15. Синдром «острого живота»

«Острый живот» – клинический симптомокомплекс, развивающийся при острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при которых требуется срочная врачебная (в первую очередь, хирургическая) помощь.

Основные хирургические причины развития синдрома «острый живот»:

• острый аппендицит;

• перфорация полого органа брюшной полости;

• острый холецистит и панкреатит;

• тромбоз мезентериальных сосудов;

• кишечная непроходимость;

Основные нехирургические причины:

• метаболические нарушения (порфирия, гемохроматоз, гипертриглицеридемия, диабетический кетоацидоз);

• иррадиирующая боль (инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, плеврит, перикардит, инфаркт легкого, мочекаменная болезнь);

• инфекционные причины (гепатит, сепсис, острый гастроэнтерит, инфекционный мононуклеоз, пиелонефрит, дивертикулит, орхит);

• иммунологические расстройства (узелковый полиартериит, геморрагические васкулиты).

Основные гинекологические причины:

• внематочная беременность;

• миома;

• заболевания яичников (перекрут кисты, сальпингит, разрыв кисты).

Клиника (алгоритм клинического обследования).

Анамнез:

• начало заболевания (острое, постепенное);

• локализация боли;

• рвота (съеденной пищей, желчью, каловая), частота и обильность;

• запоры или понос.

Осмотр:

• дыхательная (ЧДД) и сердечно-сосудистая системы (АД, пульс).

Визуальный осмотр живота: плоский или вздутый, рубцы, деформации.

Пальпация живота:

• определение области наибольшей болезненности;

• определение напряжения передней брюшной стенки;

• наличие или отсутствие опухолевидных образований, грыж;

• наличие выпота в брюшной полости.

Ректальное обследование:

• наличие кала и цвет каловых масс;

• состояние предстательной железы;

• наличие или отсутствие кровотечений, дополнительных образований в прямой кишке.

Аускультация легких, сердца, живота.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Обязательные лабораторные исследования:

• общий анализ крови,

• общий анализ мочи,

• билирубиновые фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТ, глюкоза и мочевина крови,

• копрограмма,

• кал на дисбактериоз,

• кал на скрытую кровь – один из самых важных анализов раннего выявления рака толстого кишечника и бессимптомного ЖКК.

Обязательные инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости и малого таза,

• ФГДС,

• ректороманоскопия,

• колоноскопия (при необходимости с биопсией),

• обзорная рентгенография органов живота (по показаниям),

• электрокардиография (при необходимости диф.диагностики),

• рентгенография органов грудной клетки (при необходимости диф.диагностики).

При госпитализации больного с подозрением на «острый живот» должно проводиться динамическое наблюдение, включающее в себя:

• динамическое наблюдение хирурга (в первую очередь) и терапевта с оценкой изменения общего состояния больного (ухудшение гемодинамики, появление новых симптомов);

• повторное проведение лабораторно-инструментальных исследований (общеклинические и биохимические анализы крови, динамика ЭКГ);

• по мере необходимости привлечение к диагностическому поиску врачей других специальностей (гинеколог, инфекционист, невролог);

• оценка эффективности проводимой терапии, направленной на облегчение состояния больного, улучшение функции жизненно важных органов;

• уточнение показаний и проведение при необходимости дополнительных диагностических методов исследования (лапароскопия и т.д.).

При клинической картине «острого живота» больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. До момента госпитализации запрещается принимать болеутоляющие и наркотические средства, антибиотики, назначать слабительные и клизмы. Объем терапевтических процедур, проводимых в стационаре, зависит от установленного диагноза.

Дифференциальная диагностика.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Характерны (ЯБ 12пк) голодные и ночные боли, отрыжка кислым, при осложнении кровотечением  дегтеобразный стул. В 8-10% случаев возможно бессимптомное течение ЯБ, когда прободение возникает на фоне полного благополучия, без предшествующих симптомов. Один из главных симптомов прободения язвы – отсутствие печеночной тупости при перкуссии, указывающее на наличие свободного газа в брюшной полости под куполом диафрагмы справа, выявляемое при рентгенологическом исследовании пациента на левом боку или стоя.

Острый холецистит.

Характеризуется повторяющимися приступами острых болей в правом подреберье, которые сопровождаются повышением температуры тела, многократной рвотой, иногда желтухой. При развитии перитонита дифференциальная диагностика затруднена, но распознать причину заболевания помогает видеоэндоскопическая техника. Объективно можно выявить напряжение мышц лишь в правой подвздошной области, где иногда определяется увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь. Отмечаются положительный симптом Ортнера, френикус-симптом, высокий лейкоцитоз, тахикардия.

Острый панкреатит.

Началу заболевания предшествуют погрешности в диете (прием жирной, острой, обильной пищи, алкоголя). Характерны внезапно возникающие опоясывающие боли, сопровождающиеся неукротимой рвотой желудочным содержимым с желчью. Пациент кричит от боли, не находит удобного положения в постели. Объективно: живот вздут, мышцы пердней брюшной стенки напряжены, перистальтика ослаблена. Выявляются положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокий показатель амилазы, иногда – билирубина. При видеоэндолапароскопии обнаруживаются бляшки жирового некроза на брюшине и в большом сальнике, геморрагический выпот, поджелудочная железа с кровоизлияниями черного цвета.

Острый аппендицит.

