кровопотеря, дли­тельное пребывание жгута на конечности, охлаждение, радиацион­ное поражение и др.

Попадание в рану микробов в момент повреждения называет­ся первичным инфицированием. Инфицирование при ее последую­щем лечении вторичным инфицированием. Размножение микробов в ране начинается примерно через 6—8 часов с момента их попа­дания в рану. Для бурного их развития и размножения огромное значение имеют сопротивляемость тканей и наличие питательной среды (размозженная рана с нежизнеспособными тканями, гема­тома и др.).

Вторичное инфицирование раны возникает при нарушении асеп­тики, поэтому профилактика вторичной инфекции состоит в том, чтобы соблюдались правила асептики, а для предупреждения пер­вичной инфекции ран, необходима ранняя хирургическая обра­ботка и правильное ведение послеоперационного периода.

Заживление ран

Под заживлением ран понимают восстановление поврежденных тканей до первоначального их состояния. Это происходит за счет либо регенерации поврежденных тканей, либо за счет заполнения дефекта рубцовой недифференцированной тканью. Заживление ран может осуществляться путем сращения ее краев без видимой промежуточной ткани—заживление первичным натяжением и заживление вторичным натяжением, когда края раны отстоят друг от друга, а дефект заполняется за счет грануляционной ткани с последующим рубцеванием и эпителизацией.

Первичным натяжением заживают послеоперационные раны с

-ровными плотно соприкасающимися краями, после тщательной первичной хирургической обработки и наложения первичного шва. Стенки раны склеиваются за счет фибрина и экссудата, появляю­щегося в результате асептического воспаления, из фибробластов

-возникает соединительная ткань. Из кровеносных сосудов стенок .раны разрастаются капилляры, которые, как и волокна соедини­тельной ткани, прорастают из одного края раны в другой. Таким образом, образуется нежный, линейный соединительно-тканный

.рубец.

Вторичным натяжением заживают гнойные раны. Процесс за­живления затягивается на много недель и даже месяцев. Причина гвторичного заживления раны лежит в наличии зияния ее краев,

-обусловленным дефектом тканей.

Заживление ран под струпом. При поверхностных ранах, ко­торые не проникают через все слои кожи, заживление происходит

-под струпом, состоящим из фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. При отсутствии инфекции заживление раны с мелкими дефектами

-кожи под струпом происходит за несколько дней. При этом эпи­телий быстро распространяется на всю поверхность раны.

В процессе заживления гнойных ран различают две фазы, в зависимости от которых изменяются и методы лечения.

Первая фаза — гидратации проявляется острым воспалитель­ным процессом в ране, расширением кровеносных сосудов, разви­тием гиперемии, нарушением проницаемости сосудистой стенки, припухлостью вследствие набухания и инфильтрации тканей лей­коцитами. В дальнейшем развиваются и более глубокие нарушения .кровообращения: стазы, тромбозы, нарушения питания тканей и дегенеративные изменения в них. Таким образом, в первой фазе— экссудативной или гидратации на передний план выступают сле­дующие 4 фактора:

1) изменения проницаемости стенок сосудов за счет высвобож­дения гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления;

2) миграция лейко-, эритро- и тромбоцитов в область травмы;

3) синтез основного вещества и набухание коллагеновых во­локон в области раны;

4) ацидоз как следствие анаэробного тканевого обмена за счет

недостаточности кислорода. Считается, что степень кислотности зависит от степени воспаления. Чем тяжелее воспалительный про­цесс, тем более снижается Рн. Все биохимические изменения в ра-

-не больше выражены в центре очага воспаления и постепенно

уменьшаются к периферии.

Первая фаза продолжается 3—5 суток. Возможен и более дли­тельный срок (8—10 дней) и зависит от многих причин. Это фаза высокой активности, в течение которой путем устранения продук­тов распада клеток и ткани происходит подготовка поврежденных тканей к процессу заживления. Очищение очага воспаления от мертвых тканей, клеток, токсинов, продуктов распада осуществ­ляется фагоцитированием, ферментативными процессами и удале­нием отделяемого гнойной раны во внешнюю среду.

К ферментам, действующим на очаг воспаления, относят сле­дующие:

1) Аутолизаты — продукты распада клеток, лейкоцитов.

2) Гетеролизаты, связанные с ферментативной деятельностью лейкоцитов, возникающей при их распаде.

3) Некрогормоны, продукты белкового распада, аминокислоты, амиды и др.

