6.1.2. Демонстративные расстройства личности (с преобладанием нарушений в эмоциональной сфере).

Диссоциальные расстройства личности. Впервые возникают в возрасте до 15 лет как грубое несоответствие поведения доминирующим социальным нормам, игнорирование и нарушение прав окружающих. Уже в детстве у потенциально диссоциальной личности часты побеги из дома, кражи, прогулы уроков. К 15 годам отмечается употребление психоактивных веществ и желание прекратить учебу. Кульминация расстройства наступает в возрасте поздней юности. В целом диссоциальное расстройство проявляется в бессердечном отношении к чувствам других; безответственности, пренебрежении правилами и обязанностями; неспособности поддерживать взаимоотношения при отсутствии трудностей в установлении контактов. Диссоциальная личность имеет низкую устойчивость к фрустрациям и низкий порог разрядки агрессии. Она неспособна испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта (особенно - из наказания); имеет выраженную склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему антиобщественному поведению. Диссоциальная личность склонна ко лжи, которая проявляется в частых и повторных обманах окружающих, стремлении получить из лжи личную выгоду или удовольствие. У таких людей нередко встречается безрассудное игнорирование личной безопасности и безопасности других людей, что повышает риск травматизации и насильственной смерти, а также развития делинквентного (противоправного) поведения.

Диссоциальные личности эмоционально неразвиты: у них не хватает готовности к сопереживанию и сочувствию, состраданию и благодарности. Из-за этого они склонны к садизму и насилию (не всегда, однако, достигающих криминального уровня).

Развитие диссоциального расстройства личности связано с ранней потерей родителей, недостатком заботы и внимания матери, антиобщественным поведением отца, непоследовательными (противоречивыми) отношениями между родителями, недостаточными эмоциональными связями между родителями и ребенком.

Расстройство уклоняющейся и избегающей личности. Впервые проявляется в подростковом возрасте в стремлении ограничить социальные контакты из-за ощущения собственной неполноценности и сверхчувствительности к отрицательным оценкам и критике со стороны окружающих. Такая личность испытывает постоянное общее чувство напряженности, тяжелые предчувствия, вызванные представлениями о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности, приниженность по отношению к другим. При расстройстве уклоняющейся и избегающей личности человек не желает вступать ни в какие взаимоотношения без гарантий понравиться из-за страха перед упреками или насмешками со стороны партнеров. Гипертрофированное чувство собственной неполноценности заставляет уклоняющуюся личность подавлять возникающие в межличностных отношениях эмоции, особенно при общении с малознакомыми людьми. Страх критики и отвержения заставляет ее уклоняться от социальной или профессиональной деятельности, связанной с межличностными контактами и общением. Опасение оказаться в затруднительном положении заставляет уклоняющуюся личность отказываться от интересных предложений о новом виде деятельности, особенно связанном с ответственностью. Все это приводит к формированию ограниченного жизненного уклада.

Уклоняющиеся личности не проявляют настойчивости, скрывают свою злость, которую носят в себе долго и тяжело. Отрицательные переживания не вытесняются, а сохраняются, не проявляясь вовне. Поэтому они склонны к застреванию на аффекте. При значительном застое аффекта у них случаются внезапные и сильные взрывы поведения.

Уклоняющиеся личности в общем коммуникабельны, но пассивны в общении. Очень долго выбирают себе партнеров. Профессию они часто выбирают по принципу компенсации чувства неполноценности.

Литературным примером уклоняющейся личности может служить "гадкий утенок".

Провоцирующим фактором развития такого расстройства является воспитание в неполной семье, когда одинокая мать пытается вопреки реальности идеализировать отца в глазах ребенка или заменить отца (ребенок в этом случае выполняет символическую роль супруга). Одинокая мать старается привязать к себе ребенка, чрезмерно оберегает его и максимально разгружает от повседневных забот, ожидая от ребенка ответного идеального поведения, добросовестности, честолюбия и успехов, не обращая внимания на внутренние потребности самого ребенка. Если же ребенок начинает проявлять себя, то такое поведение встречает резкое осуждение со стороны родителей. При таком воспитании личность, с одной стороны, становится впечатлительной, мягкой и ранимой, а с другой - тщеславной. Это и определяет ее зависимость от внешних оценок.

