3) Гангрена лёгких.
Гангрена лёгких – заболевание, характеризующееся гнилостным расплавлением легочной ткани, которое не имеет чётких границ.
Гангрена развивается на основе воспалительного процесса (гриппозная пневмония, бронхоэктатическая болезнь) или в случае попадания в лёгкие инфицированных тромбов, а также вследствие ранения грудной клетки.
Развитие гангрены лёгких связано с присутствием в организме анаэробных микроорганизмов и со значительным ослаблением его защитных механизмов (тяжёлые истощающие заболевания, алкоголизм, снижение сопротивляемости организма в старческом возрасте).
Возбудителями гангрены лёгких главным образом являются анаэробные микроорганизмы.
Клиническая картина.
Заболевание развивается остро и характеризуется тяжёлым течением. Основными симптомами являются выраженная интоксикация, высокая температура тела, обильный пот, одышка, боль в грудной клетке, общая слабость, кашель с мокротой, которая имеет неприятный запах.
Во время объективного обследования больного выявляют выраженную бледность кожи, акроцианоз, ослабленное голосовое дрожание, притуплённый перкуторный звук, дыхание с бронхиальным оттенком и значительное количество влажных хрипов. С помощью рентгенологического исследования выявляют синдром ограниченного затемнения (расширенная однородная инфильтрация части или даже целого лёгкого). В крови отмечают нейтрофильный лейкоцитоз и значительное увеличение СОЭ. С помощью микроскопического исследования в мокроте выявляют лейкоциты, детрит, эритроциты, пробки Дитриха, эластические и коллагеновые волокна.
Течение.
У больных гангреной лёгких эффект от лечения худший, по сравнению с больными абсцессом лёгких. Вследствие разрушения артериальной стенки часто возникают тяжёлые кровотечения.
Лечение.
Поскольку у больных выделяется мокрота с гнилостным запахом, их следует поместить в отдельную палату, использовать дезодорирующие препараты, например, креозот, хлорамин. Около кровати больного всегда должна быть плевательница с дезодорирующим раствором и герметичной крышкой. Медикаментозное лечение аналогично таковому при абсцессе лёгких.
Профилактика.
Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний лёгких, на основе которых развивается гангрена, а также в укреплении иммунитета.
4). Лёгочное кровотечение.
Одним из наиболее серьёзных, угрожающих жизни осложнений при гнойных заболеваниях лёгких, с которым может столкнуться акушерка, является кровотечение.
Лёгочное кровотечение следует рассматривать с кровохарканьем, т. к. их разделение относительно.
Кровохарканье может проявляться отдельными прожилками крови в мокроте или плевок может состоять только из крови. Всякое кровохарканье должно быть признано неотложным состоянием, т. к. никогда нельзя быть уверенным, что вслед за незначительным кровохарканьем не возникнет обильного лёгочного кровотечения.
Кровохарканье и кровотечение наблюдаются при тех заболеваниях лёгких, которые сопровождаются распадом лёгочной ткани с вовлечением в эту зону лёгочных сосудов и нарушением целостности сосудистой стенки. К таким заболеваниям, кроме гнойных, относятся туберкулёз и рак лёгких.
Диагностика кровохарканья, как правило, не представляет трудностей. Кровь при лёгочном кровотечении всегда выделяется с кашлем, почти не свёртывается, обычно имеет алый цвет и пенистый характер. При обильном кровотечении может развиться острая сосудистая недостаточность (коллапс) с соответствующими клиническими проявлениями: острая слабость, головокружение, жажда и сухость во рту, больной бледнеет, появляются капли пота, развивается тахикардия, наполнение и напряжение пульса падают, снижается АД.
Неотложная помощь. Нужно до минимума сократить разговор с больным и придать ему возвышенное, полусидячее положение, предусмотрев опасность аспирации кровью, подать лоток. Пациенту дают пить воду со льдом или глотать кусочки льда, на грудную клетку кладут пузырь со льдом. При кровохарканье больному можно оказывать помощь в терапевтическом отделении: 5% аминокапроновая кислота в/в капельно или струйно, викасол 1%-1-2мл в/м, 10% раствор хлористого кальция 10 мл в/в, можно ввести 2,4% эуфиллин в/в для уменьшения давления в сосудах малого круга кровообращения. При оказании помощи нужно успокоить больного, вселить в него уверенность в отсутствии реальной опасности для жизни. При лёгочном кровотечении больного нужно срочно перевести в хирургическое отделение.
Приложение.
Алгоритм выбора АМП для эмпирической терапии взрослых пациентов с НП.
Показана госпитализация?
