5). Диагностика.

Диагностика проводится на основании жалоб, анамнеза, объективных данных и дополнительных методов исследования:

• рентгенография лёгких в 2-х проекциях;

• исследование мокроты (общий анализ и бактериологическое исследование с посевом на флору и чувствительность к антибиотикам по показаниям);

• общий анализ крови;

• посев крови на стерильность по показаниям;

• томография, бронхоскопия, плевральная пункция по показаниям.

6) Лечение.

Лечение в большинстве случаев следует проводить в стационаре и лишь иногда - амбулаторно. Показания для госпитализации:

• возраст более 65 лет

• дыхательная недостаточность

• острая сосудистая недостаточность

• спутанность сознания

• признаки септицемии

• поражение более одной доли лёгкого

• значительные изменения в гемограмме (лейкопения < 4´10⁹/л или лейкоцитоз > 30´10⁹/л)

• тяжёлые поражения сердца, печени, почек и других внутренних органов

Кроме того, рекомендуется выделять категории больных для проведения стандартного эмпирического лечения внебольничной пневмонии, учитывая возраст, необходимость госпитализации, тяжесть заболевания и сопутствующую патологию:

• I категория – больные до 60 лет без сопутствующей патологии;

• II категория – больные с сопутствующей патологией и/или старше 60 лет при возможности амбулаторного лечения;

• III категория – больные, которые требуют госпитализации, но не нуждаются в интенсивной терапии;

• IV категория – тяжёлая пневмония, при которой требуется госпитализация и проведение интенсивной терапии. Главными диагностическими критериями этой категории являются: АД < 90/60, ЧДД > 30 в минуту, рентгенологически – двустороннее поражение или вовлечение в процесс нескольких долей лёгких, выделение мочи < 20мл. в час.

Для каждой из этих категорий рекомендуется определённое лечение, которое оговорено приказом МОЗ Украины № 311 от 30. 12. 1999г. (Смотри приложение). Другой приказ МОЗ Украины №499 от 28. 10. 2003г., в соответствии с ним в лечении ВП, доминируют три класса антибиотиков: b-лактамы (пенициллины и цефалоспорины), макролиды и фторхинолоны.

Новый класс антибиотиков – кетолиды, телитромицин – полусинтетический антибиотик, первый в этом классе, пока отсутствует на рынках Украины.

Прежде всего, следует определить, где следует лечить пациента, - в стационаре или амбулаторно. По статистике, большая часть больных (до 80%) требует амбулаторного лечения. Это I и II категории больных.

I категория (лёгкая степень тяжести).

Для лечения этой категории больных используют современные макролиды и тетрациклины, иногда фторхинолоны. Смертность у этой категории больных составляет 1-5%.

Макролиды:

• ровамицин (спирамицин) таб. по 1,5млн. ЕД, максимальная суточная доза 9млн. в 2-3 приёма;

• рокситромицин (рулид) таб. 150 и 300мг., суточная доза 300мг. на 1-2 приёма;

• азитромицин (сумамед) таб. 125 или 500мг., капсулы 250мг.; курсовая доза – 1,5гр. по схеме – 3 дня по 0,5гр. 1 раз в день или 1-ый день – 0,5гр., 2-ой – 5-ый дни по 0,25гр. 1 раз в день;

• кларитромицин (клацид) таб. по 250мг. - по 1-2 таб. 2 раза в день;

• мидекамицин (макропен) капсулы по 0,4гр. 3 раза в день.

Кроме антибактериального действия, макролиды обладают противовоспалительным и иммуномоделирующим эффектом, их назначают короткими курсами.

При более тяжёлом течении пневмонии первые 1-3 дня препарат назначается в виде в/в инфузий, а затем энтерально.

Тетрациклины:

• доксициклин (вибрамицин) таб. по 0,1гр. 2 раза в день;

• метациклин по 0,3гр. 2 раза в день.

Фторхинолоны:

• норфлоксацин 400мг. 2 раза в день внутрь;

• офлоксацин (заноцин) 200-400мг. 2 раза в день внутрь;

• ципрофлоксацин (цифран, ципролет) 0,25-0,5гр. внутрь 2 раза в день;

• авелокс (моксифлоксацин).

Оптимальным для этой группы пациентов без сопутствующей патологии и факторов риска является назначение амоксициллина или макролида внутрь. Если же у больных имеются факторы риска или сопутствующее заболевание, то препаратами выбора будут амоксициллин с клавуланатом (Флемоклав Солютаб) либо цефуроксим + аксетил. Среднее время лечения – 7-10 дней.