28. Адреноблокирующие и симпатолитические средства

К этой группе относятся препараты, угнетающие адренорецепторы — адреноблокирующие средства, и веще­ства, истощающие запасы симпатического медиатора в окончаниях адренергических нервов — симпатолитические средства. Адреноблокаторы по локализации действия де­лятся на а-адреноблокаторы и р-адреноблокаторы.

К средствам, блокирующим а-адренорецепторы, отно­сятся фентоламин, тропафен, празозин, дигидрированные алкалоиды спорыньи (дигидроэрготоксин и дигидроэрго-тамин). Блокируя а-адренорецепторы, они уменьшают действие норадреналина и, следовательно, расширяют сосуды, снижают артериальное давление. Применяются в основном при спазмах периферических сосудов: мигрени, облитерирующем эндартериите и др., а также при гипер­тонических кризах.

К средствам, блокирующим В-адренорецепторы, отно­сятся анаприлин (син.: индерал, обзидан) и др. Блокируя р-адренорецепторы сердца, анаприлин уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, уменьшает сердечный выброс, что приводит к снижению потребности сердечной мышцы в кислороде. Препарат используется при лечении ишемической болезни сердца, при тахиаритмиях. р-Адре-ноблокаторы эффективны в начальных стадиях гиперто­нической болезни,

К группе симпатолитических средств относятся окта­дин, резерпин и другие препараты. Они не действуют на адренорецепторы в постсинаптической мембране. Точка их приложения локализована в области окончаний симпа­тических нервов, т. е. в пресинаптической мембране и в синаптической щели. Симпатолитики влияют на нейромедиаторные процессы, при этом истощаются запасы симпатического медиатора адреналина. Симпатический импульс выражен в этих условиях меньше, так как в синап­тической щели находится мало медиатора. Симпати ческие эффекты отдельных органов тоже менее выра жены.

Резерпин — алкалоид раувольфии, способствует высво­бождению медиатора из связанного состояния в пресинап-тических нервных окончаниях, где он депонирован. Медиа­тор из везикул поступает в аксоплазму, переходит из связанной в свободную форму и в таком виде разруша­ется ферментом МАО (моноаминоксидаза). Кроме того, он нарушает синтез норадреналина

29. Антигистаминные средства и десенсибилизирующие.

Противогистаминные средства

Многие симптомы аллергических реакций обусловлены выделением свободного гистамина, который в организме содержится в неактивном состоянии, так как связан с бел­ком или гепарином. При различных патологических со­стояниях (аллергия, воспаление, ожоги, отморожения и т. д.) происходит освобождение гистамина, который вызывает расширение капилляров, повышает их прони­цаемость увеличивает тонус гладкой мускулатуры, вызывая бронхоспазм, усиливает секрецию желудочного сока, по­вышая в нем кислотность и содержание пепсина.

Противогистаминные средства, блокируя Н1 -рецепторы тканей, препятствуют взаимодействию с ними гистамина, выделяющегося в большом количестве тучными клетками при аллергии. При этом снижается проницаемость ка­пилляров, сужаются расширенные гистамином капилляры и вены, уменьшается отечность тканей, исчезают крапив­ница, сыпь, кожный зуд, уменьшаются спазмы гладкой мускулатуры, облегчая функцию дыхания (действие гиста­мина на секрецию желудочного сока эти противогистаминные препараты не снимают).

Наиболее выраженный антигистаминный эффект отме­чен у супрастина, дипразина и тавегила. Антигистаминные средства оказывают некоторое местноанестезирующее и центральное болеутоляющее действие. У таких препа­ратов, как димедрол, дипразин и супрастин, отмечается выраженное успокаивающее влияние на ЦНС, проявляют­ся адреноблокирующее, ганглиоблокирующее, спазмолити­ческое и противорвотное свойства.

30. Сердечные гликозиды(наперстянка)

Сердечные гликозиды являются основной группой пре­паратов, применяемых для лечения острой и хронической сердечной недостаточности. ' Препараты наперстянки хорошо растворяются в жирах, что обеспечивает хорошее их всасывание из желудочно-кишечного тракта, поэтому при приеме внутрь проявляется их полный терапевтический эффект. В плазме крови они связываются с белками (в основном с альбуминами), поэтому их действие развивается постепенно и продол­жается длительно. Имеется несколько видов наперстянки, одним из основных гликозидов которых является дигиток-сцн. Действие его начинается через 2—3 ч, максимальный эффект достигается только через 8—12 ч и сохраняется до 2—3 нед. При повторном применении дигитоксин способен к накоплению (кумуляции), и поэтому прием терапевтической дозы иногда может вызвать интоксика­цию. Из наперстянки шерстистой выделен гликозид дигоксин, который действует быстрее и менее длительно (до 2—4 сут), меньше накапливается в организме. Еще быст­рее и короче действует целанид (изоланид), также полу­чаемый из наперстянки шерстистой. наперстянки действуют не сразу, но длительно, их целе­сообразно применять для лечения хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных аритмиях. Целанид можно назначать при острой сердечной слабости внутривенно.

