• 27)Исследования семейного контекста шизофрении. Концепция "двойной связи" Г.Бейтсона. Теория двойной связи (double–bind theory) — концептуальная модель, предложенная Г. Бейтсоном в 1956 г. и развитая исследовательской группой Института ментальных исследований г. Пало–Альто, объясняющая возникновение и развитие шизофрении особенностями общения в их семьях (Bateson G. et al. „Toward a theory of schizophrenia“, „Behav. Sci.“, 1956, V. 1). В силу того, что любое общение может осуществляться разнообразными способами и на разных уровнях (уровень вербального текста, уровень телесной экспрессии и пр.), то возникает возможность противоречия между идущими от одного субъекта разноуровневыми сообщениями. В нормальной ситуации такое противоречие отслеживается общающимися, и у них есть принципиальная возможность выйти на метауровень и обсудить правила своих коммуникаций. Но в семьях шизофреников обращение к метауровню запрещено и негативно санкционируется. Бейтсон приводит такой пример. Мать при посещении своего сына–шизофреника в клинике в ответ на его радость сначала выражает — на невербальном уровне, мимикой и жестами, — негативное отношение к нему , так как ей неприятно быть вместе с ним. Но когда он вполне адекватно реагирует на это разочарованием и снижением настроения, она начинает — уже на уровне вербальных реакций — упрекать его за то, что он не хочет помочь врачам в своем излечении и остается скованным и лишенным эмоциональности. При этом все возможные упреки сына по поводу ее собственной неискренности будут восприниматься ею как проявление его умственной неполноценности. Таким образом, в отношении одного и того же предмета или явления происходит применение разных, противоречащих друг другу, систем оценивания („двойная связь“), являющихся к тому же директивными. Невозможность ребенка разобраться и отнестись к данной противоречивости обусловливает, по мнению авторов, уход в болезнь, в которой наилучшей стратегией становится „девальвирование“ продуктов собственного восприятия, что характерно для шизофрении.

• 28)Основные типы личностных расстройств по МКБ-10.Параноидное расстройство личности (F60.060.0)

• Шизоидное расстройство личности (F60.160.1)

• Диссоциальное (антисоциальное) расстройство личности (F60.260.2)

• Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.360.3)

• a. Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип (F60.3060.30)

• b. Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип (F60.3160.31)

• Истерическое расстройство личности (F60.460.4)

• Ананкастное расстройство личности (F60.560.5)

• Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.660.6)

• Зависимое расстройство личности (F60.760.7)Другие специфические расстройства личности (F60.860.8)

• a. Эксцентричное расстройство личности — характеризуется переоценкой своих привычек и мыслей, сверхценным отношением к ним, фанатичным упорством в отстаивании своей правоты.

• b. Расторможенное расстройство личности («безудержное») — характеризуется плохим контролем (или его отсутствием) потребностей, побуждений и желаний, особенно в сфере нравственности.

• c. Инфантильное расстройство личности — характеризуется отсутствием эмоционального равновесия, воздействия даже небольших стрессов вызывают расстройство эмоциональной сферы; выраженностью черт, свойственных для раннего детского возраста; плохим контролем чувств враждебности, вины, тревоги и др., проявляющихся очень интенсивно.

• d. Нарциссическое расстройство личности

• e. Пассивно-агрессивное расстройство личности — характеризуется общей угрюмостью, склонностью вступать в споры, выражать злобу и зависть к более успешным людям, жаловаться, что окружающие их не понимают или недооценивают; склонностью преувеличивать свои неприятности, жаловаться на свои несчастья, негативно относятся к требованиям чем-либо заниматься и пассивно им сопротивляются; противодействием притязаниям окружающих с помощью встречных претензий и оттяжек;

• f. Психоневротическое расстройство личности (невропатия) — характеризуется наличием повышенной возбудимости в сочетании с сильной истощаемостью; сниженной работоспособностью; плохой концентрацией внимания и усидчивостью; соматическими расстройствами, такими как общая слабость, ожирение, похудание, снижение сосудистого тонуса.Расстройство личности неуточненное (F60.960.9)

• 29)История изучения личностных расстройств в рамках психиатрии и психоанализа.

Психоана́лиз (нем. Psychoanalyse) — психологическая теория, разработанная в конце XIX — начале XX века австрийским неврологом Зигмундом Фрейдом, а также чрезвычайно влиятельный метод лечения психических расстройств, основанный на этой теории[1]. Психоанализ расширялся, критиковался и развивался в различных направлениях, преимущественно бывшими коллегами Фрейда, такими как Альфред Адлер и К. Г. Юнг, а позднее нео-фрейдистами, такими, как Эрих Фромм, Карен Хорни, Гарри Стек Салливан и Жак Лакан. Основные положения психоанализа заключаются в следующем: человеческое поведение, опыт и познание во многом определены внутренними и иррациональными влечениями;эти влечения преимущественно бессознательны;попытки осознания этих влечений приводят к психологическому сопротивлению в форме защитных механизмов;помимо структуры личности, 

индивидуальное развитие определяется событиями раннего детства;конфликты между осознанным восприятием реальности и бессознательным (вытесненным) материалом могут приводить к ментальным нарушениям, таким как невроз, невротические черты характера, страх, депрессия, и т. д.;освобождение от влияния бессознательного материала может быть достигнуто через его осознание (например, при соответствующей профессиональной поддержке[2]). Современный психоанализ в широком смысле — это более 20 концепций психического развития человека. Подходы к психоаналитическому терапевтическому лечению различаются столь же сильно, как и сами теории. Термин также обозначает метод исследования детского развития. Классический психоанализ Фрейда обозначает специфический тип терапии, при котором «анализант» (аналитический пациент) вербализует мысли, включая свободные ассоциации, фантазии и сны, на основании чего аналитик пытается сделать заключение о бессознательных конфликтах, являющихся причинами симптомов и проблем характера пациента, и интерпретирует их для пациента, для нахождения пути разрешения проблем. Специфика психоаналитических интервенций как правило включает конфронтацию и разъяснение патологических защит и желаний пациента.

1

• 30)Характеристика параметрической и типологической моделей личностных расстройств.

• В параметрических моделях предлагается ряд факторов, в рамках которых можно описать любой эмоциональный опыт. Эти факторы совместно определяют универсальное аффективное пространство. В этом универсальном пространстве локализованы специфические эмоциональные реакции. В отличие от категориальных параметрические модели обладают тем преимуществом, что с их помощью можно непосредственно оценить степень сходства разных эмоций. Об относительном сходстве эмоций судят по относительной близости их в аффективном пространстве.

• В большинстве параметрических моделей предлагаются два главных фактора эмоционального опыта (Feldman, Barrett, & Russell, 1999). Однако исследователи расходятся во мнении относительно места и наименований этих параметров. При одном подходе эмоциональные состояния характеризуются в соответствии с их знаком (положительным или отрицательным), а также степенью возбуждения. Например, Расселл (Russell, 1979) попросил студентов описать их эмоциональное состояние по 11 шкалам аффекта. После учета установок, которые могли бы повлиять на выявленную аффективную структуру (см. также Green, Goldman, & Salovey, 1993; Feldman, Barrett, & Russell, 1998; Russell & Carroll, 1999), он обнаружил, что вариации в эмоциональной сфере отражают два параметра: «удовольствие-неудовольствие» и «возбуждение-заторможенность».

• При другом подходе эти оси поворачиваются. При повороте оси знака эмоций и оси возбуждения на 45° получаются два независимых измерения позитивного и негативного возбуждения (Watson & Tellegen, 1985). Такой подход позволяет увидеть интересную возможность независимого варьирования тенденций к переживанию позитивных и негативных эмоций. Более подробно мы рассмотрим эту возможность ниже, обсуждая индивидуальные различия в субъективном эмоциональном опыте.

• Хотя параметрические модели удобны для описания вариаций в аффективном опыте, большинство исследователей сходятся во мнении, считая их недостаточным основанием для теории. В параметрических моделях не отражается то, что может оказаться фундаментальными, качественными различиями между отдельными эмоциональными состояниями. Эверилл (Averill, 1997) проводит следующую аналогию: можно разработать параметрическую классификацию животных (взяв в качестве критерия, к примеру, свирепость), но эти параметры будут нивелировать фундаментальные различия между видами, различия, отражаемые категориальной классификацией. Поэтому многие исследователи придерживаются категориальных моделей эмоций.

• Типологическая модель К. Леонгарда включает в себя 10 типов акцентуированных личностей. Они разделены на 2 группы:

• - акцентуации характера (демонстративный, педантичный, застревающий, возбудимый);

• - акцентуации темперамента (гипертимический, дистимический, тревожно-боязливый, циклотимический, аффективный, эмотивный).

• Демонстративный тип.

• Характеризуется повышенной способностью к вытеснению, демонстративностью поведения, живостью, подвижностью, легкостью в установлении контактов. Склонен к фантазерству, лживости и притворству, направленным на приукрашивание своей персоны, авантюризму, артистизму, позерству им движет стремление к лидерству, потребность в признании, жажда постоянного внимания к своей персоне, жажда власти, похвалы; перспектива быть незамеченным отягощает его. Он демонстрирует высокую приспосабливаемость к людям, эмоциональную лабильность (легкую смену настроений) при отсутствии действительно глубоких чувств, склонность к интригам (при внешней мягкости манеры общения). Отмечается беспредельный эгоцентризм, жажда восхищения, сочувствия, почитания, удивления.

• Застревающий тип.

• Его характеризует умеренная общительность, занудливость, склонность к нравоучениям, неразговорчивость. Часто страдает от мнимой несправедливости по отношению к нему. В связи с этим проявляет настороженность и недоверчивость по отношению к людям, чувствителен к обидам и огорчениям, уязвим, подозрителен, отличается мстительностью, долго переживает происшедшее, не способен «легко отходить» от обид. Для него характерна заносчивость, часто выступает инициатором конфликтов. Самонадеянность, жестокость установок и взглядов, сильно развитое честолюбие часто приводят к настойчивому утверждению своих интересов, которые он отстаивает с особой энергичностью. Стремится добиться высоких показателей и любом деле, за которое берется, и проявляет большое упорство в достижении своих целей. Основной чертой является склонность к аффектам (правдолюбие, обидчивость, ревность, подозрительность), инертность в проявлении аффектов, в мышлении, в моторике.

• Педантичный тип.

• Характеризуется ригидностью, инертностью психических процессов, долгим переживанием травмирующих событий. В конфликты вступает редко, являясь скорее пассивной, чем активной стороной. В то же время очень сильно реагирует на любое проявление нарушения порядка. На службе ведет себя как бюрократ, предъявляя окружающим много формальных требований. Пунктуален, аккуратен, особое внимание уделяет чистоте и порядку, скрупулезен, добросовестен, склонен жестко следовать плану, в выполнении действий нетороплив, усидчив, ориентирован на высокое качество работы и особую аккуратность, склонен к частым самопроверкам, сомнениям в правильности выполненной работы, брюзжанию, формализму. С охотой уступает лидерство другим людям.

• Возбудимый тип.

• Недостаточная управляемость, ослабление контроля над влечениями и побуждениями сочетаются у людей такого типа с властью физиологических влечений. Для него характерна повышенная импульсивность, инстинктивность, грубость, занудство, угрюмость, гневливость, склонность к хамству и брани, к трениям и конфликтам, в которых сам и является активной, провоцирующей стороной. Раздражителен, вспыльчив, часто меняет место работы, неуживчив в коллективе. Отмечается низкая контактность в общении, замедленность вербальных и невербальных реакций, тяжеловесность поступков. Для него никакой труд не становится привлекательным, работает лишь по мере необходимости, проявляет такое же нежелание учиться. Равнодушен к будущему, целиком живет настоящим, желая извлечь из него массу развлечений. Повышенная импульсивность или возникающая реакция возбуждения гасятся с трудом и могут быть опасны для окружающих. Он может быть властным, выбирая для общения наиболее слабых.

• Гипертимический тип.

• Людей этого типа отличает большая подвижность, общительность, болтливость, выраженность жестов, мимики, пантомимики, чрезмерная самостоятельность, склонность к озорству, недостаток чувства дистанции в отношениях с другими. Часто спонтанно отклоняются от первоначальной темы в разговоре. Везде вносят много шума, любят компании сверстников, стремятся ими командовать. Они почти всегда имеют очень хорошее настроение, хорошее самочувствие, высокий жизненный тонус, нередко цветущий вид, хороший аппетит, здоровый сон, склонность к чревоугодию и иным радостям жизни. Для них характерны вспышки гнева, раздражения, особенно когда они встречают сильное противодействие, терпят неудачу Склонны к аморальным поступкам, повышенной раздражительности, прожектерству. Испытывают недостаточно серьезное отношение к своим обязанностям. Они трудно переносят условия жестокой дисциплины, монотонную деятельность, вынужденное одиночество.