Расстройство зависимой личности. Представляет собой впервые возникающую в подростковом возрасте глубокую и чрезмерную потребность в заботе со стороны окружающих, в результате которой возникает покорное и зависимое поведение, страх перед разлукой. Это расстройство характеризуется стремлением человека переложить на других людей большую часть важных решений в своей жизни. Такой личности трудно сделать выбор для решения даже повседневных вопросов без помощи, подбадривания или убеждения со стороны. Она боится самостоятельности и одиночества одновременно. Боязнь самостоятельности связана не с отсутствием мотивации или энергии действовать, а с тотальной неуверенностью в своих силах. С этой же неуверенностью связан и страх одиночества: человек боится, что не сможет позаботиться о самом себе и, будучи один, окажется беспомощным. Поэтому зависимая личность судорожно цепляется за людей, подчиняет свои потребности и желания потребностям и желаниям окружающим и не хочет предъявлять даже разумные требования людям, которые с ней общаются. Партнерские отношения зависимая личность рассматривает как источник абсолютной поддержки и заботы о себе. Поэтому она испытывает страх быть покинутой лицом, с которым имеется тесная межличностная связь, и в случае утраты близких отношений немедленно пытается найти нового близкого человека, на которого можно было бы переложить ответственность за свою жизнь.

Условия возникновения этого расстройства мало известны. Предрасполагающими факторами можно считать чрезмерную родительскую заботу или ее полное отсутствие (по причине физической утраты родителей или их невнимательного, безразличного отношения к своему ребенку), а также наличие в детстве тревожного расстройства, вызванного разлукой. Чрезмерная забота блокирует развитие инициативности и активности во взаимоотношениях с окружающими и формирует "выученную беспомощность". Отсутствие родительской заботы формирует тотальную неуверенность в себе и стремление во что бы то ни стало получить признание других людей, от которых можно получить необходимую помощь и поддержку.

Истерическое расстройство личности (F60.4). Основная особенность этих личностей заключается в постоянном стремлении привлекать к себе внимание окружающих. Их поведение отличается театральностью, демонстративностью. В поступках проглядывает подчеркнутая жеманность, ненатуральность, неискренность. Обыденные неприятности они воспринимают с излишней драматизацией. Добиваясь всеобщего внимания, они не брезгуют никакими средствами, идут на любые ухищрения, иногда даже прибегают к явной лжи и спекуляции на чувствах других.

Ярким проявлением свойств истерической личности является психическая незрелость, инфантилизм, которая выражается в неустойчивости интересов и привязанностей, легкой смене настроения, утрированно-показательными аффективными реакциями. Несмотря на яркость и внешнюю значительную охваченность такими реакциями, истерические личности не утрачивают полностью контроль над своим поведением: они учитывают обстановку, реакцию свидетелей, стремясь играть на публику. При этом в зависимости от внешних обстоятельств и реакции окружающих их поведение может кардинально меняться: излишнее сочувствие, беспокойство присутствующих чаще усиливают демонстративность эмоционального взрыва, безразличие может оборвать аффективный разряд.

Для истерических личностей характерны повышенная внушаемость и самовнушаемость. Эти черты отличаются своеобразной избирательностью: внушается только то, что позволяет находиться в центре внимания. Причем значительные и длительные волевые усилия им не подвластны. Если поставленная цель не вызывает немедленных восторгов окружающих, они меняют ее или испытывают глубокое огорчение. Правда, и ощущение неуспеха не бывает длительным, сменяясь попытками "найти себя" в других занятиях. Они быстро разочаровываются в друзьях и легко их меняют, несмотря на то, что в начале дружба кажется им вечной и утрированно нежной. Как только близкий человек выражает какое-либо несогласие с ними или с их образом жизни, он превращается во врага. Не обнаруживая устойчивых привязанностей, они легко меняют отношение к знакомым - от любви и восхищения к презрению и ненависти. Одной из характерных черт истерических личностей является своеобразная противоречивость чувств, проявляющаяся в одновременном существовании показной доброты, мягкости, участливости с внутренним безразличием и холодностью.

