3.3. Некоторые гипотезы о до-эдиповском развитии «я» и об этиологии симбиотических расстройств и пограничных расстройств

Этиологическую идею, что будто бы причиной неврозов является неразрешенный эдипов конфликт, а неврозы представляют собой некую обусловленную типичной для фазы психосексуальной защитой регрессию или фиксацию, позднее расширили, в частности Шпитц, Малер, Когут и Г. и Р. Бланк, которые, больше, чем Фрейд, уделили внимание ранним фазам до-эдиповского развития «Я» и возникновению шизофрении. Эти авторы интерпретируют «Я» как процесс структурирования, а его развитие — как нарастание способности к дифференцированию и интеграции. Предметы подобного структурирования — это, в частности, инстинкты, образы «Я», образы объектов и внешний мир. Первая фаза этого процесса называется симбиотической фазой (или фазой «нормального аутизма»), в этой фазе, согласно прежним гипотезам, Я и объект еще образуют некое единство, а константность объекта еще не задана. Процесс организации здесь нацелен на высвобождение из симбиоза и индивидуацию; он протекает во взаимодействии между матерью и ребенком, который тоже вносит в диаду свои врожденные потенциальные возможности. По мнению вышеназванных авторов, все, что предлагается и упускается в этом взаимодействии, последовательно репрезентируется в мышлении; развитие этой репрезентации определяет идентичность «Я», которая более отчетливо проявляется на третьем году жизни. Улыбка, страх перед чужими и семантическая коммуникация — примеры индикаторов различных уровней психической организации (Spitz, 1965). Они указывают на все более сложные и более эффективные ступени функций «Я» с соответственно дифференцированными возможностями общения с окружающим миром: сначала — способность к либидозному овладению внешними объектами, затем — способность придавать конкретным объектам (матери) особенную ценность и, наконец, — способность символизировать окружающий мир и самого себя и строить взаимоотношения на этом новом базисе. Достигнув определенной фазы, индивид может решать новые задачи развития. В результате появляется все больше возможностей для процесса высвобождения и индивидуации (Mahler, Pine & Bergman, 1975). Специфические для фазы умеренные фрустрации (Blanck & Blanck, 1980), вероятно, облегчают процесс развития. Слишком сильные фрустрации нарушают дифференцирование, приводят к дефектам развития в структурировании и предрасполагают в зависимости от фазы к соответствующим психическим расстройствам. При пограничных состояниях, например, предполагается, что в процессе высвобождения и индивидуации, возможно, не была достигнута константность объекта, а значит, корни этого расстройства лежат в самой ранней фазе развития. Какое-либо нарушение в симбиотической фазе проявляется, согласно этим взглядам, в симбиотической связи с объектом при некоторых психотических формах нарциссизма у взрослых.

4. Расстройства как следствие депривации: теоретическая модель привязанности

4.1. Формирование привязанности как задача развития

Опираясь на психоанализ и используя знания этиологии и биологии, Шпитц (Spitz, 1965) и Боулби (Bowlby, 1969, 1973, 1980) заново пересмотрели значение раннего детства для возникновения психических расстройств. С точки зрения Боулби (Bowlby, 1969), привязанность — это центральный конструкт, который представляет собой поведенческую систему с собственной внутренней организацией и функцией. По своему значению этот конструкт можно сравнить с такими поведенческими системами, как пищевое поведение и сексуальное поведение. Уже грудные дети обладают возможностями вести себя так, чтобы обеспечить близость матери. Плач или улыбка, например, имеют социальную функцию — стимулировать близость матери и ее заботу. Все проявления детского поведения, которые призваны организовать близость матери и ее заботу, Боулби называет поведением привязанности; то же самое можно наблюдать у всех млекопитающих, причем функции его чрезвычайно важны для выживания. У людей поведение привязанности особенно часто и регулярно обнаруживается вплоть до конца третьего года жизни. В этот период на временное, недолгое отсутствие матери ребенок реагирует протестом, и так происходит до тех пор, пока у него не разовьется перманентность объекта, которая позволяет внутренне представить себе отсутствующий объект привязанности. Главным фактором, протективным в отношении страхов, считается формирующееся ожидание того, что в опасных ситуациях объект привязанности будет всегда рядом. Если ребенок приобрел этот фундамент безопасности, то он осмеливается в присутствии своего объекта привязанности исследовать окружающий его мир. Бишоф (Bischof, 1975), Сроуф и Уотерс (Sroufe & Waters, 1977) посредством системного анализа заново определили привязанность и эксплорацию как находящиеся в тесном взаимодействии поведенческие системы. Эксплорация регулируется в зависимости от соответственно переживаемой безопасности; последняя управляет поведением привязанности ребенка. Вера или неверие в то, что объект привязанности имеется в распоряжении, формируется в зависимости от реального опыта, с раннего детства и до подросткового возраста и, по мнению Боулби, на всю жизнь сохраняется в своем своеобразии. Наиболее важная фаза — это период от 6-го месяца до пятого года жизни. В этом возрасте, считает Боулби, важнейшая задача развития ребенка — формирование привязанности и первая эксплорация окружающего мира.