^Вторая фаза — раневого процесса — дегидратация или пери­од регенерации, характеризуется уменьшением воспалительной реакции и отека тканей, восстановлением нарушенного кровообра­щения, уменьшением гнойного отделяемого из раны и образова­нием грануляционной ткани. Фаза регенерации тем короче, чем меньше были травмированы при ранении клетки ткани. Чем выше дифференцирована поврежденная ткань, тем отчетливее будет заметен заместительный характер новообразованной рубцовой ткани. По мере того, как фибрин подвергается местному фибри-нолизу, он замещается капиллярами и вновь образованными кол-лагеновыми волокнами; возникает грануляционная ткань, которая постепенно заполняет раневой дефект. Одновременно начинается цаползание эпителия за счет миграции клеток на новообразован­ные грануляции. Эта фаза продолжается от 2 до 4 недель в за­висимости от локализации и величины раны.

На быстроту и полноценность заживления гнойных ран ока­зывает влияние следующие процессы: 1) достаточное кровоснаб­жение, 2) сохранившаяся иннервация; 3) возраст (у молодых за­живление гнойных ран идет быстрее, чем у пожилых).

Лечение ран

Главной целью лечения ран является восстановление перво­начальной формы и функции поврежденного органа и тканей в кратчайший срок. С этой целью необходимо соблюдать следую­щие меры:

1) обеспечение полного покоя поврежденной области за счет Правильной иммобилизации, с обездвижением обоих соседних су­ставов;

2) предотвращение вторичной инфекции путем наложения асеп­тических повязок и борьбы с раневой инфекцией и интоксикацией;

3) удаление первично попавших в рану возбудителей инфек­ции с помощью хирургической обработки раны, удаления некро­тических и нежизнеспособных -тканей, являющихся хорошей пита­тельной средой для микробов;

4) усиление процессов регенерации в зависимости от фазы ра­невого течения.

Обследование больного с ранением должно быть всесторонним-Выясняют жалобы, анамнез, объем первой медицинской помощи, после чего приступают к осмотру раны.

При оказании первой помощи необходимо остановить крово­течение, правильно наложить повязку, а при необходимости транспортную иммобилизацию конечности, жгут, закрутку и др, Кожу вокруг раны смазывают 3—5% йодной настойкой, удаляют осторожно из раны инородные тела и накладывают стерильные салфетки или давящую повязку при кровотечении. При транспор­тировке больного на далекие расстояния вводят болеутоляющие Средства (анальгин, промедол) и противостолбнячную сыворот­ку (таблица 5).

При проникающем ранении груди (открытый пневмоторакс) необходимо наложить окклюзионную (герметизирующую) повяз­ку. Основная цель подобной повязки — временное прекращение сообщения плевральной полости с внешней средой. Герметизиро­вать рану можно индивидуальными перевязочными пакетами, ватно-марлевыми повязками, полосками лейкопластыря, целофа-ном, клеенкой и др.

В тех случаях, когда рана проникает в живот и имеется кро­вотечение, накладывают давящую повязку; при выпадении внут­ренностей (петли кишечника, сальник) их накрывают стерильными салфетками и накладывают круговую бинтовую повязку. Загряз­ненные и инфицированные внутренние органы в брюшную полость не вправляются. Вправление органов осуществляет врач после выполнения первичной хирургической обработки раны.

Первичная хирургическая обработка ран представляет собой оперативное вмешательство, производимое для профилактики ра­невой инфекции и создание условий для бысторого заживления ран. Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, при которой полностью удаляются нежизнеспособ­ные ткани с восстановлением анатомических соотношений.

8 тех случаях, когда первичная хирургическая обработка вы­полняется в течение 24 часов ее называют ранней, при выполне­нии ее на протяжении 48 часов — отстроченной и позже 48 ча­сов—поздней. Чем раньше начата хирургическая обработка ра-

ны, тем больше вероятности предупредить развитие раневой ин­фекции.

При первичной хирургической обработке раны производится ее иссечение. В ряде случаев иссечение раны сочетается с рассече­нием тканей.

При ровных и свободных от некроза краях раны (колотые, ре­заные раны) можно расчитывать на заживление и без хирурги­ческой обработки. В таких случаях обрабатывают раны антисеп­тиками и накладывают стерильную повязку.

При рваных, раздавленных и ушибленных ранах, с очагами не­кроза производят иссечение нежизнеспособных тканей. При боль­ших ранах, пропитанных кровью с отечными краями, в тех слу­чаях, когда зона поражения распространяется значительно 'шире, чем дефект кожных покровов, иссечение раны оказывается недо­статочным. Такую рану необходимо широко рассечь для деталь­ного осмотра глублежащих тканей, удаления некротизированных и нежизнеспособных тканей, опорожнения гематомы, остановки кровотечения, удаления инородных тел и т. д.

Переходящие через рану неповрежденные сосуды и нервы при их загрязнении могут быть подвергнуты лишь поверхностной об­работке. Для уменьшения обсемененности раны микроорганизма­ми, хирургическую обработку раны можно дополнить следующими

мероприятиями:

1) Промыванием раны пульсирующей струёй антибиотиков под

давлением.