Их мышление отличается поверхностностью, конкретностью. У них преобладает художественный образный тип мышления, по И.П. Павлову, в основе которого лежат внешние впечатления, чувственное восприятие и эмоциональная субъективная оценка событий - кататимность умозаключений. Суждения истерических личностей противоречивы. Реалистическая оценка существующей ситуации нередко подменяется необоснованными вымыслами, которые являются продуктом по-детски богатого воображения. Причем истерические личности, изображая уверенность при сообщении собственных фантазий, на деле способны отличать правду от выдумок, несмотря на то, что нередко они бывают увлечены своими переживаниями и игрой. Художественная литература дает яркие примеры таких истерических лгунов - Тартарен из Тараскона, Хлестаков известны всем. Гоголевский Хлестаков, казалось бы, целиком вошел в свою роль, однако в письме приятелю он вполне разумно описал действительные события своего приключения в уездном городе Н.

Поверхностность, незрелость мыслительной деятельности зачастую препятствуют в достижении поставленных целей, несмотря на реально существующие способности. Вместе с тем, если собственные планы соответствуют структуре личности, требуют воплощения демонстративности, яркой эмоциональности, то эти лица имеют шанс и могут добиться успехов, например, избрав профессию актера. Достичь значительных высот в творческой деятельности истерическим личностям удается не всегда, поскольку им мешает непреодолимое желание быть в центре внимания, считаться особо неординарными, оригинальными, поступать вопреки общепринятым установкам, вызывающим неодобрение окружающих, с одной стороны, с другой - неспособность к длительному волевому усилию и контролю своих действий.

Среди истерических личностей часто выделяют в качестве варианта так называемых псевдологов. Это те личности, демонстративность и театральность поведения которых дополняется бурной игрой воображения, склонностью к фантазированию. Причем в фантазиях сам субъект обычно оказывается героем. Такие люди часто живут в двух мирах - реальном и воображаемом, они как бы играют сами собой. Их ложь чаще всего оказывается бескорыстной, однако иногда они нарушают закон. Чаще всего - это мошеннические действия.

В некоторых психиатрических классификациях, например в американской DSM-IV, выделяется также группа"нарциссических личностей", близкая к истерическим расстройствам личности. В отечественной нозографии этот тип расстройств личности не упоминается. Между тем подобные личности, безусловно, существуют как определенный тип и поэтому их краткое описание имеет смысл.

Главным (стержневым) признаком нарциссических личностей является возникшая с подросткового возраста убежденность в своей особой значимости, в своих талантах, необычайно привлекательной внешности, которые должны вызывать всеобщее восхищение. Потребность в восхищении, в стремлении видеть себя окруженными поклонниками и обожателями, несомненно, сближает этот тип с истерическим, так же как и неспособность таких субъектов к сопереживанию, участливости по отношению к другим.

Такие личности склонны к фантазированию, причем темы вымыслов касаются их успехов, достижения неограниченной власти, могущества, богатства. Они любят разглагольствовать о своих знаменитых друзьях - артистах, политиках, сильных мира сего, о своих связях с тайными обществами или чрезвычайно важными учреждениями. Причем эти рассказы или основаны на поверхностных, "шапочных", знакомствах, или (чаще) являются плодом богатого воображения. Сообщая эти сведения, нарциссические личности не только ожидают особого восхищения окружающих, но и требуют от них беспричинно хорошего отношения, подчинения себе как лицу, стоящему выше окружающих. При этом если вымыслы и россказни истериков-псевдологов редко носят корыстные цели, то для нарциссических личностей характерно стремление эксплуатировать окружающих ссылками на свой непререкаемый авторитет, связи с высокопоставленными людьми и прочее. В отношениях с окружающими, в том числе близкими и родными, они спесивы, высокомерны. Считая себя исключительно честными, правдивыми, примерными и непогрешимыми, они склонны критиковать и поучать других. Очевидно, что такое их поведение вызывает отрицательное к ним отношение, которое пациенты считают проявлением зависти, стремлением принизить, оскорбить. Полагая, что все вокруг завидуют их успехам и таланту, такие личности сами отличаются завистливостью, они не могут спокойно относиться к удачам и достижениям других, считая всех ниже, глупее и хуже себя.