• Дистимический тип.

• Люди этого типа отличаются серьезностью, даже подавленностью настроения, медлительностью, слабостью волевых усилий. Для них характерны пессимистическое отношение к будущему, заниженная самооценка, а также низкая контактность, немногословность в беседе, даже молчаливость. Такие люди являются домоседами, индивидуалистами; общества, шумной компании обычно избегают, ведут замкнутый образ жизни. Часто угрюмы, заторможены, склонны фиксироваться на теневых сторонах жизни. Они добросовестны, ценят тех, кто с ними дружит, и готовы им подчиниться, располагают обостренным чувством справедливости, а также замедленностью мышления.

• Тревожный тип.

• Людям данного типа свойственны низкая контактность, минорное настроение, робость, пугливость, неуверенность в себе. Дети тревожного типа часто боятся темноты, животных, страшатся оставаться одни. Они сторонятся шумных и бойких сверстников, не любят чрезмерно шумных игр, испытывают чувство робости и застенчивости, тяжело переживают контрольные, экзамены, проверки. Часто стесняются отвечать перед классом. Охотно подчиняются опеке старших, нотации взрослых могут вызвать у них угрызения совести, чувство вины, слезы, отчаяние. У них рано формируется чувство долга, ответственности, высокие моральные и этические требования. Чувство собственной неполноценности стараются замаскировать в самоутверждении через те виды деятельности, где они могут в большей мере раскрыть свои способности.

Экзальтированный тип.

Яркая черта этого типа - способность восторгаться, восхищаться, а также - улыбчивость, ощущение счастья, радости, наслаждения. Эти чувства у людей экзальтированного типа могут часто возникать по причине, которая у других не вызывает большого подъема, они легко приходят в восторг от радостных событий и в полное отчаяние - от печальных. Им свойственна высокая контактность, словоохотливость, влюбчивость. Такие люди часто спорят, но не доводят дела до открытых конфликтов. В конфликтных ситуациях они бывают как активной, так и пассивной стороной. Они привязаны к друзьям и близким, альтруистичны, сострадательны, имеют хороший вкус, проявляют яркость и искренность чувств. Могут быть паникерами, подвержены сиюминутным настроениям, порывисты, легко переходят от состояния восторга к состоянию печали, обладают лабильностью психики.

Эмотивный тип.

Этот тип родствен экзальтированному, но проявления его не столь бурны. Для него характерны эмоциональность, чувствительность, тревожность, болтливость, боязливость, глубокие реакции в области тонких чувств. Наиболее сильно выраженная черта - гуманность, сопереживание другим людям или животным, отзывчивость, мягкосердечность, сорадование чужим успехам. Люди этого типа впечатлительны, слезливы, любые жизненные события воспринимают серьезнее, чем остальные. Подростки остро реагируют на сцены из фильмов, где кому-либо угрожает опасность, сцена насилия может вызвать у них сильное потрясение, которое долго не забудется и может нарушить сон. Редко вступают в конфликты, обиды носят в себе, не выплескивают их наружу. Им свойственно обостренное чувство долга, исполнительность. Бережно относятся к природе, любят выращивать растения, ухаживать за животными.

Циклотимный тип.

Характеризуется сменой гипертимных и дистимных состояний. Людям циклотимного типа свойственны частые периодические смены настроения, а также зависимость от внешних событий. Радостные события вызывают у них картины гипертимии: жажда деятельности, повышенная говорливость, скачка идей; печальные - подавленность, замедленность реакций и мышления, так же часто меняется их манера общения с окружающими людьми.

