Лекция №9. Хронический гепатит. Цирроз печени. Острый и хронический холецистит. Желчнокаменная болезнь.

План лекции:

1. Анатомо-физиологические особенности печени.

2. Хронический гепатит:

   1. определение,

   2. классификация,

   3. этиопатогенез,

   4. клиническая картина,

   5. диагностика,

   6. лечение,

   7. профилактика.

3. Цирроз печени:

   1. определение,

   2. классификация,

   3. этиопатогенез,

   4. клиническая картина,

   5. диагностика,

   6. лечение,

   7. профилактика.

4. Печёночная недостаточность.

5. Острый холецистит:

   1. определение,

   2. этиология,

   3. клиническая картина,

   4. лечение.

6. Хронический холецистит:

   1. определение,

   2. этиопатогенез,

   3. клиническая картина,

   4. осложнения,

   5. дополнительные методы исследования,

   6. лечение,

   7. профилактика.

7. Желчнокаменная болезнь:

   1. определение,

   2. этиопатогенез,

   3. клиническая картина,

   4. осложнения,

   5. лечение,

   6. профилактика.

8. Дискинезии желчного пузыря.

1. Анатомо-физиологические особенности печени.

Печень является самым крупным органом в организме человека, удаление или сильное повреждение которого приводит к смерти.

Печень расположена в подреберьях, преимущественно в правом, её размеры по Курлову – 9, 8, 7см. Печень состоит из четырёх долей: правой, левой, квадратной и хвостатой. Структурной единицей печени является печёночная долька.

Основные функции печени:

1. синтез и секреция желчи;

2. защитная;

3. участие в обмене веществ:

1. образование фибриногена, протромбина, гепарина, витамина А,

2. синтез альбуминов, a и b-глобулинов,

3. депонирование ионов железа и меди;

4. участие в регуляции общего объёма крови;

5. кроветворение у плода.

Недостаточность функции печени проявляется в нарушении обмена веществ, расстройстве желчеобразования, изменении состава крови, нарушении водного обмена, барьерной функции, расстройств со стороны нервной системы.

Вместе с тем следует сказать, что печень имеет очень большой резерв, учёные подсчитали, что её работа рассчитана на 140 лет.

2. Хронический гепатит.

   1. Определение.

Хронический гепатит – это полиэтиологическое, диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени.

Важной особенностью ХГ является диффузное поражение и паренхимы и стромы печени без структурной перестройки органа.

По данным ВОЗ 5% населения Земли – 400 млн. человек являются хроническими носителями вируса гепатита В. Ежегодно по этой причине умирает 1-2 млн. человек. В Украине примерно 30% всего населения страдает нарушениями со стороны гепатобилиарной системы.

Во всём мире отмечается рост заболеваемости ХГ, чему способствуют:

1. увеличение заболеваемости вирусным гепатитом,

2. химизация быта и нарушение экологии,

3. широкое применение лекарств,

4. злоупотребление алкоголем, наркотики.

2) Классификация.

I. По этиологии:

1. Хронический вирусный гепатит В

2. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом

3. Хронический вирусный гепатит С

4. Неопределённый хронический вирусный гепатит

5. Аутоиммунный гепатит

6. Токсический, в том числе лекарственный, хронический гепатит

7. Алкогольный хронический гепатит (входит в отдельную группу заболеваний – алкогольная болезнь печени).

II. Фаза болезни:

1. Обострение

2. Ремиссия.

III. Степень тяжести (по клинико-биохимическим критериям):

1. Минимальная

2. Умеренно выраженная

3. Выраженная.

Примеры диагнозов: а) хронический вирусный гепатит В, фаза обострения, минимальной степени активности; б) аутоиммунный гепатит умеренной степени активности.

3) Этиология и патогенез.

Около 67% всех ХГ – это вирусные гепатиты, т. е. они возникают вследствие перенесения гепатитов В и С, особенно С, который даёт до 30-40% хронизации. Принципиальное значение в течении острых вирусных гепатитов, а значит и их хронизации, имеет не столько обширность процесса, сколько иммунный ответ. При адекватном иммунном ответе развиваются острые циклические формы с последующей стойкой ремиссией или выздоровлением. Ослабленный иммунитет способствует формированию затяжного и хронического течения гепатитов. Хроническое носительство вирусов гепатита В характеризуется наличием австралийского антигена в сыворотке крови и в печени.

Причины аутоиммунного гепатита не изучены. Он встречается преимущественно у молодых женщин. Вероятно, играет роль генетическая предрасположенность. Без лечения прогноз при этом гепатите неблагоприятный – развивается цирроз печени, и больные умирают в течение 5-ти лет от начала заболевания.

Токсические и лекарственные гепатиты составляют примерно 5%, но занимают лидирующее положение среди причин острой печёночной недостаточности. На сегодняшний день известно более 300 медикаментов способных повреждать печень и множество химических соединений.

Из медикаментов это:

1. противотуберкулёзные препараты,

2. сульфаниламиды,

3. антибиотики, особенно тетрациклины,

4. цитостатики,

5. гормональные контрацептивы,

6. аминазин,

7. метилдофа и многие другие.

