МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ И. Ф. Сырбу

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ И ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ

Запорожье -1998

Учебно-методическое пособие составил зав. кафедрой общей хирургии, доктор медицинских наук, профессор И. Ф. Сырбу.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ,

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

На основе полученных ранее знаний анатомии, физиологии, па­тологической анатомии, рентгенологии, пользуясь материалами лекции, основной и дополнительной литературой, студенты на практическом занятии должны овладеть навыками распроса и объективного исследования больных с закрытыми повреждениями мягких тканей, научиться определять место повреждения, овладеть навыками оказания первой помощи при ушибах, растяжениях, разрывах и травматическом токсикозе, изучить принципы консер­вативного и оперативного лечения.

После изучения данной темы студент должен знать:

1. Анатомию опорно-двигательного аппарата.

2. Виды закрытых повреждений.

3. Методы исследования больных с повреждениями мягких тканей.

4. Симптоматику и принципы лечения закрытых повреждений (ушиб, сдавление, растяжение, разрывы).

5. Клинику, диагностику, патогенез и принципы лечения травма­тического токсикоза.

6. Осложнения, их диагностика, лечение и профилактика.

Студент должен уметь:

1. Выявить симптоматику и правильно поставить диагноз.

2. Оказать первую медицинскую помощь и осуществить уход при закрытых повреждениях мягких тканей.

3. Оказать первую помощь при травматическом сдавлении конеч­ности, включая ее иммобилизацию.

4. Произвести перевязку и транспортную иммобилизацию при различных повреждениях мягких тканей.

Оснащение занятия

Больные с закрытыми повреждениями мягких тканей, табли­цы, рентгенограммы, слайды, хирургический инструментарий, транспортные шины, бинты, марля, вата.

Место занятия — учебная комната, палаты, перевязочная, опе­рационная.

Методические указания для самоподготовки

При подготовке к занятию необходимо повторить анатомию и физиологию верхних и нижних конечностей, кровоснабжение и иннервацию кожных покровов, мышц, сухожилий, знать десмур­гию, способы оказания медицинской помощи при закрытых по­вреждениях мягких тканей. Следует подчеркнуть, что в условиях ракетно-ядерной войны удельный вес различного рода закрытых травм будет весьма значительный (52%) в основном за счет воз­действия ударной волны и вторичных снарядов. Воздействие этих повреждающих факторов может распространяться 'на различные органы и ткани организма. При этом возникают ушибы мягких тканей и органов, сдавления, сотрясение, растяжения и разрывы связочного аппарата, внутренних органов и т. д.

Ушибом называют повреждения тканей и органов без наруше­ния целости кожи. Ушибы обычно происходят вследствие удара частью тела о какой-либо предмет, например, при падении, или же вследствие удара, нанесенного каким-либо предметом.

Ушибы нося г большей частью местный характер и ограничены той частью тела, где произошел удар. Ткани организма обладают неодинаковой устойчивостью к травматическим воздействиям. Например, подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные ор­ганы малоустойчивы к механической травме, тогда как фасции, сухожилия, апоневрозы обладают значительной резистентностью.

При ушибе конечностей почти всегда повреждаются подкожно-жировой слои, мышцы, а иногда и более крупные сосуды, возни­кает кровоизлияние в ткани (гематома) и в полости суставов (гем-артроз). Гематома и гемартроз наиболее постоянные патолого-анатомические изменения при ушибах конечностей. Кровоизлия­ния в мягкие ткани могут иметь различную величину и характер:

излившаяся кровь диффузно пропитывает мягкие ткани, проникая между мышечными волокнами, по ложам сосудов и даже по меж­клеточным промежуткам. В других случаях, наряду с диффузным распространением крови, в тканях кровь может скапливаться в виде гематомы. В последующем гематома подвергается соедини-тельнотканной организации, а иногда окостенению.

