13. Печеночная колика

Печеночная (желчная) колика – приступ интенсивной боли в области правого подреберья, возникающий чаще всего после приема жирной или жареной пищи, сопровождающийся тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита.

В большинстве случаев причиной печеночной колики являются камни в желчном пузыре или желчевыводящих путях, а также билиарный сладж (густая вязкая желчь). Провоцирующими факторами в возникновении приступа являются отрицательные эмоции, обильная еда, употребление в пищу жиров, пряностей, острых приправ, спиртных напитков, физическая нагрузка, езда по плохой дороге, а также работа в наклонном положении, инфекция. У женщин колика может совпадать с менструацией или возникать после родов.

Болевой синдром при печеночной колике в большинстве случаев связан с перерастяжением стенки жёлчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров и развития вследствие этого желчной гипертензии и, в меньшей степени, с раздражением камнем слизистой оболочки пузыря и протоков.

Клиника.

Резкая боль, как правило, возникает внезапно, часто в ночные часы, локализуется в правом подреберье (иногда в подложечной области), нередко иррадиирует в правое плечо и лопатку, шею, иногда распространяется из правого подреберья на весь живот. Боль (очень интенсивная) может быть постоянной и схваткообразной. Приступ печеночной колики может сопровождаться многократной рвотой, не приносящей облегчения.

Обычно больные возбуждены, стонут, пытаются найти удобное положение. Они бледны, кожа покрыта потом. Температура чаще нормальная, только иногда бывает субфебрильной. Иногда приступ протекает менее остро. Во время болевого приступа живот вздут, брюшная стенка напряжена, больной щадит живот при дыхании. Пальпация правого подреберья резко болезненна, определяется напряжение мышц брюшной стенки. При стихании боли иногда удается прощупать увеличенную болезненную печень, а иногда растянутый желчный пузырь.

Из дополнительных симптомов отмечают гиперестезию кожи в правом подреберье, френикус-симптом (болезненность при надавливании в области ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы), симптом Ортнера (резкая боль при поколачивании по правой реберной дуге).

Продолжительность болевого приступа от нескольких минут до нескольких часов, у некоторых больных до 2 сут.

Печеночная колика способна проявляться рефлекторной стенокардией (холецисто-кардиальный синдром или синдром Боткина). Под этим синдромом понимают совокупность нарушений функций миокарда (автоматизма, проводимости, возбудимости), возникающих на фоне желчной гипертензии, интоксикации организма и повышенной рефлекторной возбудимости билиарного тракта. Это обуславливает изменение метаболизма в миокарде и различное течение синдрома Боткина. Выделяют два варианта течения холецисто-кардиального синдрома: болевой (кардиалгия) и безболевой (нарушения ритма сердца, различные изменения ЭКГ).

Лабораторно-инструментальная диагностика.

В общем анализе крови выявлются лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

При биохимическом исследовании – повышение содержания билирубина (в основном, конъюгированной фракции), щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы, холестерина, триглицеридов.

В общем анализе мочи обнаруживается билирубинурия.

При УЗИ жёлчного пузыря – типичная картина наличия конкрементов.

Дифференциальная диагностика.

Приступы жёлчной колики следует дифференцировать с острыми болями другого происхождения (почечной коликой, заболеваниями кишечника, острым аппендицитом). При почечной колике боли иррадиируют в паховую область, промежность, бедро, в момент приступа наблюдается поллакиурия. Хронический калькулёзный холецистит часто дифференцируют с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, панкреатитом. В этих случаях помогают результаты эндоскопического исследования и УЗИ. Иногда дифференциальную диагностику проводят между холелитиазом и правосторонней нижнедолевой пневмонией (обычно у пожилых больных). В этом случае решающую роль играет рентгенологическое исследование лёгких.

Дифференцируя холецисто-кардиальный синдром от ИБС, важно учитывать данные анамнеза и клиническую картину болезни. Появление болей в области сердца или аритмий после употребления копченостей, жирной пищи, неэффективность принятых нитратов, исчезновение болей в сердце и аритмий после инъекции спазмолитических препаратов обычно характерно для больных с холецисто-кардиальным синдромом.

Лечение.

Если нет сомнения в правильности диагноза, назначают спазмолитики и обезболивающие средства (0,5-1 мл 0,1% раствора атропина, 1-2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 0,2% раствора платифиллина,1-2 мл 1% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона). Противопоказано с целью обезболивания использование морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди.

При некупирующейся печеночной колике проводится госпитализация в хирургический стационар.

Профилактика.

Устранение причин, способствующих застою желчи. Пациенты с дискинезиями желчного пузыря и хроническим холециститом должны соблюдать строгую диету, вести здоровый образ жизни. Рекомендуются частые пешие прогулки. Ни в коем случае нельзя допускать появление запоров. Нельзя носить тугие пояса и ремни. Нужно ограничить употребления сладостей и кондитерских изделий.