4). Клиническая картина.

Клиническая картина зависит от варианта течения. В любом случае будут иметь место (более или менее выраженные) следующие синдромы: уплотнения лёгочной ткани, интоксикации, бронхита, болевой.

Условно выделяют 4 основных варианта течения внебольничной пневмонии:

• малосимптомную пневмонию (с относительно лёгким течением);

• пневмонию с ярко выраженной клинической картиной;

• атипичную пневмонию;

• пневмонию у лиц пожилого возраста.

Для малосимптомных пневмоний типичны жалобы на кашель, небольшое повышение температуры тела, слабость, снижение трудоспособности, повышенную потливость. При перкуссии обычно не удаётся выявить типичных признаков уплотнения лёгочной ткани, при аускультации обнаруживается жёсткое или ослабленное дыхание, сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация. Гемограмма свидетельствует об умеренно выраженном воспалительном процессе, рентгенограмма подтверждает инфильтрацию лёгочной ткани в пределах одного-двух сегментов, усиление сосудистого рисунка.

Яркая клиника характерна прежде всего для долевых пневмоний, которые вызваны пневмококком (ранее крупозная), стафилококком, фридлендеровской палочкой. Тяжёлое течение обусловлено большим объёмом поражения лёгочной паренхимы и выраженной интоксикацией. Клиническая картина соответствует классическому описанию «плевропневмонии» с выраженной одышкой, цианозом, плевральной болью, кашлем – вначале непродуктивным, мучительным, позднее – с отделением мокроты бурого или коричневого цвета. При физикальном исследовании определяется притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, крепитация, шум трения плевры. Лабораторные исследования отражают активность воспалительного процесса, рентгенологическое исследование выявляет долевую или полисегментарную инфильтрацию.

Атипичная пневмония может дебютировать поражением верхних дыхательных путей (фарингит, трахеит), часто сопровождается конъюнктивитом, лимфаденопатией. Выраженная интоксикация (слабость, упорная головная боль, миалгии, артралгии, повышение температуры тела до 38-39°C) может преобладать на ранних стадиях над клиническими симптомами поражения респираторной системы, которые проявляются типичными жалобами. При физикальном исследовании выявляются звучные мелкопузырчатые хрипы, тенденция к гипотензии, гепатоспленомегалия. При рентгенологическом исследовании выявляется негомогенное затемнение, преимущественно нижних долей лёгких, разрешение которого происходит медленно. Лейкоцитоз обнаруживается не всегда, более постоянно ускорение СОЭ. Риск возникновения легионеллёзной пневмонии наиболее высок у лиц, занятых строительством, земляными работами, длительное время работающих в кондиционированных помещениях.

Пневмония у лиц пожилого и старческого возраста протекает стёрто, температура тела может оставаться нормальной или даже пониженной, кашель малопродуктивный, при этом почти всегда наблюдается одышка. Сухие или влажные хрипы, крепитация у пожилых требуют дифференциальной диагностики с пневмосклерозом, сердечной недостаточностью, бронхиальной обструкцией.

При внебольничных пневмониях лабораторные исследования обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз, ускоренную СОЭ. Лейкопения свидетельствует о плохом прогнозе.