• 31)Теория нормального и патологического нарциссизма Х.Когута.Я (селф, самость). Я образует ядро личности, "независимый центр инициативы", и имеет историю развития в контексте взаимодействия врожденных особенностей и окружения. Зрелое Я составляют амбиции, идеалы и базовые таланты и навыки человека. Патологические состояния Я Кохут описывает как архаическое Я (доминирует Я-конфигурация раннего детства), расщепленное (фрагментированное) Я (нарушена связность Я-конфигурации), опустошенное Я (снижена жизненная сила).Селфобъект (Я-объект). Селфобъекты - объекты, которые переживаются как часть нашего Я. Они определяются переживанием своей функции, направленной на поддерживание, восстановление или трансформацию Я, то есть термин применяется к субъективному, интрапсихическому опыту переживания присутствия Другого. В настоящее время чаще употребляется термин селфобъектное переживание для описания соответствующих процессов.Нарциссизм и нарциссистические потребности. Нарциссизм, с точки зрения Кохута, - не патологическое явление, а любое обращение к поддержанию, модификации Я-переживаний. Детский нарциссизм с развитием не исчезает, а переходит в зрелые формы, такие как творческая деятельность, эмпатия, принятие собственной смерти, способность к юмору и мудрость. Однако, зрелый нарциссизм требует удовлетворения в процессе развития основных нарциссистических потребностей (в соответствующем селфобъекте) - потребностей в признании кем-то (отражении собственной грандиозности), в идеализации кого-то сильного и мудрого, в подобии с кем-то похожим. Неадекватный опыт удовлетворения этих потребностей ведет к нарушениям Я-переживаний и различным психопатологиям, в завистмости от степени повреждения Я.Селфобъектные переносы. В общем, переживания пациентом аналитической ситуации, которые конструируются и ассимилируются в соответствии с первичной организацией Я, с потребностями в подходящей селфобъектной матрице, называются селфобъектными (нарциссическими) переносами.Зеркальный перенос. Проявление потребности пациента в принятии, признании, одобрении терапевтом, подтверждении значимости Я. Направлен на усиление полюса личных амбиций в Я.Идеализирующий перенос. Проявление потребности пациента в идеализации терапевта, в чувстве защиты сильным и мудрым селфобъектом. Направлен на усиление полюса идеалов в Я.Двойниковый (близнецовый) перенос. Проявление потребности пациента в присутствии терапевта как кого-то подобного ему самому, в переживании опыта тождественности.Перенос слияния. Архаическая форма всех селфобъектных переносов, проявление потребности в слиянии с селфобъектом посредством расширения своего Я до включения в него терапевта. Характерен для личностных психопатологий и ситуаций недавно пережитой острой травмы.Эмпатия. Можно лишь приблизительно определить понятие эмпатии, например, как готовность переживать то, что переживает другой, в его терминах. В ранних работах Кохут определял эмпатию как замещающую интроспекцию и предлагал использовать лишь как средство сбора субъективных данных, инструмент наблюдения. Позже он расширил свое понимание эмпатии и описал такие ее функции, как поддержание психологической связи между людьми и обеспечение необходимых условий для психического развития индивида.Интернализация. В процессе селфобъектных переживаний (у ребенка - в семье, у пациента - в психотерапии) происходит постепенная реорганизация субъективного поля, при которой переживаемые качества селфобъекта ассимилируются Я-структурой субъекта.Терапевтическая работа. Применяя эмпатию как метод наблюдения, терапевт использует селфобъектные переносы (зеркальный, идеализирующий, двойниковый) для трансформации архаического нарциссизма пациента в его зрелую форму посредством микроинтернализаций и выстраивания новой структуры личности.