Инстинктивно регулируемое поведение привязанности все больше опосредуется когнитивно, как приобретенные ожидания. Индивид приобретает когнитивные модели репрезентации, «внутренние рабочие модели» окружающего его мира и самого себя: он уверен, что располагает своим социальным окружением, и способен создать и сохранить близость. Впоследствии эти когнитивные модели репрезентации регулируют процесс адаптации в ситуациях угрозы или потери.

Частые проявления поведения привязанности по отношению к родителям отчетливо ослабляются лишь с началом подросткового возраста. В ходе нормального развития в раннем детстве было сформировано прочное аффективное отношение к родителям, которое позднее воссоздается в отношении взрослого к взрослому. Боулби рассматривает нормальное развитие как последовательное развитие способностей, необходимых для формирования разных типов поведения, которые как бы надстраиваются один на другой: поведение привязанности предшествует поисковому поведению, а это последнее — репродуктивному поведению. Последовательность трех функций поведения соответствует трем типам задач развития, и адекватное преодоление более поздних задач зависит от преодоления предшествующих: нарушения в фазе формирования отношений затрудняют адекватное исследование окружающего мира, а то и другое, в свою очередь, является предпосылкой для нахождения партнера и успешного репродуктивного поведения.

В эмпирическом исследовании привязанности можно выделить три этапа. На первом этапе с опорой на теоретические посылки Боулби были выявлены разные типы привязанности у годовалых детей. В тесте «незнакомая ситуация» у годовалых детей Айнсворт, Блер, Уотерс и Уолл (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978) наблюдали три паттерна реакции на временное расставание с матерью, которые описываются ими как «уверенный в своей безопасности», «избегающий» и «оппозиционный» паттерны поведения. Далее категории привязанности были еще больше дифференцированы: «уверенные дети» (sichere Kinder) (В), «неуверенно-избегающие» (unsicher-meidende) (А), «неуверенно-амбивалентные» (unsicher-ambivalente) (С) и «дезориентированно-дезорганизованные» (desorientiert-desorganisierte) (D) дети (ср. Main & Solomon, 1990; Grossmann et al., 1997). Эти признаки привязанности оказались относительно стабильными.

В середине 90-х гг. исследователи всерьез занялись поведением привязанности у взрослых. Был разработан Adult Attachment Interview (опросник привязанности для взрослых) (AAI) (George, Kaplan & Main, 1996), который выделяет четыре типа привязанности у взрослых (ср. прим. 14.2). При этом данные о признаках привязанности берутся из интервью; например, когерентное и кооперативное поведение в интервью указывает на уверенный тип привязанности. Гроссманн, Фреммер-Бомбик, Рудольф и Гроссманн (Grossmann, Fremmer-Bombik, Rudolph & Grossmann, 1988) адаптировали этот метод и эту классификацию для немецкоязычных стран. Была также предложена пересмотренная для взрослых модель стиля привязанности, где вводились два параметра: «уверенный—тревожный» и «зависимый—независимый», и разрабатывались соответствующие шкалы собственной оценки (Asendorpf, Banse, Wilpers & Neyer, 1998). С другой стороны, усиленное внимание уделялось развитию так называемых «внутренних рабочих моделей», когнитивной репрезентации отношений, которая организует поведение, связанное с отношениями (ср. Larose & Boivin, 1997).