Сердечные гликозиды(строфант, ландыш, вес горицвет)

Препараты горицвета весеннего растворяются в ли-пидах и в воде, всасываются из желудочно-кишечного тракта удовлетворительно, но хуже, чем дигитоксин, обладают меньшей активностью, действуют быстрее (через 2—4 ч) и короче (1—2 сут), так как в меньшей степени связываются с белками крови и хорошо выводят­ся. Применяются при хронической сердечной недостаточ­ности в виде настоя. В связи с наличием выраженного успокаивающего эффекта препараты горицвета принимают внутрь при неврозах, повышенной возбудимости (напри­мер, в составе микстуры Бехтерева).

Препараты строфанта хорошо растворимы в воде, пло­хо всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому прием их внутрь дает слабый эффект. Они незначительно связываются с белками плазмы крови, концентрация не­связанного препарата в крови высокая, вследствие чего при парентеральном введении действуют быстро и активно, не задерживаются в организме. Гликозид строфанта стро-фантин вводят обычно внутривенно. Эффект наблюдается через 5—10 мин, общая длительность действия до 2 сут. Применяется строфантин при острой сердечной недоста­точности, возникающей при декомпенсированных пороках сердца, инфаркте миокарда, инфекциях, интоксикациях и т. д. Является препаратом скорой помощи.

Препараты ландыша по фармакодинамике и фармако-кинетике близки к препаратам строфанта. Корглшон — препарат, содержащий сумму гликозидов ландыша, при­меняется внутривенно при острой сердечной недостаточ­ности наряду со строфантином. Галеновый препарат на­стойка ландыша при приеме внутрь оказывает лишь слабое стимулирующее действие на сердце и успокаивающее на цнс.

31. АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (antianginalia; греч. anti- против + лат. angina pectoris грудная жаба) - лекарственные средства, применяемые для купирования или предупреждения приступов стенокардии. Приступы стенокардии связаны с остро возникающей ишемией миокарда, причиной которой могут быть повышение потребности сердца в кислороде при относительно недостаточном коронарном кровотоке (напр., при стенокардии напряжения), уменьшение доставки кислорода к миокарду вследствие спазма коронарных сосудов сердца (напр., при спонтанной стенокардии) либо сочетание указанных факторов. В соответствии с этим А.с. по принципу действия делят: 1) на препараты, уменьшающие потребность сердца в кислороде и увеличивающие его доставку (органические нитраты, блокаторы кальциевых каналов); 2) препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде (b-адреноблокаторы); 3) коронарорасширяющие препараты (напр., дипиридамол, карбокромен и др.). Органические нитраты. К группе органических нитратов, т. е. органических соединений азотной кислоты, относятся препараты нитроглицерина, эринит и нитросорбид. Нитроглицерин - одно из наиболее активных антиангинальных средств. В мед. практике используют препараты нитроглицерина, обладающие коротким и длительным действием. В качестве препаратов короткого действия применяют 1% спиртовой или масляный раствор и таблетки нитроглицерина. Указанные препараты нитроглицерина используют главным образом для купирования приступа стенокардии. При начинающемся приступе таблетку нитроглицерина, капсулу с его масляным раствором или 2-3 капли спиртового раствора на кусочке сахара помещают под язык (сублингвальное введение), т. к. нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку полости рта и поступает в кровоток минуя печень, где большая часть нитроглицерина разрушается. При таком способе введения действие его развивается через 1-2 мин и продолжается 20-30 мин. Спиртовой раствор нитроглицерина в сочетании с настойками ландыша, валерианы и валидолом входит в состав капель Вотчала, которые назначают внутрь по 10-15 капель 3-4 раза в день. Для профилактики приступов стенокардии используют препараты нитроглицерина длительного (пролонгированного) действия: сустак, нитронг, тринитролонг, нитромазь. Сустак - микрокапсулированная форма нитроглицерина в виде таблеток, которые назначают не под язык, а внутрь (не разжевывая) с небольшим количеством воды. Нитроглицерин высвобождается из таких таблеток медленно, всасывается через слизистую оболочку желудочно-кишечн. тракта и начинает действовать через 10 мин, обеспечивая терапевтический эффект в течение 4-8 ч. Нитронг по свойствам и применению сходен с сустаком. Его действие развивается в течение первого часа после приема внутрь, максимальный эффект наступает через 3-4 ч, а длительность действия составляет 8-10 ч. Тринитролонг выпускают в виде полимерных пленок овальной формы, содержащих нитроглицерин. Пленку приклеивают к слизистой оболочке полости рта (обычно к десне). Действие препарата начинается через несколько минут и продолжается 3-4 ч. В связи с быстрым развитием эффекта тринитролонг может быть использован не только для профилактики, но и для купирования приступов стенокардии. Нитроглицерин для профилактики приступов стенокардии применяется и в виде мази, которую в определенной дозе наносят на кожу груди, живота или рук. При этом он всасывается через кожу и начинает действовать через 30-40 мин. Длительность эффекта мази достигает 3-5ч.