Для начала аппендицита характерно возникновение болей в эпигастрии (или околопупочной области – симптом Кохера), локализация в правой подвздошной области. Боли усиливаются при ходьбе. Становятся положительными симптомы раздражения брюшины, повышается температуры тела. В запущенных случаях развивается локальный, а затем и разлитой гнойный перитонит, причиной которого может быть перфорация деструктивно измененного аппендикса. Для подтверждения диагноза иногда может возникнуть потребность в видеоэндолапароскопии или срединной лапаратомии.

Острая кишечная непроходимость.

Боли в животе носят приступообразный, схваткообразный характер. Отмечается холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции). Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, исчезновению боли.

Появляется многократная рвота, сначала содержимым желудка, затем содержимым 12 п.к. (рвота желчью идет из 12 п.к.). В последующем появляется рвота с неприятным (каловым) запахом. Язык сухой. Вздутие и асимметрия живота, задержка стула и газов.

Могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии, видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлю кишки (симптом Валя). Обязательно надо исследовать больных per rectum: ампула прямой кишки пустая (симптом Грекова или «симптом обуховской больницы»).

При обзорной бесконтрастной рентгеноскопии органов брюшной полости выявляются чаши Клойбера.

Тромбоз мезентериальных сосудов.

Характеризуется внезапным приступом болей в животе без определенной локализации. Больной беспокоен, мечется в постели. Быстро развиваются интоксикация и артериальная гипотензия, возможно появление жидкого стула с примесью крови, но чаще стул отсутствует. Живот вздут без напряжения мышц передней брюшной стенки, перистальтика отсутствует. Тахикардия, часто мерцательная аритмия. С диагностической целью проводят видеоэндолапароскопию, при которой визуализируются геморрагический выпот и некротические изменения петель кишечника.

Расслаивающаяся аневризма брюшной аорты.

Чаще встречается в пожилом возрасте в связи с атеросклеротическими изменениями этого отдела аорты. Начало заболевания острое, с выраженным болевым синдромом в эпигастрии. Живот не вздут, но отмечается некоторое напряжение мыщц передней брюшной стенки. При пальпации живота может определяться болезненное, опухолевидное, пульсирующее образование, над которым выслушивается грубый систолический шум. Также отмечается тахикардия со снижением артериального давления. Пульсация подвзошных артерий ослаблена или отсутствует, нижние конечности холодные. При вовлечении в процесс бифуркации аорты и устья почечных артерий выявляются признаки острой ишемии почек, анурия с нарастанием признаков сердечной недостаточности.

Острый инфаркт миокарда.

Абдоминальный (гастралгический) вариант начала инфаркта миокарда (ИМ) наблюдается чаще при задне-диафрагмальном (нижнем) ИМ, проявляется интенсивными болями в эпигастрии или в области правого подреберья, правой половине живота. Одновременно бывают рвота, вздутие живота, диарея, парез кишечника. При пальпации живота отмечаются напряжение и болезненность передней брюшной стенки. Необходимо дифференцировать этот вариант с панкреатитом, прободной язвой желудка, холециститом, аппендицитом, кишечной непроходимостью, пищевой токсикоинфекцией. Диагноз этого варианта ИМ ставится на основании ЭКГ в динамике, резорбционно-некротического синдрома, появления маркеров некроза миокарда, учета биохимических изменений, характерных для упомянутых острых заболеваний органов брюшной полости, выявления физикальных изменений сердечно-сосудистой системы (аритмии, падение АД, глухость тонов сердца).

При нечетко очерченной клинической картине заболевания следует придерживаться следующей тактики:

• постоянное (почасовое) наблюдение за больным с учетом динамики абдоминального синдрома и кардиальных проявлений болезни;

• неоднократные повторные записи ЭКГ, включая отведения по Небу;

• динамический контроль целевых биохимических показателей;

• курирование подобных больных совместно с хирургом;

• в последующем, после выхода больного из тяжелого состояния, тщательное обследование желудочно-кишечного тракта.

Нижнедолевая пневмония и/или плеврит.

Характерно острое начало с признаками воспаления легочной ткани (кашель, колющие боли в пораженной половине грудной клетки, признаки интоксикации, связь боли с актом дыхания). В диагностике помогает рентгеновское обследование органов грудной клетки, в сомнительных случаях – эндовидеолапароскопия.

Лечение.

Вопрос о применении лекарственных препаратов при абдоминальных болях достаточно сложен. Некоторые считают ошибочным решение не купировать острую абдоминальную боль на догоспитальном этапе в связи с риском смягчения картины острой хирургической патологии, что может затруднить диагностику. Сторонники обезболивания считают, что адекватное раннее обезболивание может предотвратить развитие болевого шока.

Обобщая можно сказать, что при абдоминальных болях, обусловленных острыми заболеваниями органов брюшной полости, на догоспитальном этапе введение анальгетиков все же противопоказано. Сложность дифференцирования хирургической патологии от нехирургической на этом этапе весьма актуальна, ввиду чего при любых проявлениях абдоминальной боли следует по возможности воздержаться от введения анальгетиков до прояснения клинической ситуации.

При желчной колике, холестазе, почечной или мочеточниковой колике, синдроме раздраженной кишки возможно применение спазмолитических средств. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе служит только для безопасной транспортировки больного в стационар. С этой целью используют реополиглюкин, дисоль, трисоль, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор натрия хлорида.

Профилактика.

В целях безопасности и профилактики тяжелых осложнений пациенты с абдоминальной болью пр подозрении на «острый живот» подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар.