14. Почечная колика

Почечная колика – комплекс симптомов, возникающих в результате острого нарушения или прекращения оттока мочи из почек в мочевой пузырь. Почечная колика клинически характеризуется развитием резких болей в поясничной области и животе, иррадиирующих в половые органы и внутреннюю поверхность бедер.

В этиологии почечной колики ведущее значение имеет мочекаменная болезнь с обтурацией верхних мочевых путей конкрементом. Реже почечная колика возникает при наличии препятствия току мочи сгустком крови, некротизированным сосочком почечной пирамидки, слизью, казеозными массами, воспалительным детритом. В ряде случаев почечная колика развивается при перегибах мочеточников, а также при подвижной папиллярной опухоли.

Клиника.

Рефлекторное раздражение стенок чашечек или лоханки, постепенное затруднение оттока мочи по мочеточнику обусловливают главный симптом почечной колики – боль. Как правило, боль выраженной интенсивности носит односторонний характер и локализуется в поясничной области. Однако следует помнить о том, что при расположении камня в тазовом отделе мочеточника боль может сначала локализоваться в подвздошной области и внизу живота и только потом распространяться в поясничную область. При аномалиях положения почек (дистопии) возможно возникновение боли в эпигастральной, подвздошной или тазовой областях. Боли на стороне поражения носят острый приступообразный характер. По силе выраженности болевых ощущений почечная колика – одно из самых болезненных состояний, которые может пережить человек. Боль при почечной колике, как правило, возникает внезапно, на фоне дневной физической активности или наоборот ночью. Она носит прогрессирующий характер и имеет довольно специфичную иррадиацию. Характерно распространение боли вниз по ходу мочеточника, в подвздошную и паховую область, в пупочную область (при движении камня по ходу мочеточника), бедро, половые органы (при тазовой локализации конкрементов боль может отдавать у мужчин в головку полового члена, у женщин – в область клитора). При окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента большой выраженности боли может не отмечаться.

В зависимости от локализации конкремента можно выделить некоторые клинические особенности колики. Так, дизурический синдром в виде появления ложных позывов к мочеиспусканию характерен при задержке камня в устье мочеточников и в интрамуральных отделах. У мужчин при продвижении мелкого камня по уретре отмечается сильная резь при мочеиспускании и изменение струи мочи. Диспептические проявления (тошнота, рвота) чаще развиваются при расположении конкремента в средней трети мочеточника. Из более редких проявлений следует отметить повышение температуры, позывы к дефекации.

Поведение больных беспокойное, они мечутся, возбуждены, часто меняют положение тела, не находя при этом облегчения.

Во время приступа характер, локализация, выраженность и иррадиация болей могут меняться, что на фоне нарастания дизурии и динамики диспептических жалоб может свидетельствовать о продвижении камня в мочевой пузырь. Внезапное начало и прекращение болей после выделения конкремента – характерная симптоматика почечной колики. Продолжительность болевого приступа составляет от нескольких минут до нескольких суток, нередко болевые приступы носят рецидивирующий характер.

В случае окклюзии мочеточника единственной почки следует помнить о сочетании колики с постренальной анурией, ведущей к острой почечной недостаточности.

Обследование выявляет болезненность при пальпации живота, особенно в проекции почек. Иногда можно выявить некоторое напряжение передней брюшной стенки в области боковых отделов. Симптом поколачивания по поясничной области положительный, как правило, с одной стороны.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

В общем анализе крови возможен лейкоцитоз (при сопутствующем бактериальном воспалении мочевых путей). Характерно обнаружение микрогематурии или макрогематурии (обязателен сбор мочи на общий анализ). Однако при полной обтурации мочеточника камнем и невозможности поступления мочи в мочевой пузырь эритроциты в анализе мочи будут отсутствовать. При развитии сопутствующего обтурационного пиелонефрита будет выявляться лейкоцитурия.

Содержание мочевины и креатинина, как правило, в норме. При их значительном повышении можно думать о развитии такого осложнения, как разрыв вен расширенных чашечек почек и поступлении мочи непосредственно в ток крови. В этом случае возможно присоединение острого пиелонефрита и развитие ИТШ.

Из инструментальных методов обследования в первую очередь проводят УЗИ почек и мочевыводяших путей: обнаруживают расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника над конкрементом, уменьшение объема клетчатки почечного синуса, отсутствие выделения мочи из устья мочеточника в мочевой пузырь (признак обструкции мочеточника). Отсутствие признаков уростаза на высоте клинических проявлений делает диагноз почечной колики маловероятным.

В ряде случаев (в первую очередь, при подозрении на опухоль) проводят рентгеновскую компьютерную томографию почек и забрюшинного пространства.

В последние годы с успехом применяют глубинную термометрию поясничной области: на стороне поражения температура в среднем на 0,7⁰С может быть ниже, чем на здоровой.

Экскреторную урографию при почечной колике не проводят.

Дифференциальная диагностика.

Для аппендицита характерны боли в правой подвздошной области. При остром аппендиците иррадиация боли в половые органы не типична. Даже в неосложненных случаях довольно часто отмечается небольшой подъем температуры, возможно послабление стула. Рвота не характерна, если и случается, то однократно из-за рефлекторного воздействия, причем, только после появления болей. При обследовании выявляются локальная болезненность и напряженность в правой подвздошной области, усиление болезненности в проекции слепой кишки при нанесении толчков в левой подвздошной области (положительный симптом Ровзинга), при поднятии выпрямленной правой ноги, а также при перкуссии над очагом воспаления (положительный симптом Раздольского). В ОАК лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. Помогает наблюдение в динамике, оценка эффективности спазмолитической терапии. Иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии.

При остром калькуллезном холецистите – резкая интенсивная боль в правом подреберье, иногда в подложечной области, нередко с иррадиацией в правое плечо, лопатку, шею. Боль может быть постоянной и схваткообразной, довольно часто сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. Во время болевого приступа живот вздут, брюшная стенка напряжена, больной щадит живот при дыхании. Пальпация правого подреберья резко болезненна, определяется напряжение мышц брюшной стенки. При стихании боли иногда удается прощупать увеличенную болезненную печень, а иногда растянутый желчный пузырь. Из дополнительных симптомов отмечают положительный френикус-симптом, симптомы Ортнера, Кера. В общем анализе крови выявляются лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови повышено содержания билирубина (в основном, прямого), щелочной фосфатазы, ГГТ, холестерина, триглицеридов. Отмечается билирубинурия. При УЗИ жёлчного пузыря – типичная картина наличия конкрементов в желчевыводящих протоках.

При перекруте, разрыве кисты яичников и внематочной беременности необходимо учитывать данные анамнеза (наличие диагностированной ранее кисты яичника, предшествующее нарушение менструальной функции), половую принадлежность. Резкая боль локализуется в проекции придатков матки, внизу живота, может иррадиировать в промежность и прямую кишку, явления дизурии не характерны. При исследовании анализа мочи для осложненной кисты яичника и внематочной беременности мочевой синдром не характерен (при почечной колике довольно часто обнаруживается гематурия, может быть лейкоцитурия). Проведение УЗИ мочевыводящих путей и органов малого таза (матки, придатков) в большинстве случаев позволяет верифицировать диагноз. При сомнениях в диагнозе и невозможности исключить острую гинекологическую патологию необходима консультация гинеколога. В ряде случаев прибегают к пункции заднего свода, при которой обнаруживают кровь.

В большинстве случаев обобщающий анализ всех имеющихся данных (анамнестических, физикальных, лабораторно-инструментальных) позволяет установить диагноз в ранние сроки.

Лечение.

Неотложная помощь осуществляется на дому бригадой скорой помощи или при обращении пациента в любое ЛПУ, в том числе в поликлинику. При отсутствии эффекта от проведенных мероприятий и развитии осложнений требуется госпитализация в урологическое или хирургическое отделение стационара.

В первую очередь необходимо купировать болевой синдром. В домашних условиях прибегают к использованию горячей грелки или ванны. Тепловые процедуры оказывают отвлекающий и расслабляющий эффекты, несколько уменьшая боль. Из медикаментов для купирования колики используют ненаркотичексие анальгетики, чаще всего раствор метамизола натрия – в/в или в/м вводят баралгин, спазган, спазмалгин по 3-5 мл (при в/в введении предварительно разбавив 15 мл физиологического раствора), различные спазмолитики – по 2 мл 0,2% раствора платифиллина или по 2-4 мл папаверина, но-шпы. Также можно прибегнуть к введению 1 мл кеторола в/м, диклофенака по 3 мл в/м.

При интенсивных болях прибегают к использованию наркотических средств (промедол, морфин по 1-2 мл в/в, в/м) и/или проводят новокаиновые блокады (паранефральные, блокады семенного канатика и круглой связки, анестезия клетчатки таза по Школьникову).

При присоединении пиелонефрита проводят дезинтоксикационную терапию введением низкомолекулярных растворов (5% р-р глюкозы, Дисоль, физиологический раствор) и в/в антибактериальную терапию с учетом актуальной инфекции (цефалоспорины III, IV поколения, фторхинолоны).

Профилактика.

Своевременное лечение мочекаменной болезни включает медикаментозную коррекцию урикемии (аллопуринол, бензбромарон), назначение цитратов (уралит, блемарен), соблюдение питьевого режима и диетотерапии, физиотерапию, бальнеотерапию, ЛФК, санаторно-курортное лечение. Довольно часто прибегают к хирургической коррекции нефролитиаза, в том числе и эндоскопическим способом. Решение о методах коррекции должно быть взвешенным и обоснованным. Такие больные нуждаются в регулярном наблюдении уролога и нефролога.