Механизм антиангинального действия нитроглицерина сложен и складывается из нескольких компонентов. Прежде всего нитроглицерин расширяет вены и артерии большого и малого кругов кровообращения, что связано с его миотропным спазмолитическим действием (также расслабляет гладкие мышцы бронхов, кишечника, мочеточников и др.). Расширяя вены и артерии, нитроглицерин снижает венозное и артериальное давление. Уменьшение венозного давления ведет к снижению притока венозной крови к сердцу и, следовательно, к уменьшению сердечного выброса, снижение АД - к уменьшению нагрузки на сердце. Все это способствует уменьшению работы сердца, вследствие чего снижается его потребность в кислороде. Помимо этого нитроглицерин устраняет и предупреждает рефлекторные спазмы коронарных сосудов, блокируя коронаросуживающие рефлексы в ц.н.с. Кроме того, он расширяет крупные коронарные сосуды и таким образом способствует поступлению крови через коллатерали этих сосудов в ишемизированные участки миокарда. Побочные эффекты препаратов нитроглицерина связаны в основном с его сосудорасширяющим действием. Так, при приеме нитроглицерина под язык у больного может отмечаться покраснение лица, возникать чувство жара. Расширение и пульсация сосудов оболочек головного мозга может сопровождаться головной болью. Снижение АД, вызываемое нитроглицерином, может сопровождаться головокружением, шумом в ушах; возможны обморок и коллапс. При систематическом применении препаратов нитроглицерина к ним развивается привыкание. При этом в первую очередь ослабляются побочные эффекты (напр., исчезает головная боль), а затем может развиться привыкание и к терапевтическому действию препаратов, в связи с чем их дозу приходится увеличивать, напр, назначать на однократный прием 2-3 таблетки нитроглицерина. Такую дозу нельзя назначать лицам, принимающим нитроглицерин впервые (опасность коллапса!). При резкой отмене препаратов нитроглицерина возможен синдром отмены, проявляющийся усилением коронарной недостаточности вплоть до развития инфаркта миокарда. Эринит и нитросорбид относятся к так наз. органическим нитратам длительного действия (4-5 ч). По хим. строению и свойствам они сходны с нитроглицерином, но менее эффективны и применяются главным образом для профилактики приступов стенокардии. Блокаторы кальциевых каналов. К данной подгруппе А.с. относятся верапамил и фенигидин. Эти препараты уменьшают потребность сердца в кислороде (за счет ослабления силы сердечных сокращений) и увеличивают его доставку (за счет расширения коронарных сосудов). Механизм действия указанных препаратов связывают с нарушением тока ионов Са2+ внутрь клеток через специальные кальциевые каналы клеточных мембран, что приводит к ослаблению сократимости миокарда и гладких мышц кровеносных сосудов. Эти препараты обладают слабым бронхолитическим действием, расслабляют гладкие мышцы кишечника. Верапамил и фенигидин назначают для предупреждения приступов стенокардии. Верапамил, кроме того, обладает антиаритмической активностью (см. Антиаритмические средства), а фенигидин применяется в качестве гипотензивного средства. Из побочных эффектов этих препаратов возможны головокружение, тошнота, запоры, гипотензия. Верапамил может также вызывать чрезмерное ослабление сердечной деятельности. Препараты противопоказаны при кардиогенном шоке, атриовентрикулярной блокаде (особенно верапамил). Не назначают верапамил в комбинации с b-адреноблокаторами в связи с опасностью развития сердечной недостаточности.

32. Антигипертензивные средства (греч. anti- против + hyper- + лат. tensio напряжение; синонимы: гипотензивные средства) — лекарственные средства разных фармакологических классов, обладающие общим свойством снижать повышенное системное артериальное давление и нашедшие применение для лечения артериальной гипертензии.

