10. Пенетрация язвы

Пенетрация – проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Выделяют три стадии пенетрации: стадия проникновения язвы через все слои стенки органа, стадия фиброзного сращения с подлежащими тканями и стадия завершения пенетрации.

Пенетрации язвы в соседние органы способствуют длительные и часто рецидивирующие язвы, позднее начало лечения болезни и в области язвы присутствуют обширные и глубокие морфологические изменения.

Клиника зависит от локализации язвы и органа, в который она пенетрирует. Язвы желудка чаще всего пенетрируют в малый сальник, при этом отмечается выраженный болевой синдром, боль распространяется под правую реберную дугу, в правое плечо, ключицу, плохо поддается консервативной терапии, связь с приемом пищи становится нечеткой. Язвы 12-перстной кишки пенетрируют в поджелудочную железу, при этом отмечается иррадиация боли в поясничную область, повышение амилазы в крови. Пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку может привести к развитию механической желтухи. Язвы желудка могут пенетрировать в брюшную стенку (редко), язвы кардиального и субкардиального отдела желудка с пенетрацией в малый сальник иногда обуславливают возникновение боли стенокардического характера.

В диагностике основное значение имеют рентгенологическое исследование (выход ниши за контур желудка при исследовании) и ФГДС (глубокий язвенный дефект).

Неотложные состояния при пенетрации язвы возникают, в первую очередь, при осложнениях пенетрации:

• перфорация язвы в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита;

• профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.

Лечение оперативное.

Целесообразность его диктуется тяжестью и частотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии. Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения.

Профилактика перфорации и пенетрации язв заключается в своевременном плановом лечении язвенной болезни в соответствии с известными клиническими рекомендациями, профилактическом приеме ИПП при сезонном характере обострений язвенной болезни.

11. Острая диарея

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, под острой диареей (ОД) следует понимать водянистый жидкий стул с частотой более 3 раз в сутки (более 200 г/сут) или жидкий стул с кровью с частотой более 1 раза в сутки. Длительность не превышает 14 суток.

Причины ОД разнообразны и включают как острые хирургические заболевания органов брюшной полости, так и заболевания нехирургического профиля, ятрогенные заболевания и дебюты функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

Тем не менее, ОД до сих пор нередко считают синонимом острой инфекционной диареи или кишечной инфекции, что большей частью справедливо. ОИД, объединяющая около 20 заболеваний бактериальной, вирусной, протозойной или гельминтной этиологии, является самой распространенной причиной ОД. Среди особых форм ОИД необходимо выделить «диарею путешественников» (ДП), которая представляет собой отдельную проблему глобального значения. ДП является особой формой спорадической ОИД, которая в подавляющем большинстве случаев развивается у человека, приехавшего в страну с развивающейся экономикой из страны уже индустриализированной. Причиной ДП в любом регионе мира являются одни и те же патогенные для человека микроорганизмы, инфицирующие организм фекально-оральным путем. С большинством из этих патогенов человек теоретически может встретиться и у себя дома, в том случае, если не будет соблюдать общепринятые в развитых государствах стандарты бытовой гигиены.

В странах с развивающейся экономикой и низким уровнем бытовой гигиены риск фекального инфицирования питьевой воды, пищи и предметов быта несоизмеримо выше, что и приводит к высокой заболеваемости ОИД не только туристов, но и в меньшей степени местного населения.

Таким образом, какой бы ни была эпидемиологическая ситуация в различных государствах, для туриста из экономически развитой страны она существенно отличается от той, к которой он адаптирован. В 25-60% случаев ДП возбудителем заболевания является токсигенная Escherichia coli (E.сoli), способная выделять холероподобный токсин. Среди других бактериальных патогенов, прямо влияющих на эпителий кишечника, при ДП часто выделяют Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Klebsiella enterocolitica. Некоторые бактерии, такие как представители семейства Staphylococcaecae, могут вызывать ОИД без контаминации ЖКТ. В этих случаях микроб активно размножается в пище, где вырабатывает токсины, при попадании в ЖКТ вызывающие симптомокомплекс пищевого отравления. ОИД с подобной клинической картиной могут также вызвать выделяющие экзотоксин палочки рода Clostridium.

У детей к ОИД наиболее часто приводят инвазии ротавирусов и энтеропатогенной E.сoli. Инфекции, вызванные Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter jejuni/coli, Vibrio cholerae, Aeromonas spp., чаще развиваются в наиболее бедных странах, а протозойные инфекции и гельминтные инвазии – в местностях со значительным загрязнением окружающей среды.

Реже причиной ДП становятся простейшие микроорганизмы: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium jejuni и Cyclospora cayetanensis. По данным Clinic Travel Medicine Center (CIWEC) в 10% случаев ДП вызывают вирусы. Этиологическая верификация ДП даже в условиях хорошо оборудованных лабораторий удается лишь в 40-60% случаев.

Классификация ОД представлена в таблице 8.

Таблица 8.