2) Вакуумированием поверхности раны с одновременным про­мыванием.

3) Воздействием на рану, заполненную антисептическим раст­вором антибиотика, ультразвуком с частотой 20—50 кГц.

4) Обработка раны расфокусированным лучом лазера (иссече­ние или испарение ткани, подлежащей удалению).

Таким образом, главными элементами лечения инфицирован­ных ран являются:

1) Тщательная хирургическая обработка.

2) Раннее закрытие раны швами или с помощью аутодермо-пластики.

В процессе обработки раны следует придерживаться следую­щих рекомендаций:

1) Широкое рассечение кожи для доступа к глубоким слоям

раны.

2) Широкое рассечение глубокой фасции.

3) Иссечение некротизированных и нежизнеспособных тканей.

4) Удаление инородных тел, сгустков крови.

5) Дренирование раны трубками или тампонами с осмотиче­ски активными веществами, создающими достаточный отток из раны.

В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения, и хирургической обработки раны до наложения 'швов различают:

1) Первичный шов — на свежую рану сразу же после хирур­гической обработки.

2) Отстроченно первичный шов — через 24—48 часов.

3) Вторичный шов, т. е. шов грануляционной раны. Различают:

а) Ранний вторичный шов (на второй неделе после первичной хирургической обработки).

б) Поздний вторичный шов (после иссечения грануляций и рубцов на 3—4 неделе).

Обработка и лечение свежих случайных ран

Все случайные раны считаются инфицированными, поэтому они должны обязательно подвергаться хирургической обработке. При лечении тяжелого шока в первую очередь необходимо выполнить противошоковые мероприятия. Раненой конечности обеспечивают состояние покоя, на рану накладывают повязку с растворами ан­тисептиков или антибиотиков, а после выведения больного из шо­ка, производят хирургическую обработку раны. Кожу на значи­тельном расстоянии от раны (10—12 см) обрабатывают спиртом или раствором йода, операционное поле закрывают стерильными салфетками. Толщина слоя удаленных тканей зависит от формы раны, глубины, топографо-анатомических взаимоотношений со­судов и нервов и колеблется от 0,5 до 2 и более см. После иссе­чения загрязненной ткани и удаления инородных тел и сгустков крови все инструменты заменяются чистыми, повторно обклады­вают рану салфетками (чистыми, стерильными), меняют перчатки, обрабатывают рану антисептиками, перевязывают кровоточащие сосуды, послойно ушивают ткани кетгутом, а кожу шелком, кап­роном, лавсаном и другими материалами.

На голове, в области лица, на ладонной поверхности пальцев и кисти иссечение краев раны производят очень экономно (от 1 до 2 мм), удаляя только те ткани, которые нежизнеспособны.

Осторожность соблюдают и при хирургической обработке по­врежденных нервов, сосудов и мозговой ткани. Как правило, ис­сечение не производят, а удаляют частицы ткани, сгустки крови, инородные тела. Швы на нервы должны быть наложены провизор-но для того, чтобы концы их не разошлись на большое расстоя­ние. При обработке мышечной ткани, необходимо удалять всю ;размятую и некротизированную ткань, ибо она служит хорошей

питательной средой для развития инфекции.

При комбинированных ранах с повреждениями костей, обраба­тывают мягкие ткани, удаляют свободные кусочки кости, скусы­вают кусачками загрязненные участки и обломки костей, репони-руют их, накладывают швы на мягкие ткани и производят иммо­билизацию конечности (гипсовая лангета, вытяжение и др.).

Особенно опасным для развития инфекции являются укушен­ные раны, раны, полученные врачами при септических операциях, ранения у патологоанатомов, ветеринарных врачей, ранения, по­лученные рабочими при обработке рыбы, при большой влажности и др. У этой категории больных зашивать рану наглухо нецеле­сообразно.

В тех случаях, когда противопоказаний к наложению глухого

•шва нет, необходимо, чтобы швы не вызывали натяжения тканей и не нарушали кровоснабжение. При больших дефектах кожи це­лесообразно сделать послабляющие разрезы, а в некоторых слу­чаях производят трансплантацию кожи перфорированным лоску­том. Если имеется обширный дефект кожи, а рана чистая, све­жая, можно выполнить первичное закрытие ее перфорированным лоскутом аутокожи. В тех случаях, когда обширная рана инфи­цирована, после хирургической обработки, рану оставляют откры­той. После ликвидации раневой инфекции показана отстроченная или вторичная пластика перфорированным лоскутом аутокожи.

В. Г. Вайнштейн и М. И. Лыткин предлагают выполнять кож­ную пластику по следующим абсолютным и относительным пока­заниям.