Гемодинамическими причинами патологического повышения АД могут быть недостаточное снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) в ответ на увеличение минутного объема сердца (МОС) или патологический рост ОПСС, независимый от динамики МОС, а также увеличение циркулирующего объема крови (ЦОК). Возрастанию ОПСС, как и МОС, способствует активация адренергических влияний на гемодинамику со стороны ц.н.с. (от вазомоторных центров через симпатическую нервную систему) и при гиперкатехоламинемии (хромаффинома, гипоталамическая дисфункция). Увеличение ЦОК с одновременным ростом ОПСС (вследствие повышения базального тонуса артерий и симпатикотонических влияний) часто обусловлено активацией ренин—ангиотензин—альдостероновой системы (РААС) с задержкой в организме натрия и воды, повышенным образованием и усилением вазоконстрикторных эффектов ангиотензина II (АТ II), что имеет место, например, при ренальной и вазоренальной формах гипертензии артериальной. Степень тонической реакции сосудов на регулирующие ОПСС нервные и гуморальные влияния в существенной мере определяется состоянием самой сосудистой стенки, в т.ч. трансмембранным обменом в гладкомышечных клетках сосудов ионов K+, Na+, Ca++.

В зависимости от преимущественного механизма антигипертензивного действия могут быть выделены три основные группы А. с.:

I. А. с. с антиадренергическим влиянием на гемодинамику. К ним относятся снижающие симпатикотоническую активность А. с. центрального действия, ганглиоблокирующие средства, симпатолитические средства, а также a- и b-адреноблокаторы.

II. А. с., угнетающие активность РААС или ее влияние на сосудистый тонус. К ним относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего (ангиотензинконвертирующего) фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов АТ II.

III. Вазодилататоры, включая действующие на калиевые и кальциевые каналы мембран гладкомышечных клеток сосудов — см. Блокаторы кальциевых каналов, Периферические вазодилататоры.Дополнительно к перечисленным группам в качестве А. с. или средств, потенцирующих их действие, широко используются мочегонные средства. Гипотензивный эффект в начале их применения может объясняться уменьшением ЦОК и содержания натрия в организме, однако он продолжается после стабилизации этих показателей (в период активации диуретиками РААС), и его природа пока остается неясной.Антигипертензивное действие некоторых препаратов не ограничивается механизмом, указанным для группы, в которую они включены. Так b-адреноблокаторы, помимо уменьшения МОС (адренолитическое действие на сердце), подавляют активность РААС, а проникающие через ГЭБ могут снижать ОПСС в дозах, которые не снижают МОС и не препятствуют его повышению на нагрузку, т.е. проявляют себя как А. с. центрального действия.Особенности действия отдельных А. с. учитывают при определении показаний к ним. Периферические вазодилаторы диазоксид и натрия нитропруссид, а также a-адреноблокаторы тропафен и фентоламин применяются только при гипертензивных кризах, но первые имеют предпочтение при эссенциальной и почечных формах гипертензии, вторые — при гиперкатехоламинемии (феохромоцитома, параганглиома, гипоталамические симпатоадреналовые кризы).Для постоянного лечения выбор А. с. и их комбинаций всегда индивидуален и определяется не только особенностями гипертензии, т.е. ее этиологией, гемодинамической природой, степенью тяжести по уровню диастолического АД (легкая, или «мягкая», умеренная, тяжелая), но и возрастом пациента, его реакцией на определенные лекарственные средства, сопутствующими заболеваниями и т.д. При патологии почек предпочтение могут иметь диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ II; при гиперкинетическом типе гемодинамики наиболее эффективны b-адреноблокаторы; при устойчивой гипертензии у больных гипертонической болезнью часто необходимы А. с. центрального действия, иногда симпатолитики. Сопутствующие сахарный диабет, подагра, атерогенная дислипопротеинемия создают противопоказания к применению диуретиков и требуют осторожности в использовании b-адреноблокаторов, которые противопоказаны также при бронхиальной обструкции, сердечной недостаточности, периферических ангиоспазмах; во всех этих случаях безопасно применение ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов.Антигипертензивную терапию всегда предпочтительно начинать с применения одного из А. с. (монотерапия), и лишь при недостаточном эффекте избранное средство комбинируют с другими А. с. или заменяют. При гипертонической болезни первым желательно применение b-адреноблокаторов (обычно кардиоселективных), которые при нередко сопутствующей ишемической болезни сердца могут одновременно обеспечить также антиангинальный и антиаритмический эффекты (см. Адреноблокирующие средства). При этом, если недостаточная их антигипертензивная эффективность проявляется лишь редкими ситуационными подъемами АД, для их быстрого устранения терапию дополняют приемом в таких ситуациях нифедипина, также сочетающего антигипертензивное действие с антиангинальным. В качестве А. с. «первой очереди» стали использоваться также верапамил (финоптин), дилтиазем (кардил) и другие блокаторы кальциевых каналов. При умеренной артериальной гипертензии часто бывают эффективными готовые комбинированные формы А. с. (адельфан и др.).