Примечание 14.2. Краткое описание категорий опросника привязанности для взрослых, приведенных к категориям «незнакомой ситуации» (Main, 1996)

Интервью о поведении привязанности у взрослых	Ответ ребенка на «незнакомую ситуацию»
Уверенно-автономный (F). Когерентная и кооперативная коммуникация при сообщении и оценке опыта, относящегося к привязанности, вне зависимости от того, описывается ли этот опыт как приятный или как неприятный. Собеседник или собеседница, судя по всему, рассматривают свои привязанности и опыт отношений объективно.	Уверенный (В). Подает знаки, что он заметил отсутствие родителей, при первом расставании и кричит во время второго расставания. Приветствует родителей активно: например, сразу ползет к ним, хочет, чтобы его взяли на руки. После короткого контакта с родителями спокойно возвращается к игре.
Дистанцированный (D). Позитивные описания родителей («отличная, очень даже нормальная мать») не подтверждаются конкретными воспоминаниями или вообще опровергаются ими. Негативный опыт, должно быть, не имел эффекта. Сообщения кратки, воспоминания часто отсутствуют.	Неуверенно-избегающий (А). При расставании не кричит и обращает внимание на игрушки или окружение. Когда вновь видит родителей, активно избегает их или игнорирует, удаляется, отворачивается или упирается, если его берут на руки. Без эмоций; нет выражения гнева.
Растерянный (Е). Сообщая об опыте отношений, кажется разозленным, сконфуженным и пассивным или робким и подавленным. Некоторые предложения грамматически неразборчивы или наполнены неясными выражениями. Сообщения длинные, некоторые ответы ничего не значат.	Неуверенно-амбивалентный (С). В фазе расставания в тесте «незнакомая ситуация» занят исключительно отсутствующим родителем, отчетливо показывает свою печаль, но при этом ведет себя амбивалентно: с одной стороны, ищет родителя, с другой — при его возвращении ведет себя пассивно или строптиво. Ребенку не удается приластиться или помириться, он концентрируется на родителе и плачет.
Дезорганизованный (U-d). В ходе беседы о произошедших утратах или случаях насилия бросается в глаза недостаток контроля за мыслью или речью; например, говорят об умершем так, как если бы этот человек был еще жив в физическом смысле; вдруг замолкают или начинают говорить каким-то «панегирическим» языком. С другой стороны, это поведение хорошо подходит к категориям D, F или Е.	Дезориентированно-дезорганизованный (D). Беспорядочное или неориентированное поведение обнаруживается в присутствии родителей; например, ребенок может застыть как будто в трансе, вскинуть руки, встать и потом как сраженный упасть при входе родителей, или судорожно вцепиться, нагнувшись. С другой стороны, это поведение хорошо подходит к А, В или С.

---

5.1.2.2. Наказание в воспитании

Другой фактор риска, релевантный для возникновения психических расстройств и относящийся к оперантной парадигме, — это переживание сильных и/или незаслуженных и непредвиденных наказаний. Теоретически негативные последствия определенного поведения, казалось бы, должны уменьшать вероятность поддержания этого поведения. Однако воспитание — процесс всегда столь неоднозначный, что это невозможно реализовать на деле (как соотношение контингентностей поведения: наказание = 1:1, интенсивные наказания и т. д.). Вдобавок наказание само по себе является сильным воздействием и может принести серьезный вред (Reinecker, 1980). Поэтому дети, которых наказывают, часто так и не могут научиться тормозить нежелательное поведение; гораздо больше наказание предрасполагает к тревожности, неуверенности, а иногда и к агрессивности. Кроне и Хок (Krohne & Hock, 1994) в своей двухкомпонентной модели доказали отчетливую связь между частотой наказания в ответ на какое-то поведение, интенсивностью и незаслуженностью наказания, с одной стороны, и тревожностью детей — с другой. Если наказания приобретают форму физического или психического насилия, то можно прогнозировать тяжелые расстройства (см. раздел 4.3.2.2). И это отнюдь не редкий феномен, как показывают репрезентативные исследования в Швейцарии, согласно которым 2,4% родителей признаются, что они — от «иногда» до «очень часто» — били своих детей (в возрасте 0—2,5 лет) различными предметами; в абсолютных цифрах — это более чем 4800 детей (Perrez, 1997) с повышенной уязвимостью к психическим расстройствам в результате подобных действий.

5.4. Расстройства как следствие когнитивных процессов научения

5.4.1. Значение локуса контроля и атрибутивных тенденций

Благодаря исследованиям Селигмана по выученной беспомощности и дальнейшему развитию этой модели традиционные подходы теории научения к объяснению этиологии расстройств расширились в когнитивном направлении. Поскольку эмпирические данные были весьма разнородны, первоначальная теория вскоре была расширена и на первый план в возникновении депрессии было выдвинуто уже не столько условие объективного отсутствия взаимосвязи (не-контингентность), сколько его субъективное восприятие (см. Abramson, Seligman & Teasdale, 1978; Abramson, Metalsky & Alloy, 1989). Беспомощность или безнадежность человек переживает тогда, когда независимость реакции от негативных воздействий атрибутируется не только для конкретного поведения, но и глобально (генерализованно), внутренне (то есть основываясь на собственной личности) и стабильно (то есть длительное время, хронически) (ср. главу 15).