Клиническими признаками ушиба являются припухлость, кро­воподтек, боль, нарушение функции. Лечение ушибов тела должно начинаться возможно раньше. Поврежденной конечное'ц необ­ходимо создать покой (шина, косынка, клиновидная повязка и др.), на поврежденный участок (сустав) наложить давящую повязку. Холод полезен только в первые сутки, так как з после­дующем он вызывает не сужение, а рефлекторное расширение со­судов, а значит, способствует кровоизлиянию.

При выраженных гемартрозах целесообразно сделать пунк­цию сустава с целью эвакуации крови из суставной полости. Пос­ле отсасывания крови накладывают давящую повязку.

Растяжение и разрывы

Под этим термином подразумевают такой комплекс повреж­дений мягких тканей, при котором анатомическая непрерывность их не нарушается. Если же действие силы окажется чрезмерным, может возникнуть разрыв тканей (мышц, связок, фасций и др.), т. е. анатомическое нарушение их непрерывности. В первом слу­чае в поврежденных тканях отмечаются разрывы отдельных волокон, связок, или мышц, разрывы мелких сосудов с множествен­ными точечными кровоизлияниями. При разрывах происходит зна­чительное кровоизлияние, излившаяся кровь скапливается не толь­ко непосредственно в месте разрыва, но пропитывает также близ­лежащие ткани, заполняя полость суставной сум\и (гемартроз). Клинически отмечаются боль, кровоподтеки, нарушение функции.

Лечение. Непосредственно после травмы рекомендуется по­кой, иммобилизация, давящая повязка на сустав, холод, при чрезмерно выраженном гемартрозе — пункция сустава. По про­шествии острых явлений (через 3—5 дней) назначают активные движения, массаж, лечебную физкультуру.

Синдром длительного раздавливания (краш-синдром), травма­тический токсикоз). При сдавлении травмирующая сила действу­ет медленно, в течение более или менее продолжительного време­ни. В результате сдавления в мышцах наступают дистрофические изменения, появляются участки некроза, в последующем подвер­гающиеся соединительнотканной организации, а иногда и оссифи-кации. Сдавление нервных стволов (например при длительном сдавлении конечности жгутом) может привести к параличам. При длительном сжатии обширных участков мягких тканей конечно­стей развивается своеобразная клиническая картина травмати­ческого токсикоза. Поврежденная конечность обескровлена, блед­на, местами появляются синюшные пятна; пальцы и весь перифе­рический отдел конечности (дистально от сдавления) синюшны. Кровообращение и чувствительность конечности нарушены, дви­жения отсутствуют. Вследствие всасывания продуктов распада поврежденных тканей развивается тяжелый токсикоз с последую­щим нарушением выделительной системы почек, дезинтоксикаци-онной функции печени и токсическим повреждением нервной си­стемы.

Местное лечение заключается в раннем рассечении мягких тка­ней в очагах размозжений (фасций, мышечных влагалищ) с вве­дением тампонов, пропитанных гипертоническим раствором по­варенной соли. Иногда показана ампутация. Задача общих лечеб­ных мероприятий заключается в нормализации всех видов об­мена, в борьбе с почечной недостаточностью и шоком.

Работа студентов по приобретению практических навыков

Занятия проводятся в поликлинике, в травмпункте, в отделе­нии травматологии. Студенты под контролем преподавателя про­водят клиническое обследование больных с повреждениями мяг­ких тканей. При этом обращается внимание на клинические при­знаки ушиба — припухлость, кровоподтек, боль, нарушение функ­ции. Подчеркивается, что диагноз ушиба поставить нетрудно, для этого необходимо тщательно собрать анамнез и выяснить меха­низм травмы. Особое значение нужно придавать исключению со­путствующих переломов или других повреждений. Диагноз ушиба может быть поставлен лишь после того, как врач исключит нали­чие других, более тяжелых повреждений.