Нет
Да
Возраст < 60 лет
без сопутствующих заболеваний
Возраст > 60 лет
и/или сопутсвующие заболевания
Нетяжёлое течение
Тяжёлое течение
Препараты выбора:
амоксициллин или макролиды внутрь
Альтернатива:
респираторные ФХ внутрь
(левофлоксацин, моксифлоксацин)
Препараты выбора:
амоксициллин/клавуланат внутрь
Альтернатива:
респираторные ФХ внутрь
Препараты выбора:
бензилпенициллин в/м, в/в
ампициллин в/м, в/в
амоксициллин/клавуланат в/м, в/в
цефуроксим в/м, в/в
цефотаксим в/м, в/в
цефтриаксое в/м, в/в ±
макролид (или доксициклин) внутрь
Альтернатива:
левофлоксацин
моксифлоксацин в/в или азитромицин в/в
Препараты выбора:
амоксициллин/клавуланат
цефотаксим
цефтриаксон + макролид (или доксициклин)
Альтернатива:
левофлоксацин или
моксифлоксацин + ЦС III поколения
Литература:
Г. П. Паращак. Внутрішні хвороби. – Київ: Здоров’я, 1994. Стор. 81-96.
В. А. Левченко. Внутрішні хвороби. – Львів: Світ, 1994. Стор. 82-95.
Терапия для фельдшеров. – Ростов-на-Дону: Феникс 2001. С. 141-152, 165-182.
В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. Внутренние болезни I том. – М: М, 1992. С. 101-109, 117-128.
А. А. Хренов, В. М. Федосеева «Пневмонии. Хронический обструктивный бронхит. Бронхиальная астма». Симферополь. 2000г.
«Неспецифические болезни органов дыхания». По материалам II съезда фтизиатров и пульмонологов Украины. 2000г.
«Инструкция о диагностике, клинической классификации и лечении пневмонии» (выдержки из приказа МОЗ Украины №311 от 30. 12. 1999г.)
В. Крутько «Современные аспекты пневмонии». Журнал «Доктор» №1 2000г.
Ю. И. Фещенко «Пневмонии сегодня: клинические варианты, этиология и этиотропная терапия». Журнал «Лечение и диагностика» №2 2001г.
Противовоспалительные эффекты макролидов – преимущество, недооценённое при лечении внебольничных инфекций респираторного тракта и хронических воспалительных заболеваний лёгких. Здоров’я Украини №3 2006р. стор. 43 - 45.
Т. А. Перцева. Антибактериальная терапия в пульмонологии: что нового? - Здоров’я України, №5 2006р. с. 34, 35.
И. Г. Березняков. Защищённые аминопенициллины в клинической практике. - Здоров’я України, №5 2006р. с. 42, 43.
Материалы конгресса „Ліки та життя”. Применение макролидов при инфекциях органов дыхания с точки зрения доказательной медицины. - Здоров’я України, №6 2006р. с. 22-24.
О. Я. Дзюблик. Пневмонія у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія. – Українська Медична Газета, №5 2006р. с. 11- 13.
С. Н. Козлов, С. А. Рачина. Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей. – Здоров’я України, №19 2006р. с. 50-51.
М. М. Козачок. Провідний пероральний антибіотик світу в Україні. – Здоров’я України, №19 2006р. с. 52-53.
Лысенко Н. В. Кларитромицин в терапии внебольничных инфекций органов дыхания. – Medicus Amicus
Фторхинолоны: шаг за шагом. Информация из Интернета.
А. И. Синопальников. Барьеры на пути внедрения клинических рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии - Здоров’я України, №7 2007р. с. 49.
Л. И. Дворецький. Ошибки ведения больных внебольничной пневмонией. Можно ли их избежать? – Здоров’я України, №4 2010р. с. 36-37.
Н. Д. Чухриенко. Преимущества спирамицина в лечении пневмонии у лиц пожилого возраста. - Газета „Здоров’я України” №15, 16, 2010г., стр. 59, 60.
Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов. Под редакцией проф. О. Я. Бабака. Том I. – Киев: Здоровье Украины, 2011, стр. 376-391.
Задачи для контроля и закрепления знаний.
Задача №1.
Вы посетили на дому больного ОРЗ на 3-й день болезни. Пациент предъявляет жалобы на сильный сухой кашель, боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле и глубоком дыхании, а также на жар и выраженную слабость.
При объективном обследовании состояние больного тяжёлое, лицо гиперемировано, особенно справа, синюшность носогубного треугольника, одышка в покое – 28 дыхательных движений в 1 минуту. Температура тела – 39, 6оС. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в подлопаточной области справа, там же определяется ослабление дыхания, крепитация.
Как называется температура 39,6?
С чем связаны боли в грудной клетке?
Что такое крепитация? Когда она наблюдается?
Какие синдромы (синдром) наблюдаются у больного? Обоснуйте своё мнение.
Какие данные можно ожидать при пальпации?
Ваш предположительный диагноз?
Как его уточнить?
Тактика ведения больного?
Задача №2.
В приёмный покой машиной скорой помощи доставлена больная Д. 38-ми лет. У неё возник кашель, и стала выделяться красная мокрота в большом количестве. При осмотре бледность, пульс малый, АД – 90/50мм рт ст.
Ваш диагноз?
Неотложная помощь?
При каких заболеваниях органов дыхания наблюдается описанный синдром?