В отличие от основной группы истерических личностей нарциссические не проявляют внешнего блеска, остроумия, игры воображения, которое может заразить окружающих, привлекать их к пациенту, вызывать симпатию. Они сухи и унылы, поглощены стремлением доказать всем собственное превосходство. Обнаруживая зачастую высокие способности и кругозор, они редко достигают значительных успехов в жизни. Зависть к другим, необоснованная оценка поведения близких и сослуживцев как скрыто враждебного мешает такому человеку адекватно оценивать собственные возможности, препятствует полноценному критическому подходу к своей деятельности, переводит реальное стремление к достижению поставленной цели в русло мелочных споров, постоянного выяснения отношений, поисков ошибок у оппонентов для убеждения окружающих в единственно возможной истине, которую высказывает он сам.

Оказываясь силою обстоятельств в роли начальника, такой человек всеми способами пытается подавлять подчиненных. Он требует от них беспрекословного послушания, даже в сферах, не касающихся совместной работы, изводит придирками, вмешивается во все мелочи, беспрерывно "дает указания". Встречая даже незначительную попытку несогласия, мгновенно переводит такого подчиненного в статус личного врага с соответствующими последствиями. Вместе с тем сами по отношению к начальникам подобострастны, ловят каждое слово, кивают в знак согласия, восторгаются его идеями.

Можно полагать, что этот тип расстройств личности также является подтверждением выдвигаемой нами концепции о переходных формах личностных расстройств, поскольку он включает как черты, близкие к истерическим проявлениям в виде стремления быть в центре внимания, на виду, демонстративности, так и черты, близкие параноидным (паранойяльным) личностям, в виде подозрительности, завистливости, упрямства, стремления навязывать свои взгляды и мнения с убеждением в собственной абсолютной правоте.

Распространенность истерических личностей де Джиролано и Райх считают в пределах от 1,3 до 3 % населения, Каплан и Седдок - от 2 до 5 %, причем они считают, что истерические личности чаще встречаются среди женщин. По нашим данным, среди проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ имени В.П. Сербского психопатических личностей истерические составляли около 20-25 %. По мнению де Джиролано и Райха, нарциссические личности встречаются реже - не более 0,4 %. Менее 1 % этих личностей в населении отмечают Каплан и Седдок.

• Пассивно - агрессивное расстройство личности •• Стержневая черта расстройства — постоянная установка к пассивному сопротивлению руководству. Больные не могут постоять за себя, прямо заговорить о своих потребностях и желаниях. При этом они вечно недовольны, раздражены и кем - то или чем - то разочарованы. Пациенты постоянно выискивают недостатки в авторитарных фигурах, которым подчинены и не делают при этом никаких попыток освободиться от своего зависимого положения. Пассивно - агрессивные личности завистливы и злобны в отношении тех, кто более удачлив. Больные считают, что работают гораздо лучше, чем думают об этом окружающие, с возмущением реагируя на предположение, что их продуктивность могла бы быть более высокой •• При вынужденном достижении успеха в работе они испытывают выраженную тревогу. Те, с кем больные находятся в близких отношениях, редко бывают спокойны и счастливы. Больные могут, например, своими жалобами и претензиями испортить вечеринку, не внеся при этом, с какими - нибудь отговорками, своего положительного вклада в неё •• Пациентам часто даже трудно сформулировать, как должно выглядеть положение, при котором они были бы довольны. Такие больные часто угрожают покончить с собой, но до суицидных попыток дело как правило не доходит •• Расстройство часто осложняют алкоголизм, депрессия и соматизированное расстройство.

Пограничное расстройство личности. Лица с указанным расстройством личности были описаны как стабильно-нестабильные. Они испытывают постоянные трудности в сохранении устойчивого настроения, межличностных привязанностей, а также в поддержании устойчивого собственного имиджа. Пограничная личность может проявиться импульсивным поведением, иногда носящим самоповреждающий характер (например, причинение себе того или иного увечья, суицидальное поведение). Настроение таких лиц обычно непредсказуемо. У некоторых из них возникают как бы спонтанно взрывы гнева, раздражительности, тяжелого горя, страха. Другие же, напротив, страдают от хронической душевной пустоты. Несмотря на хаотичность их межличностных отношений, в которых безмерная любовь сменяется безмерной ненавистью, пограничные личности не переносят одиночества. Защитный механизм расщепления (других лиц или событий на исключительно хорошие и исключительно плохие) окружающего у них может быть выражен достаточно резко.