Обращается внимание студентов на диагностику растяжения и разрыва связочного аппарата, суставов, основной причиной ко­торых является внезапное и резкое движение в суставе. Наиболее четко растяжение наблюдается в области голеностопного, колен­ного, лучезапястного суставов. Диагноз растяжения ставят на ос­новании выявления типичного механизма травмы и характерной клинической картины: локализованная болезненность, чаще на уровне суставной щели в области прикрепления связок, умерен­ный локализованный кровоподтек, нарушение функции конечно­сти, появление болевой подвижности в суставе. Но при этом не­обходимо с достоверностью исключить перелом кости или отрыв участка костной ткани в месте прикрепления связки или сухожи­лия. Студенты овладевают навыками оказания первой помощи при повреждениях мягких тканей — накладывают бинтовые по­вязки на различные части тела, транспортные шины на конеч­ности (табл. № 1). При обследовании больного с синдромом дли­тельного раздавливания обращается внимание на внешний вид поврежденных конечностей, на общее состояние больного. В пер­вые 4—6 часов общее состояние пострадавшего может быть удовлетворительным, после чего развивается картина тяжелого шока, сопровождающегося вначале психомоторным возбуждени­ем, а затем угнетением всех функций и систем. Одновременно отмечается токсическое поражение паренхиматозных органов (пе­чени, почек), плазморрея и сгущение крови. В более легких слу­чаях все указанные изменения обратимы, постепенно наступает выздоровление. В тяжелых случаях развиваются дегенеративные изменения в печени и почках, поврежденная конечность резко отекает, становится плотной, нежизнеспособной. Студенты обуча­ются оказывать первую помощь при этом виде повреждений, уча­ствуют в лечебных мероприятиях.

Контрольные вопросы по исходным знаниям

1. Какие вы знаете закрытые повреждения и их отличие от открытых?

2. Какие мягкие ткани и органы повреждаются при ушибах, сдавлениях, растяжениях и разрывах?

3. Имеется ли при ушибе мягких тканей нарушение функции конечности, органа?

4. Нужно ли при ушибе мягких тканей лечение антибиоти­ками?

5. Требуется ли больному с растяжением связок клиническое исследование, крови?

6. Какое отличие в механизме возникновения ушиба и сдавле-ния мягких тканей?

7. Какие оопасности и осложнения возникают при травмати­ческом токсикозе?

8. Нужно ли применение тепловых процедур при ушибах, ра­стяжениях и разрывах связок и сухожилий?

9. Какие причины возникновения контрактур суставов при ушибах и растяжениях связок суставов?

10. Как развиваются в динамике местные признаки сдавленич конечности при травматическом токсикозе?

Ситуационные задачи

1. У больного растяжение связки коленного сустава. Наложите все повязки, какие можно применить в данной ситуации.

2. У больного ушиб тазобедренного сустава. Какие средства можно применить в данной ситуации для иммобилизации конеч­ностей?

3. Больной подвернул левую ногу. При осмотре выявлено: ко­ленный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, обшир­ный кровоподтек в области сустава. Пальпаторно-симптом флюк­туации, баллотирование надколенника. Ваш предположительный диагноз? Как оказать первую помощь?

4. Назовите и выполните все повязки, которые можно нало­жить при ушибах плечевого сустава.

5. При обвале части здания пострадал человек, нижние ко­нечности его сдавлены упавшей балкой. Назовите последователь­ность Ваших действий при оказании первой помощи.

6. Назовите, какие средства можно использовать при оказа­нии помощи больному с ушибом локтевого сустава. Наложите, черепашьевидные повязки.

7. У больного разрыв связки голеностопного сустава, гемартроз. Окажите первую медицинскую помощь. Какие средства Вам для ^того нужны?

8. У больного ушиб лучезапястного сустава. Окажите-первую медицинскую помощь. Наложите колосовидную повязку. Дайте больному совет, как вести себя дома.

9. У больного ушиб коленного сустава. Как оказать первую медицинскую помощь. Назовите последовательность лечебных мероприятий в данной ситуации.

10. У больного ушиб грудной клетки. Назовите и наложите все повязки, которые можно использовать в данной ситуации.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Стручков В. И. Общая хирургия. М., 1983, с. 251—287.

2. Григорян А. В. Руководство к практическим занятиям по общей хирур­гии. М., 1976, с. 131—144.