Из химических веществ токсическое влияние на печень оказывают препараты фосфора, хлора, бензол, свинец; яды, содержащиеся в растениях и грибах.

Отдельную проблему составляет хронический гепатит у больных наркоманией, так как кроме токсического воздействия на печень самих наркотиков, велик риск заражения гепатитами В и С.

Алкогольный гепатит связан с избыточным употреблением алкогольных напитков. Известно, что 90% этанола расщепляется в печени. Избыток алкоголя приводит к угнетению нормальных окислительных процессов в печёночных клетках. Алкоголь полностью разлагается до воды и углекислого газа только в случае поступления в организм не более 20 гр. в сутки. Превышение этой дозы сопровождается прямым гепатотоксическим действием.

4) Клиническая картина хронического гепатита определяется мощным компенсаторным потенциалом печени, смягчающим симптоматику и осложняющим диагностику, а также системным характером поражения. Проявления заболевания можно свести к следующим синдромам и симптомам:

1. Астено-невротический синдром: слабость, сонливость, раздражительность, снижение памяти, интереса к окружающему, повышенная утомляемость, общее недомогание, познабливание, немотивированная тахикардия.

2. Диспепсический синдром (на печень всегда жалуются соседи): снижение аппетита, горечь во рту, отрыжка воздухом, тошнота, чувство тяжести после приёма пищи, метеоризм, неустойчивый стул.

3. Болевой синдром: тупая ноющая боль или дискомфорт в правом подреберье, которые обусловлены растяжением капсулы печени или присоединением дискинезии желчевыводящих путей.

4. Гепатомегалия или увеличение печени, которое можно выявить с помощью пальпации, перкуссии или инструментальных методов исследования. Размеры печени варьируют в широких пределах, поверхность гладкая, край уплотнён.

5. Желтуха разной степени выраженности (в первую очередь обращаем внимание на склеры), которую можно подтвердить определением билирубина сыворотки крови. С желтухой связано появление кожного зуда.

6. Снижение массы тела, обусловленное интоксикацией и плохим аппетитом.

7. Лимфаденопатия.

8. Лихорадка.

9. Геморрагический синдром, который проявляется появлением «синяков», десневыми Иносовыми кровотечениями.

10. Артралгии и миалгии.

11. «Печёночные» ладони.

12. Телеангиоэктазии.

5) Диагностика. Строится, как обычно, на анализе жалоб, истории заболевания и жизни, данных физикального исследования, а также дополнительных методах исследования.

Из инструментальных следует выделить УЗИ печени, желчного пузыря, селезёнки и поджелудочной железы и изотопные методы исследования: сканирование печени и гепатографию. При необходимости проводят также компьютерную томографию, ФГС, биопсию печени.

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови с определением тромбоцитов и ретикулоцитов, общий белок и белковые фракции, положительные тимоловая проба (в норме до 5 ед.) и сулемовая проба (1,8-2,2 в норме), АсАТ и АлАТ, холестерин крови, коагулограмма, вирусные маркеры, общий анализ мочи. Соотношение АлАТ и АсАТ должно быть до 0,5. Показатель 0,5-1 свидетельствует в пользу изменений воспалительного типа, а больше 1 – некротических изменений.

6) Лечение. Включает в себя обеспечение режима покоя и устранение факторов, вызвавших гепатит. Назначается пятый стол.

При аутоиммунном гепатите:

1. Преднизолон30-40мг/сутки в течение месяца, далее суточную дозу уменьшают на 2,5мг 1 раз в 2 недели до поддерживающей дозы 10мг/сутки, которая остаётся на несколько лет.

2. Азатиоприн 50мг/сутки, затем поддерживающая доза 25мг/сутки. Назначается при недостаточной эффективности преднизолона, рецидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, при быстром развитии осложнений кортикостероидной терапии.

3. Метаболическая терапия: раствор глюкозы 5-10% 250-400мл, инсулин 5-10ЕД, аскорбиновая кислота 5% 5мл, кокарбоксилаза 100мг, рибоксин 10мл в/в капельно № 10; витамин В6 1мл, витамин В12 200мкг в/м №14.

При вирусных гепатитах:

1. a-интерферон (интрон-А, роферон и др. аналоги) в/м 4,5-5млн. МЕ 3 раза в неделю в течение 6 месяцев или по 10млн. МЕ 3 раза в неделю в течение 3 месяцев.

2. Лечение интерфероном сочетать с введением эссенциале по 5мл. в/в на аутокрови 2 недели, в дальнейшем по 2 капсулы 3 раза в день до 6 месяцев.

3. В дальнейшем показана комплексная витаминотерапия: кокарбоксилаза, вит. В6, аскорбиновая кислота, витамин Е.

При всех видах гепатитов показаны гепатопротекторы – препараты, улучшающие обменные процессы в печени и способствующие восстановлению печёночных клеток: карсил, легалон, силибор, зиксорин, ЛИВ-52 и другие.

Урсодезоксихолевая кислота (урсосан) обладает гепатопротекторным, иммуномоделирующим и антихолестатическим действием. Её назначают в дозе 10мг. на 1кг. массы тела в течение 30 дней.