• 32)Биопсихосоциальная модель личностных расстройств.Таким образом, создаваемое в рамках предлагаемой биопсихосоциальной модели целостное понимание болезни связано с представлением о комплексе компенсаторно-адаптационных реакций организма, а не только его адаптации к изменившимся условиям среды, как считал И.В.Давыдовский [19]. При этом формирование негативной психопатологической симптоматики связано преимущественно с адаптационными, а продуктивной — с компенсаторными механизмами. Психопатология, являясь отражением глубины поражения психики (адаптационно-компенсаторной по своей сути), определяется, помимо этого, особенностями феноменов психологической адаптации, включая субъективную реакцию индивидуума на болезненные проявления и условия лечения, а также на внешние психосоциальные факторы.Описанные выше характеристики психологической адаптации в совокупности с системной деятельностью многих биологических подсистем принято называть психической адаптацией. Последняя гипотетически связана с социальной адаптацией индивидуума, которая понимается результирующей процессы приспособления психики человека к условиям и требованиям окружающей среды [32].При рассмотрении социальной адаптации мы различаем качественную и количественную характеристики. Качественной характеристикой социальной адаптации является приспособительное поведение, представляющее собой "биографически сложившийся и модифицированный болезнью и ситуацией способ взаимодействия с действительностью" [14]. При определении количественной характеристики рассматривается уровень функционирования пациента в различных социальных сферах. В последние годы в литературе в качестве субъективной характеристики социальной адаптации стало рассматриваться качество жизни больных [8].Проведённый анализ соотношения уровня социального функционирования с характером приспособительного поведения показал, что более продуктивным формам приспособительного поведения соответствует более высокий уровень социальных достижений, причем существенное влияние на количественные и качественные характеристики социальной адаптации имеют различные (при значительном доминировании семейных) психосоциальные факторы .Можно сказать, что то, каким человек родился (биологические характеристики преморбидного периода), в какой-то мере определяет вероятность возникновения шизофрении и степень её прогредиентности. В случае уже развившегося заболевания клинический прогноз определяется в значительной степени характером болезни и в меньшей степени — психологическими и психосоциальными характеристиками, однако социальный прогноз обусловливают преимущественно психологические и психосоциальные характеристики. При этом какого бы уровня и качества социальной адаптации мы не добивались, всегда следует помнить, что биологические лечебные сдвиги не являются финалом курирования больных, что на их основе может и должна быть развёрнута дифференцированная реабилитационная программа воздействий, позволяющая включить и использовать максимум сохраняющихся у больного компенсаторных возможностей.

• Уязвимость→ Стресс → Порог уязвимости → Диатез → Стресс → Адаптационный барьер → Болезнь

• 33)Основные типы депрессивных расстройств по МКБ-10.Депрессии классифицируют по разным критериям. Речь идет, в частности, о зимней, послеродовой и скрытой депрессии, симптомы которой скрыты под различными физическими недомоганиями. Различают монополярное депрессивное и биполярное аффективное расстройства. Второе также определяют как маниакально-депрессивный синдром.Монополярное расстройство имеет различные степени интенсивности — от пониженного настроения и чувства растерянности до отказа от какой-либо жизненной активности.При биполярном расстройстве упадок настроения чередуется с эйфорией, иногда с периодами относительного равновесия в промежутках. Мания характеризуется сильным психомоторным возбуждением, чувством всемогущества, необычайной быстротой реакции, лихорадочностью мышления, проявляющейся в говорливости. При маниакальном состоянии у больных отсутствует потребность во сне, иногда понижается аппетит, они не в состоянии реалистично оценивать свои возможности и предвидеть последствия своих поступков. Иногда мания проявляется в форме гипомании, то есть слабовыраженного состояния повышенного настроения, менее вредного для больного и его близких, но более сложного для диагностирования. Мания и гипомания очень редко являются единственными проявлениями болезни.

• 34)Психоаналитические модели депрессии.

• В самом общем виде психоаналитический подход к депрессии сформулирован в классической работе З. Фрейда "Печаль и меланхолия". Депрессия связывается с утратой объекта привязанности. По мнению З. Фрейда, существует феноменологическое сходство нормальной реакции траура и клинически выраженной депрессии. Функция траура заключается во временном переключении влечения с утраченного объекта на себя и символической самоидентификацией с этим объектом. В отличие от "работы печали", подчиненной принципу реальности, меланхолия вызвана "бессознательной потерей", связанной с нарциссическим характером привязанности и интроекцией свойств объекта любви.

• Возникновение депрессии связано не с реальным, а с внутренним объектом, чьим прообразом является мать (или даже материнская грудь), удовлетворяющая витальные потребности младенца. Травмирующие переживания, связанные с отнятием от груди могут формировать грубые расстройства самооценки, в результате чего пациенту не удается достичь самоуважения, и в конфликтных ситуациях он возвращается к своей зависимости от груди.

• Однако до настоящего момента психоаналитическая концепция депрессии остается недостаточно дифференцированной по отношению к различным типам и вариантам аффективных расстройств, сводя их по сути дела к единообразной реакции на депривацию