Дополнительная:

1. Яралов-Яральянц В. А. Первая врачебная травматологическая помощь. Киев, 1960 г., с. 12—25.

2. Новаченко Н. П. Ортопедия и травматология. М., 1965, с. 46—56.

3. Трубников В. Ф. Травматология и ортопедия. Киев, 1986.

4. Нарцисов Т. В. и Др. Методические указания для студентов III курса по подготовке к практическим занятиям по общей хирургии. Ворошиловград, 1987.

ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

На основе полученных ранее знаний анатомии, физиологии, па­тологической анатомии, рентгенологии, пользуясь материалами лекции, основной и дополнительной литературой, студенты на практическом занятии должны овладеть навыками распроса и объективного исследования больных с травмой опорно-двигатель­ного аппарата, научиться определять место перелома трубчатых костей, овладеть навыками оказания первой помощи при переломе и вывихе, изучить принципы консервативного и оперативного ле­чения.

После изучения данной темы студент должен знать:

1. Анатомию опорно-двигательного аппарата.

2. Классификацию переломов.

3. Особенности обследования больных с повреждениями опорнодвигательного аппарата (опрос, осмотр, пальпация, аускульта-ция).

4. Клинические признаки переломов и вывихов.

5. Определение амплитуды движения в суставах, изменение объ­емов и длины конечностей.

6. Дополнительные -методы обследования больных.

7. Профилактика и лечение травматического шока.

8. Методы вправления переломов и вывихов.

9. Новокаиновые блокады, применяемые при переломах и выви­хах.

10. Методы консервативного и хирургического лечения переломов и вывихов.

11.Ранние и поздние осложнения переломов и вывихов.

Студент должен уметь:

1. Собрать жалобы, анамнез заболевания и жизни больного.

2. Выявить симптоматику повреждений и выбрать основные ме­тоды дополнительно; о исследования.

3. «Прочитать» рентгенограмму при переломе длинных трубчатых костей.

4. Определить длину и объем конечности.

5. Оказать первую медицинскую помощь и осуществить уход при переломах и вывихах.

6. Произвести иммобилизацию при вывихах и переломах верхней и нижней конечности.

Социальная значимость темы

Распространенность травматических повреждений опорно-дви-гательнбго аппарата дает основание считать необходимыми зна­ние основ их диагностики, принципов лечения и возможных ослож­нений.

Правильное лечение предусматривает выбор различных мето­дов терапии в зависимости от ряда факторов (возраст больного, локализация, форма, характер смещений отломков и т. д.). Учи­тывая большое количество больных с переломами и вывихами в стационарах и на поликлинических приемах, полноценное лечение уменьшает продолжительность пребывания больных на больнич­ном листе, а следовательно, государство получает большой экономический эффект.

В СССР проводится большая работа по комплексной профи­лактике. С этой целью обеспечивается тщательный учет повреж­дений, их характер, причины и условия возникновения. Создана единая система организации травматологическ.о.й помощи,, ...при которой предусматривается оказание первой помощи на месте происшествия, эвакуация в лечебные учреждения и обеспечение квалифицированной хирургической помощью в травматологических кабинетах поликлиники или отделения больницы, клиник, научно-исследовательских институтов.

Классификация переломов

I. По происхождению: 1) врожденные

2) приобретенные

II. По причине:

1. травматологические

2. патологические

III. По отношению к внешней среде:

1. закрытые

2. открытые

IV. По локализации: 1) эпифизарные (эпифизеолиз)

2) метафизарнтае

3) диафизарные

4) множественные

5) внутрисуставные

V. По механизму: 1) от сгибания

2) от удара

3) от скручивания

4) от сдавления

5) от сдвига

6) отрывные

VI. По направлению линии перелома: 1) поперечные

2) продольные

3) винтообразные

4) косые

5) оскольчатые

6) вколоченные

VII. По характеру смещения: 1) боковые

2) по длине (с укорочением, с удлинением, вколоченный)

