5. Бронхиальная астма.

1). Определение.

Бронхиальная астма – это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание органов дыхания на основе гиперреактивности бронхов, проявляющееся приступами удушья вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов.

Последние три десятилетия происходит нарастающее увеличение распространённости бронхиальной астмы во всём мире. В развитых странах распространённость БА достигает 8% среди взрослого населения и 15% среди детей.

В Украине на протяжении многих лет распространённость заболевания оценивается в 0,5%, что, вероятно, на порядок меньше, чем реальная картина. Больные не знают, что у них БА, не получают своевременного и обоснованного лечения.

Причины явления медицинские и социальные. Из тех, что лежат на поверхности – недостаточный охват населения пульмонологической помощью и плохая осведомлённость практикующих медиков с утверждённой Минздравом Украины (приказ №311 от 30. 12. 1999). «Инструкцией по диагностике, клинической классификации и лечению бронхиальной астмы». Как следствие, нередко врачи расценивают БА, как бронхит, назначая неэффективные при этом заболевании антибиотики и противокашлевые препараты.

2). Классификация.

По клиническим проявлениям различают интермиттирующую и персистирующую астму, последняя по степени тяжести делится на лёгкую, среднюю и тяжёлую.

Интермиттирующая астма соответствует I ступени, она проявляется кратковременными дневными приступами реже 1-го раза в неделю, ночными – реже 2-х раз в месяц, отсутствием симптомов и нормальной функцией лёгких в период ремиссии.

Лёгкая степень тяжести (II ступень) персистирующей астмы проявляется дневными обострениями болезни 1 раз в неделю и чаще, но реже 1-го раза в день. Ночные астматические симптомы встречаются чаще 2-х раз в месяц, при обострениях могут нарушаться активность и сон, в период ремиссии хронические симптомы требуют введения ₂-агонистов почти ежедневно, ПСВ больше 80% нормы, а суточные колебания 20-30%.

При средней степени тяжести (III ступень) дневные приступы астмы наблюдаются ежедневно, ночные астматические симптомы беспокоят больного чаще 1-го раза в неделю, систематически нарушают активность и сон, в период ремиссии требуется ежедневное введение ₂-агонистов, ПСВ – 60-80% нормы, суточные отклонения больше 30%.

Тяжёлая степень персистирующей астмы (IV ступень) характеризуется постоянными дневными приступами, частыми ночными астматическими симптомами, которые ограничивают физическую активность больного. При этой степени тяжести ПСВ менее 60% нормы, суточные колебания больше 30%.

3). Этиология. Бронхиальная астма – полиэтиологоическое заболевание. Факторы, способствующие её развитию, делят на «индукторы» (вызывающие воспаление и связанное с ним сужение дыхательных путей) и «триггеры» (приводящие к развитию бронхоконстрикции). В настоящее время наиболее мощным из установленных факторов риска является атопия – наследственная семейная предрасположенность к аллергическим реакциям. К факторам риска, приводящим к развитию БА, относятся бытовые аллергены (клещи домашней пыли, аллергены животных, тараканов); внешние аллергены (пыльца и плесневые грибы); ацетилсалициловая кислота; профессиональные аллергены (химические вещества, пыль).

Развитию заболевания могут способствовать респираторные инфекции, оказывающие сенсибилизирующее воздействие на организм; активное и пассивное курение; пищевые аллергены, в том числе пищевые добавки; загрязнение воздуха.

Перечисленные выше аллергены, а также дым, физическая нагрузка, чрезмерные эмоции, холодный воздух могут являться триггерами, вызывая обострения БА.

Вместе с тем, последние исследования свидетельствуют о том, что, чем «грязнее» воздух, тем ниже вероятность развития астмы, а наличие домашних животных, приём антибиотиков, влажность воздуха не изменяют характера данной взаимосвязи.

4). Патогенез. Приступ бронхиальной астмы развивается по механизму гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ). После сенсибилизации организма аллергеном у больного с генетической предрасположенностью к БА возрастает концентрация IgE, который соединяясь с антигеном фиксируется на рецепторах мембран тучных клеток. Это иммунологическая стадия патогенеза БА. В результате стимулируется высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками: гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии и других – патохимическая стадия патогенеза. Итогом каскада последовательных иммунологических реакций является приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции слизи и отёка слизистой бронхов – патофизиологическая стадия.

5). Клиническая картина. Основным клиническим признаком БА является приступ экспираторного удушья, сопровождающийся свистящими хрипами в лёгких. Эквивалентами удушья могут быть приступообразный кашель, ощущение скованности грудной клетки, дыхательный дискомфорт. При осмотре во время приступа отмечается вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Лицо испуганное, цианоз, может быть затруднение речи, иногда – спутанность сознания. Грудная клетка бочкообразной формы, экскурсия лёгких ограничена, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы, набухание шейных вен. При пальпации голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии – коробочный звук; при аускультации – дыхание ослаблено, выдох удлинен, сухие свистящие хрипы, особенно на выдохе. При выслушивании сердца – тоны приглушены, тахикардия.

Несколько слов следует сказать об астматическом статусе (status asthmatics). Астматическим статусом принято называть состояние тяжёлой асфиксии, возникшей в результате диффузного нарушения бронхиальной проходимости у больного бронхиальной астмой, которое не удаётся купировать симпатомиметиками. Астматический статус может стать причиной летального исхода. Клиническая картина астматического статуса сходна с картиной тяжёлого астматического приступа. Характерна более резкая выраженность цианоза. При исследовании газов крови находят выраженную гипоксемию, реже гиперкапнию, последняя считается плохим прогностическим признаком. При большой степени распространённости и обтурации бронхиального дерева, хрипы могут ослабевать и исчезать (картина так называемого «немого лёгкого»). Это может создать у фельдшера ложное впечатление благополучия. Различают 3 стадии астматического статуса: 1- начальный или затянувшийся приступ БА; 2 – «немое лёгкое»; 3 – гипоксемическая кома.