- •Неотложные состояния в клинике внутренних болезней
- •Часть 1.
- •1. Астматический статус
- •2. Пневмоторакс
- •3. Тромбоэмболия легочной артерии
- •4. Токсический отек легких
- •5. Внезапная смерть
- •6. Кровохарканье и легочное кровотечение
- •Дифференциальный диагноз легочного и желудочного кровотечения.
- •7. Кровотечение из варикозно-расширенных вен
- •Эндоскопическое лечение.
- •8. Желудочно-кишечные кровотечения
- •9. Перфорация язвы
- •10. Пенетрация язвы
- •11. Острая диарея
- •Патогенетическая классификация острой диареи.
- •Лечение.
- •Принципы лечения диареи (по Парфенову а.И., 2007).
- •Антибактериальная терапия при лечении инфекционной диареи.
- •12. Кишечная колика
- •13. Печеночная колика
- •14. Почечная колика
- •15. Синдром «острого живота»
- •16. Напряженный асцит
- •17. Коматозные состояния
- •Классификация ком в зависимости от причин.
- •Прекома
- •Кома III степени («атоническая»)
- •Кома IV степени (запредельная)
- •17.1 Печеночная кома
- •17.2 Уремическая кома
- •17.3 Эклампсическая кома
- •17.4 Диабетические комы
- •17.4.1 Диабетическая кетоацидотическая кома.
- •17.4.2 Гиперосмолярная (гипергликемическая, неацидотическая) кома.
- •17.4.3 Лактоацидотическая кома.
- •17.4.4 Гипогликемическая кома.
- •18. Анафилактический шок
- •20. Реактивные состояния и психозы
- •21. Судорожный синдром
- •22. Острые отравления
- •22.1 Острое отравление окисью углерода.
- •22.2 Отравление этиленгликолем.
- •22.3 Острое отравление метиловым спиртом.
- •22.4 Отравление ядовитыми грибами
- •23. Тестовый контроль
- •24. Ситуационные задачи
- •25. Ответы к тестовым заданиям
- •26. Приложения
- •Промывание желудка.
- •Осложнения
9. Перфорация язвы
Перфорация (прободение) язвы желудка и 12-перстной кишки наблюдается примерно у 10% больных, чаще у мужчин в возрасте 20-40 лет, но может быть также у женщин, детей и пожилых, диагностика язвенной перфорации у которых весьма затруднительна. Наиболее часто перфорация язвы происходит в свободную брюшную полость. Диагностика затрудняется при прикрытой перфорации в полость сальниковой сумки. Маскировать клинические симптомы может также алкогольное опьянение.
В большинстве случаев прободение наступает у больных с длительным язвенным анамнезом, в 10-15% случаев возникает прободение «немой» язвы. Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении кортикостероидами. Изредка прободение возникает на фоне язвенного кровотечения, что может отвлечь внимание врача от симптомов перфорации, которые у больного с кровотечением могут быть не очень яркими.
Клиника.
Различают три стадии в течении прободной язвы:
1. Первая стадия (первые 6 часов) – стадия шока: резкая боль в эпигастрии, возникающая внезапно по типу «удара кинжалом», с иррадиацией кверху; может быть рвота, АД снижено, пульс нормальный или замедленный, температура тела нормальная. Живот втянут, в дыхании не участвует. При перкуссии отмечается исчезновение печеночной тупости и замена ее тимпанитом за счет пневмоперитонеума в правом подреберье. Пальпация живота резко болезненна; выражено мышечное напряжение; положительны симптомы раздражения брюшины. При ректальном исследовании отмечается боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. В периферической крови – незначительный лейкоцитоз.
2. Вторая стадия – «мнимого улучшения» (через 5-6 часов): уменьшение боли и напряжения живота, улучшение состояния больного; появляются эйфория, тахикардия, лихорадка, сухость во рту (симптомы развивающегося перитонита), нарастающее вздутие живота. Возможна задержка газов и стула (парез кишечника), перкуторно может определяться наличие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих местах живота, вялость перистальтики; мышечное напряжение (дефанс), исчезновение печеночной тупости, определяется симптом Щеткина-Блюмберга. В крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз. Характерным (но не обязательным) рентгенологическим признаком является симптом «серпа» (наличие воздуха в виде «серпа» под правым куполом диафрагмы).
3. Третья стадия (через 10-12 часов) соответствует выраженной клинической картине диффузного перитонита и решающую роль в дифференциальной диагностике играет тщательно собранный анамнез. Прикрытая перфорация – микроперфорация язвы со спонтанным закрытием дефекта сальником или соседним органом, кусочком пищи. Характерно типичное начало заболевания, затем резкое изменение клинической картины: уменьшение болей, напряжение мышц нерезкое, чаще определяется в правой подвздошной области (затекание жидкого желудочного содержимого), здесь же положительные симптомы раздражения брюшины; при рентгеноскопии брюшной полости может быть обнаружен симптом «серпа».
Лечение – оперативное.
Перед операцией необходимо назначение антибиотиков и инфузионной терапии. При разлитом гнойном перитоните у соматически отягощенных больных при перфорации острой язвы показано ушивание перфоративного отверстия.