3) под углом

4) ротационные

5) комбинированные

Классификация вывихов

I. По происхождению: 1) врожденные

2) приобретенные

II. По степени смещения: 1) полные

2) неполные

III. По причине: 1) травматические

2) патологические

IV. В зависимости от давности травмы:

1. Свежие (давностью до 3-х дней)

2. Несвежие (от 3-х дней до 2—3 недель)

3. Застарелые (свыше 3-х недель)

Оснащение занятия

Больные с различными травмами опорно-двигательного аппа­рата, таблицы топографической анатомии гостей, суставов, мышц, набор рентгенограмм, таблицы, слайды, демонстрирующие оказа­ние первой помощи и лечение Сольных с переломами и вывихами, бинты, гипс, хирургический инструментарий, бинты, шины.

Методические указания для самоподготовки

Вначале необходимо повторить анатомию и физиологию опор­но-двигательного аппарата. При подготовке к занятию необходи­мо изучить способы оказания медицинской помощи при перело­мах и вывихах, методы вправления и основные способы консерва­тивного и оперативного лечения.

При обсуждении темы в целом разбирают клиническую клас­сификацию переломов и вывихов: открытые и закрытые, со сме­щением и без смещения отломков; диафизарные, метафизарные и эпифизарные. Обращается внимание на особенности переломов костей в детском возрасте.

Клинические проявления переломов очень разнообразны и не всегда в одинаковой степени выражены. Необходимо изучить наи­более общие для переломов костей и местные симптомы.

Оказание помощи больным с переломами должно строиться на принципах неотложной хирургической помощи. Если репонирова-ние отломков вскоре после перелома достигается легко и атрав-матично, то с течением времени вследствие нарастания отека, ор­ганизации гематомы, а главное, ретракции мышц, которая тем сильнее выражена и менее обратима, чем больше времени прошло после перелома, сопоставление отломков становится все труднее, а иногда вообще невозможно без оперативного вмешательства.

Первая помощь при переломах кости заключается в остановке кровотечения, асептической повязке (если перелом открытый) и наложении временной иммобилизирующей повязки. После этого больной должен быть направлен в специализированное лечебное учреждение для дальнейшего лечения. Основным в первом перио­де лечения переломов является вопрос о смещениях отломков и их репозиция.

Следует обратить внимание на то, что вправление переломов должно проводиться под обезболиванием. Сместившиеся отломки должны быть сопоставлены (репонированы). Смещение отломков приводит к укорочению конечности, нарушению естественной фор­мы и оси ее; между отломками могут ущемиться сосуды, нервы, мышцы и. т. д.

Вправление отломков должно производиться с учетом ретрак­ции и взаимодействия мышц. Это может быть достигнуто самыми различными способами: одномоментной ручной репозицией, одно­моментной репозицией с помощью экстензионных аппаратов, а также постоянного скелетного вытяжения. Следующим этапом в лечении переломов является фиксация (ретенция) отломков. Ре­тенция осуществляется: 1) гипсовой повязкой; 2) постоянным вы­тяжением, 3) остеосинтезом.

Особое значение для регенеративных процессов имеет непод­вижность отломков и тщательное соприкосновение плоскостей из­лома между собой. Хорошо вправленный перелом заживает, как правило, в более короткий срок, так как мозоль в подобных Слу­чаях быстрее окостеневает. Даже небольшая подвижность отлом­ков в процессе лечения может послужить причиной замедленной

консолидации и несращения.

Правильная ось конечности в период фиксации отломков так­же имеет определенное положительное значение для более быст­рого костного их сращения. При наличии угловых смещений обя­зательно будет отмечаться нарушение мышечного синергизма в связи с изменением расстояния между точками прикрепления мышц; восстановление кровообращения и лимфооттока будет происходить замедленно. Следовательно, вправленные отломки дол­жны быть хорошо фиксированы до костного их сращения.

Следует обратить внимание на то, что одного анатомического восстановления конечности недостаточно. Лечение переломов всегда должно быть функциональным. Лечебные мероприятия в период после вправления отломков до их сращения должны про­водиться таким образом, чтобы наряду с неподвижностью отлом­ков возможно раньше и полнее обеспечивались функциональные упражнения мьгшц конечности, ее суставов, а также всей конеч­ности в целом. Это достигается путем раннего применения актив­ных безболезненных движений в суставах, импульсной гимнасти­ки и т. д.

