Лекция №3. Пневмонии. Гнойные заболевания лёгких. План лекции:

1. Пневмонии.

   1. Определение.

   2. Классификация.

   3. Этиология и патогенез.

   4. Клиническая картина.

   5. Диагностика.

   6. Лечение.

   7. Профилактика.

2. Гнойные заболевания лёгких.

   1. Бронхоэктатическая болезнь.

   2. Абсцесс лёгкого.

   3. Гангрена лёгкого.

   4. Лёгочное кровотечение.

1). Определение.

Пневмония – это полиэтиологическое острое очаговое инфекционно-воспалительное заболевание лёгких с обязательным наличием внутриольвеолярной воспалительной экссудации.

За последние годы существенно изменилась точка зрения на пневмонию, особенно на её классификацию и подходы к лечению.

Пневмония – одно из наиболее часто встречающихся респираторных заболеваний. Распространённость её в Украине составляет более 400 случаев на 100 тыс. населения, в РФ – 348, в США ежегодно регистрируются примерно 4 млн. заболеваний пневмонией.

2). Классификация.

В настоящее время во многих странах мира используют классификацию, в которой учитываются условия возникновения, особенности этиологии и подхода к лечению:

1. внегоспитальная пневмония – развившаяся в обычных условиях;

2. госпитальная (нозокомиальная) пневмония – приобретённая в больнице, но не ранее, чем через 2-е суток после госпитализации;

3. аспирационная пневмония;

4. пневмония у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, лечение цитостатиками).

В группе внебольничных пневмоний дополнительно, основываясь на клинических данных, выделяют типичную (с ярко выраженной клинической картиной) и атипичную пневмонии, а также малосимптомную и пневмонию у лиц пожилого возраста, тем самым ещё более ограничивая спектр возбудителей заболевания.

Дело в том, что, суммируя опыт пульмонологических школ многих стран, можно утверждать, что при каждой из этих форм, с высокой частотой обнаруживается вполне конкретный и достаточно ограниченный перечень возбудителей заболевания, что позволяет успешно проводить терапию, базирующуюся на эмпирическом подходе, не дожидаясь результатов микробиологического исследования мокроты. Последнее имеет первостепенную роль для практической деятельности фельдшера.

Согласно старой классификации по клинической картине выделяют:

1. крупозную пневмонию, которая захватывает долю или несколько сегментов, вовлекая в процесс плевру, и вызывается чаще пневмококком. Она соответствует внегоспитальной пневмонии;

2. очаговую или бронхопневмонию, которая захватывает дольку или группу долек и вызывается разнообразными возбудителями;

3. интерстициальную пневмонию, она чаще вирусного или микоплазменного происхождения и ближе к атипичной пневмонии

По течению пневмонии делили на остротекущие (3-4 недели) и с затяжным течением (более месяца), это сохраняется и в настоящее время.

3). Этиология и патогенез.

Основным возбудителем внебольничной пневмонии является пневмококк, хотя за последние годы его удельный вес снизился до 30-50%. Из других возбудителей это микоплазма и хламидии (8-25%), золотистый стафилококк, легионелла, грамотрицательные бациллы. У курильщиков, больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких, в 3-10% случаев выявляется гемофильная палочка. Редко возбудителями пневмонии становятся гноеродный стрептококк, менингококк.

Среди возбудителей госпитальной пневмонии, которой заболевают пациенты, ослабленные другими заболеваниями (оперативное вмешательство, длительное лечение антибиотиками), преобладает, так называемая нозокомиальная микрофлора, малопатогенная для здоровых людей. Чаще это грамнегативная флора: синегнойная палочка, энтерококк, клебсиелла, кишечная палочка, гемофильная палочка, протей; из грампозитивных - золотистый стафилококк, значительно реже - пневмококк.

Возбудителями аспирационной пневмонии чаще всего являются грамотрицательные неклостридиальные анаэробы – бактероиды (Fusobacterium nucllatum, Bacteroides fraqitis, Bacteroides melaninoqenicus).

Лица с грубыми иммунологическими нарушениями, как правило, страдают от пневмоний, вызванных цитомегаловирусами, патогенными грибами, Pneumocistis carinii.

Атипичная пневмония вызывается внутриклеточными микроорганизмами: микоплазмами, легионеллами, хламидиями, риккетсиями.

Возбудитель может проникать в организм экзогенным или эндогенным путём (слизистая носа, рта, носоглотки, придаточных пазух носа, миндалин). Проникновению инфекции способствуют охлаждение, опьянение, наркоз, обтурация бронха инородным телом, раздражение дыхательных путей газами и пылью. Эндогенное заражение происходит вследствие активации условно патогенной флоры на фоне сниженной реактивности организма.

Затяжному течению пневмонии способствуют ассоциации микроорганизмов, ухудшение микроциркуляции в очаге воспаления, нарушение бронхиальной проходимости, снижение иммунитета.

Сам воспалительный процесс подчиняется общим принципам.