«Новая» теория безнадежности постулирует некий подтип депрессивных расстройств, случающихся у лиц, которые ожидают, что не смогут достичь важных целей или что произойдут какие-то высокоаверсивные события. Это ожидание предшествует безнадежности. Можно чувствовать себя неспособным (беспомощным) повлиять на потенциальные аверсивные события или избегать их, но при этом верить, что такие события не наступят. Хекхаузен (Heckhausen, 1977) называет это ожиданием позитивного результата события или высоким ожиданием перемен (ср. главу 17), что связывается с конструктом оптимизма. Безнадежность характеризуется высоким ожиданием негативного результата события при одновременном низком ожидании результата действий (или ожидании контролируемости). Таким образом, можно быть беспомощным, не испытывая безнадежности, но не наоборот.

Одно долговременное исследование (Nolen-Hoeksema, Girgus & Seligman, 1992) охватило в течение 5 лет 255 учеников 3-го класса (third grade), которые изучались на предмет воздействия атрибутивного стиля и критических жизненных событий на развитие депрессивных расстройств (N к первому моменту времени = 508). Результаты показывают, что в ранней фазе наблюдения критические жизненные события, такие как развод родителей или смерть кого-то из членов семьи, имеют большую прогностическую ценность в отношении возникновения депрессивного расстройства, а потом в связи с этим изменяется и атрибутивный стиль. У детей постарше (вторая половина фазы наблюдения) прогностической ценностью для депрессивных симптомов обладает негативный атрибутивный стиль — сам по себе или взаимосвязанный с критическими жизненными событиями. Негативная атрибутивная тенденция у детей остается стабильной в течение двух лет после депрессивной фазы, что соответствует так называемой «гипотезе шрама» (scar hypothesis), которая исходит из того, что переживание депрессии оставляет после себя длительные последствия, проявляющиеся в пессимистическом атрибутивном стиле. Левинсон и др. (Lewinsohn, Steinmetz, Larson & Franklin, 1981) не смогли обнаружить чего-то подобного у взрослых.

Другая группа исследователей (Rose, Abramson, Hodulik, Halberstadt & Leff, 1994) выделила несколько подгрупп среди взрослых, страдающих большой депрессией. Наиболее негативный когнитивный стиль оказался у тех людей, у которых проявлялось еще и расстройство личности, которые в детстве подвергались сексуальному насилию или родители которых были грубы в обращении с ними или чрезмерно контролировали их. Такие условия социализации, по мнению авторов, аналогичны тренингу беспомощности. Металски и Джойнер (Metalsky & Joiner, 1992) в одном долговременном исследовании 152 людей обнаружили, что негативный атрибутивный стиль воздействует подобно фактору диатеза: при приближающемся стрессе он повышает вероятность возникновения депрессивного расстройства.

С точки зрения социализации представляет интерес, каким образом дисфункциональные атрибутивные тенденции зависят от социальных влияний. На тенденции каузальной атрибуции влияют также те атрибуции, с помощью которых родители комментируют поведение своих детей (Perrez & Chervet, 1989; обзор см. Diethelm, 1990). Атрибутивный стиль, способствующий депрессии, в частности, формируется в том случае, если индивид имеет недостаточный опыт контроля над событиями в истории научения. Дефицит опыта контроля предрасполагает к появлению экстернального локуса контроля и к соответствующим тенденциям каузальной атрибуции (ср. Heckhausen, 1983). Конструкт «генерализованный локус контроля» (locus of control) не конгруэнтен с конструктом «каузальная атрибуция». При интернальном локусе контроля человек ожидает, что сможет контролировать события за счет собственных действий (Krampen, 1991). При экстернальном локусе контроля человек считает, что контроль осуществляется со стороны внешних факторов. Каузальная атрибуция касается, помимо прочего, субъективного объяснения этого положения вещей.

Эмпирические данные подтверждают, что пациенты с депрессией отличаются от таковых без нее своими представлениями об экстернальном контроле (Benassi, Sweeney & Dufour, 1988). Пациенты с депрессией уверены, что негативные последствия их поведения зависят от внешних условий. Тем не менее остается неясным, какой предиктивной ценностью для возникновения депрессии обладают подобные когнитивные факторы. Согласно результатам одного проспективного исследования, проведенного на 500 лицах (Lewinson, Hobermann & Rosenbaum, 1988), ни потеря подкрепляющих стимулов, ни недостаток социальной компетентности, ни негативные когниции не обладали достойной упоминания прогностической ценностью в отношении наступления депрессивного эпизода в течение 8 месяцев. Хотя результаты последних исследований и подтверждают, что выдвинутые нами когнитивные признаки отчетливо связаны с депрессивными расстройствами (это относится и к когнитивным признакам совладания со стрессом у пациентов с депрессией), но ничего не говорят об их этиологическом значении. А следовательно, эти признаки, будучи поддерживающими факторами, так же как и другие типичные для депрессии когнитивные признаки обработки информации (ср. Ehlers & Lüer, 1996), возможно, более релевантны для терапии, чем для объяснения возникновения депрессии.

Было предложено несколько вариантов моделей, обобщающих возможные каузальные отношения между атрибуциями и депрессивными расстройствами (Brewin, 1988).

а) Модель-симптом рассматривает дисфункциональные атрибуции как часть депрессивного синдрома, а не как причину.

б) Модель-причина: дисфункциональные атрибуции понимаются как следствия какого-то негативного события, приводящие в результате к депрессивному расстройству.

в) Диатез-стресс-модель исходит из того, что стабильный дисфункциональный атрибутивный стиль является фактором уязвимости.

г) Модель поддержания предполагает, что дисфункциональные атрибуции обладают не пусковым, а поддерживающим действием.

д) Модель-копинг, не принимая во внимание события, являющиеся причиной, предсказывает, что дисфункциональные атрибуции, вероятно, связаны с более низкой резистентностью к депрессивным расстройствам.

Подводя итог, можно согласиться с тем, что в случае действенности модели-симптома когнитивные факторы едва ли имеют значение для этиологии (Brewin, 1988), что, однако, не лишает их терапевтической релевантности. Если какой-то особенный паттерн атрибуции и паттерн представления о контроле — это часть депрессивных механизмов, то отсюда следует, что, успешно влияя на этот паттерн, можно тем самым повлиять и на депрессивное расстройство. В этом отношении результаты когнитивной терапии депрессии (ср. главу 36) согласуются с изложенными здесь подходами.

5.4.2. Научение по моделям

К когнитивным факторам влияния, способствующим возникновению психических расстройств и релевантным для социализации, принадлежат процессы научения по моделям. Бандура и Уолтерс (Bandura & Walters, 1959) исходят из того, что при научении помимо принципов классического и оперантного обусловливания есть еще один, независимый тип научения — это научение посредством наблюдения. Люди и высшие животные (см. выше) иногда приобретают компетентность не в процессе классического или оперантного подкрепления, а путем наблюдения, причем это можно сказать как о желательных, так и о нежелательных поведенческих диспозициях. Важнейшие процессы научения по моделям (процессы внимания, запоминания, моторной репродукции и мотивации) имеют когнитивную природу. Поэтому напрашивается предположение, что нарушенные поведенческие модели воспитания могут создавать для этиологии отдельных расстройств особые условия научения по моделям. Особенно велико значение процессов научения по моделям для развития агрессивного поведения (Selg, Mees & Berg, 1988; Bandura & Walters, 1959). Что касается тревожности, то в нескольких работах было вполне достоверно показано, что тревожные матери передают тревожность своим детям тоже путем научения по моделям. Группа исследователей (Muris, Steerneman, Merckelbach & Meesters, 1996) смогла показать на 409 детях (младше 12 лет) с различными расстройствами, что личностная тревога у детей отчетливо коррелирует с таковой у отцов и матерей. Значения по шкале страха (Fear Survey Schedule) отчетливо коррелируют с той степенью, в какой матери обнаруживают свою тревогу, что объясняется, по мнению авторов, научением посредством наблюдения.

Клинико-психологическая значимость научения по моделям выявляется еще и в контексте подражания суициду. Шмидтке и Хефнер (Schmidtke & Häfner, 1988) исследовали так называемый «эффект Вертера» в связи с телепередачей ZDF, посвященной смерти одного студента, который бросился под поезд. Фильм демонстрировался дважды с интервалом в год; показатели суицидов регистрировались до и после телепередач. Этот естественный A—B—A—B-эксперимент показывает, что у возрастных и половых групп, соответствующих этой суицидальной модели, явно повысилась частота самоубийств, и притом тем же самым способом.