Травматические вывихи наблюдаются значительно реже пере­ломов костей. Так, по данным Ленинградского института трав­матологии и ортопедии, вывихи встречаются почти в 18 раз реже переломов. По данным Украинского института ортопедии и трав­матологии им. М. Н. Ситенко — почти в 20 раз реже. Среди всех травм удельный вес вывихов также невелик (0,35%). Однако в специальных травматологических учреждениях больные с вы­вихами составляют от 2 до 4,8%. Это свидетельствует о том, что вывихи в большинстве случаев являются тяжелым видом трав­мы, требующим иногда лечения в специализированных учрежде­ниях. Вывихи в плечевом суставе наблюдаются наиболее часто по отношению к общему количеству травматических вывихов (до 40—58%). На втором месте по частоте вывихов стоит локтевой сустав (от 8,58% до 27,2%). За ним следуют в нисходящем поряд­ке тазобедренный сустав (8—9%), пястно-фаланговые и межфа-ланговые суставы (7—8%), голеностопный сустав (5—6%). Су­ставы верхних конечностей поражаются в 7—8 раз чаще ниж­них. Вывихи в суставах туловища составляют от 5,8 до 8,7% общего числа вывихов.

При подготовке данной темы следует обратить внимание на то, что как частота вывихов, так и направление смещения сустав­ных концов при них зависят в первую очередь от анатомо-физио-логических особенностей сустава.

Симптомы вывихов весьма характерны и в большинстве слу­чаев тщательное методическое клиническое изучение больного по­зволяет установить правильный диагноз.

Вывихнутый сегмент скелета необходимо вправить как можно раньше, до развития стойкой ретракции мышц.

При подозрении на наличие вывиха больной должен быть транспортирован в лечебное учреждение. При этом конечность иммобилизуется в том положении, в котором находится. Насиль­ственное устранение 'этого положения во время фиксации может привести к перелому кости и другим дополнительным поврежде­ниям.

Работа студентов по приобретению практических навыков

Изучение больных с повреждениями опорно-двигательного ап­парата основывается на общих принципах исследования: анамне­стических данных, осмотр, пальпация, выяснение степени нару­шения двигательных функций.

Распрос. При различного рода травмах необходимо выяснить обстоятельства, при которых была получена, механизм повреж­дения (прямой, непрямой), характер первой помощи, особенности транспортировки в лечебное учреждение и др.

Осмотр должен быть всегда сравнительным. Никогда не сле­дует удовлетворяться осмотром лишь той части тела, на которую жалуется больной. Общий осмотр также необходим для исключе­ния или выявления множественных повреждений. Если состояние больного позволяет, его просят пройтись, присесть, согнуть и ра-

•зогнуть руки и т. д. Походка, характер хромоты, манера держать­ся, сидеть, вставать, ложиться могут дать ценные данные для

•установления диагноза. При общей оценке данных осмотра важ­ную роль играет определение позы больного и положения конеч-

•ности. Различают три основных положения конечности: 1) актив­ное; 2) пассивное; 3) вынужденное. Например, при переломе 'шейки бедра поврежденная конечность принимает пассивное по­ложение наружной ротации, стопы прилежат наружными краями

•К поверхности постели.

Вынужденное положение конечности или всего туловища отме­чается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка);

• результате морфологических изменений в тканях (контрактуры, анкилозы); при нарушениях в других участках (компенсаторные, приспо^ собительные установки).

Пальпация. После методически проведенного осмотра присту­пают к ощупыванию. Методом пальпации определяют изменения местной температуры, болезненность, подвижность кожных по­кровов, толщина кожной складки, тургор, флюктуация, положение суставных концов, хруст и крепитация в области суставов и сухо­жилий.

Вначале исследуют амплитуду возможных активных (произ­водимых самим больным) движений и только после этого объем пассивных движений. Измерение амплитуды движений произво­дится в градусах с помощью угломера.

Студенты на больных учатся измерять амплитуду движений в суставах, изучают различные виды нарушения подвижности в су­ставе (анкилоз, ригидность, контрактура). Кроме этого, студенты измеряют длину конечности, ее окружность. Измерения произво­дят как на поврежденной конечности, так и на здоровой. Полу­ченные данные сравнивают, что дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений. Длину и окруж­ность конечности измеряют обычной сантиметровой лентой. Важ­ное значение при исследовании больных с повреждениями опор­но-двигательного аппарата придается определению функциональ­ного состояния нервно-мышечного аппарата.

Приблизительно определить мышечную силу можно путем про­тиводействия движениям больного в различных направлениях. Более точные объективные данные получают при исследовании силы мышц с помощью динамометра.

Контрольные вопросы по исходным знаниям

1) Является ли крепитация абсолютным клиническим призна­ком перелома?

2) Достаточно ли фиксировать 2 сустава при переломе боль-'шеберцовой кости?

3) Необходимы ли-при переломах снимки кости в двух проек­циях?

4) Необходима ли после вправления вывиха иммобилизация?

5) Из перечисленных симптомов выберите характерные для вывиха плеча: изменение абсолютной длины конечности, крепита­ция, пружинящая фиксация, деформация.

6) Требуется ли для вправления вывиха плеча анестезия?

7) Какие из методов применяются при вправлении вывиха бед­ра: Кохера, Джанелидзе?

8) Является ли боль абсолютным признаком перелома?

9) Можно ли фиксировать плечо при переломе шиной Дите-рихса?

10) Можно ли использовать аппарат Илизарова для лечения ложных суставов?

Контрольные вопросы по теме занятия с демонстрацией усвоения практических навыков

1. Назовите виды нарушения движений в суставе. Продемон­стрируйте, как измерить амплитуду движений в суставе?

2. Покажите, как измерить длину конечности?

3. Назовите виды смещения отломков при переломах. Из­мерьте окружность конечности?

4. Назовите абсолютные клинические признаки переломов?

5. Дайте классификацию переломов в зависимости от линии перелома?

6. Расскажите о признаках работы аппарата Илизарова?

7. Назовите основные, методы лечения переломов. Продемонст­рируйте набор инструментов для скелетного вытяжения?

8. Назовите и продемонстрируйте основные этапы вправления вывиха плеча по Кохеру.

9. Расскажите технику, вправления вывиха бедра по Джане­лидзе.

10. Назовите осложнения переломов.

Темы дляУИРС

1. Курация и демонстрация больного с переломом костей та­за. Методы диагностика при данной патологии.

2. Подробно описать, какие измерения необходимо произвести у больного с переломом нижней трети бедра. Какие методы ле­чения этих больных.

3. Последовательно описать обследование больного с вывихом в тазобедренном суставе.

Ситуационные задачи

1. В приемное отделение больницы доставлен больной 47 лет. Час назад сбит машиной. Состояние тяжелое. Заторможен, пульс 104 уд. в мин. АД 100/60 мм рт. ст. В средней трети правого бедpa деформация, кровоподтек, болезненность при пальпации. Ваш предварительный диагноз? Ваши действия?

2. Вы врач поликлинического отделения. Доставлен больной с жалобами на боль в левом плечевом суставе. Объективно: кон­туры сустава сглажены, активные и пассивные движения в су­ставе резко ограничены, болезненны. Ваш диагноз? Ваши дейст­вия?

3. У больного обширный кровоподтек в области правого ко­ленного сустава. Движения в суставе ограничены, болезненны, надколенник баллотирует. Предварительный диагноз? Какую не­обходимо оказать медицинскую помощь?

4. Человек прыгнул вниз головой в бассейн. Почувствовал резкие боли в области шеи. При обследовании выявлено: движе­ния в шейном отделе позвоночника ограничены, резко болезнен­ны. Предварительный диагноз? Как провести иммобилизацию ме­ста травмы?

5. При рентгенологическом исследовании у больного диагности­рован перелом диафиза обеих костей левого предплечья. Какие методы лечения применяют в этой ситуации?

6. Больной упал с высоты на ягодицы. Жалуется на боль в поясничном отделе позвоночника. Предварительный диагноз? Как транспортировать больного в лечебное учреждение?

7. Доставлен больной Н. Сбит машиной полчаса назад, на рентгенограммах диагностирован перелом костей таза, разрыв лонного сочленения. Какие дополнительные методы исследования необходимо применить в данной ситуации? Как лечить?

8. У больного закрытый перелом средней трети бедра и верх­ней трети голени. Какой метод лечения наиболее целесообразен в данной ситуации?

9. После наложения пораженному гипсовой повязки на пред­плечье и плечо (закрытый перелом костей предплечья) прошло 10 часов. Больной жалуется на сильную боль в области локтевого сустава. Пальцы кисти синюшные, отечные. Причина? Окажите

помощь.

10. Больная 40 лет сбита машиной, в результате чего получи­ла вывих правого плеча и перелом лучезапястного сустава в ти­пичном месте. Окажите помощь. Как вправлять вывих плеча?

11. Больной поступил в травматологический пункт с вывихом бедра. Расскажите клиническую картину и какой метод исполь­зуете .при вправлении вывиха?

12. Мужчина 32 лет сбит мотоциклом, в результате чего по­лучил перелом левой голени. Окажите первую помощь. Как транспортировать больного в лечебное учреждение?

13. Ребенок 5 лет доставлен в клинику с подозрением на пе­релом левого предплечья. Как подтвердить диагноз? Перечислите все методы исследования?

14. В клинике находятся два больных с осложненными пере­ломами. Назовите осложнения переломов?

15. Больной поступил в клинику с переломом плеча. Можно ли фиксировать этот перелом шиной' Дитерихса?

16. Доставлен больной 32 лет с переломом левой ключицы. На­зовите способы лечения этого больного?

17. В травматологическом отделении госпитализирован боль­ной с ложным суставом. Причины образования и методы лечения. Можно ли использовать аппарат Илизарова для лечения ложных суставов?

18. В хирургическую клинику доставлен больной с закрытым переломом плеча и открытым переломом бедра. Назовите основ­ные методы лечения переломов?

Ответ: фиксационный, экстензионный, внеочаговый, компресси" онно-дистракцнонный, хирургический.

На остальные вопросы студент отвечает самостоятельно.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Григорян А. В. Руководство к практическим занятиям по общей хирур­гии. М., 1976, с. И»—167.

2. Гостищев В. К. Руководство к практическим занятиям по общей хирур­гии. М., «Медицина», 1987, с. t83—W.

3. Стручков В. И. Общая хирургия. М., 1983, с. 274—325.

Дополнительная:

Батанский Ю. С., Бенюмов В. М., Булаенко И. П. и др. Хирургия. Киев, 1986, с. 154—172.

ОЖОГИ. ОТМОРОЖЕНИЯ, ЭЛЕКТРОТРАВМА

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

На основе полученных знаний, пользуясь материалом лекции, основной и дополнительной литературой, студенты на практиче­ском занятии должны овладеть навыками распроса и объектив­ного исследования больных с различными термическими повреждениями, отморожениями, электротравмой, научиться определять степень и площадь ожогов и отморожений, знать клинические особенности, методы оказания первой помощи, осложнения и прин­ципы консервативного и оперативного лечения.

Студент должен знать:

1. Патогенез и симптоматику фаз ожоговой болезни. Клинические

особенности.

2. Дифференциальную диагностику термических повреждений и отморожений. Классификацию.

3. Клинику и диагностику электротравмы.

4. Методы исследования больных с термическими повреждениями, электротравмой, отморожениями.

5. Осложнения, их диагностика, лечение и профилактика ожого­вой болезни, отморожений и электротравмы.

6. Консервативные и хирургические методы лечения.

Студент должен уметь: