Фармакотерапия:

транквилизаторы - кратковременный (до 1,5 недель) или прерывистый курс лечения;

бета-адреноблокаторы;

трициклические антидепрессанты - малые и средние дозы в комбинации с транквилизаторами и/или бета-адреноблокаторами;

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (малые и средние дозы) в комбинации с транквилизаторами, предпочтителен циталопрам, можно также применять флувоксамин. Из прочих антидепрессантов - миансерин. Эти препараты показаны при соматоформных расстройствах с тревогой и нарушениями сна;

нейролептики - тиоридазин, хлорпротиксен, сульпирид, в том числе парентерально. Эти препараты назначаются при выраженной тревоге с ажитацией или при неэффективности транквилизаторов;

карбамазепин в малых дозах (50-200 мг/сут), особенно при нарушениях вегетативной регуляции, при рецидивирующем и хроническом течении.

Кроме того, терапию соматоформных расстройств необходимо дополнить вазоактивными (ницерголин, винпоцетин и т.п.), ноотропными (пирацетам, пантотенат кальция, пиритинол и др.) препаратами и вегетостабилизаторами (белласпон) в среднетерапевтических дозах. Использование психотропных средств выявляет преимущества антидепрессантов и транквилизаторов, видимо, уже потому, что с их помощью удается улучшить сон, аппетит, облегчить суицидальные тенденции, нередко обнаруживаемые у пациентов с упорной соматоформной болью.

Следует учитывать, что пациенты с соматоформными расстройствами склонны преувеличивать тяжесть побочных эффектов, принимая их за ухудшение тех соматических симптомов, на которые направлена терапия. У таких больных часто выявляются реакции непереносимости, которые при детальном анализе нередко оказываются эпизодами тревоги, осложненными вегетативной дисфункцией. Ориентиром для оценки эффекта лечения могут служить в равной степени и психический, и соматический ряд расстройств.

Лечение должно длиться не менее 4-6 недель, так как симптомы соматоформных расстройств имеют тенденцию рецидивировать при быстрой отмене препаратов; рекомендована поддерживающая терапия длительностью до трех месяцев (в среднем - 1-1,5 месяца) с постепенным снижением доз каждые три дня.

5) Основные методы психотерапии расстройств с выраженной соматизацией Психоаналитическая модель Психоаналитическая психотерапия требует существенной модификации при работе с соматоформными больными. Эта модификация заключается в подключении принципов и компонентов когнитивно-бихевиоральной психотерапии, таких как структурированность сеансов и информационно-образовательная работа с больным. Основная причина необходимости такой модификации – отсутствие мотивации к психотерапевтической работе и готовности к длительным усилиям в плане психологического анализа и преодоления своих проблем. В рамках психоаналитической модели соматизация – это прежде всего защитный механизм, причём достаточно примитивный и трудный для осознания и преодоления, поэтому достижение психотерапевтического альянса требует значительных временных затрат. Главное условие рабочего союза с самотоформным больным – создание атмосферы безопасности. Следует учитывать довольно сильные реакции переноса, возникающие у этих больных. Разъяснения, ответы на вопросы, конфронтация и научение через моделирование терапевтом имеют приоритет над техниками интерпретации. В групповой работе интерпретация должна быть направлена, прежде всего, на ситуацию здесь и сейчас. Другие модификации классических техник соответствуют принципам работы с психотравмой, в связи с тем, что в истории жизни этих больных, как правило, имеют место физическое и психологическое насилие, эмоциональная депривация в детстве. Когнитивно-бихевиоральная модель Когнитивно-бихевиоральная модель помощи больным соматоформными расстройствами основана на концепции соматосенсорной амплификации и была описана П. Сальковскисом. Центральным в этой модели является работа с характером восприятия больными своих телесных ощущений. Как правило, у этих больных имеются установки и убеждения о высокой вероятности развития соматического заболевания. В соответствии с этими убеждениями интерпретируются все воспринимаемые телесные ощущения. Более того, в силу постоянного прислушивания и отыскивания симптомов возрастает общее напряжение, растёт тревога, а значит и её вегетативное сопровождение, которое, в свою очередь, приводит к усилению телесных сенсаций. Окружающие, в т. ч. доктора, нередко склонны подкреплять эту тревогу собственной озабоченностью, назначением многочисленных обследований и т. п. Таким образом, возникает порочный круг соматизации. Интегративная модель психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией ( предложена А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян Московский НИИ психиатрии Росздрава) Цели интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией: •помощь в понимании психологических механизмов своего заболевания и обретения смысла психологической работы •тренировка способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов, развитие рефлексивной способности •проработка жизненного и семейного контекста проблем •проработка межличностных затруднений, не осуществляемая в групповой когнитивно-бихевиоральной терапии в отличие от психодинамической

6) Клиническая картина диссоциативных и конверсионных расстройств проявляется соматическими и психическими симптомами. Соматические симптомы (часто напоминают неврологическое заболевание)

характеризу ются внезапным и временным изменением или у тратой какой-либо фу нкции тела в резу льтате

психологического конфликта (например, психогенный паралич). Психические симптомы также тесно связаны с

психологическим конфликтом и характеризу ются внезапностью появления и обратимостью.

Конверсия в данном слу чае означает замещение (конверсию) тревоги соматическими симптомами, которые часто

напоминают неврологическое заболевание (например, психогенный паралич). Диссоциация означает

происхождение симптомов от недостаточного взаимодействия между различными психическими фу нкциями и

проявляется симптомами психических нару шений (например, психогенная амнезия). Альтернативное

название этой гру ппы невротических расстройств — истерия. Термин «истерия» исключен из американской

классификации и МКБ–1 0 как «компрометиру ющий» и заменён на диссоциацию, конверсию, гистрионическое

расстройство личности. Тем не менее, этот термин широко применяется отечественными психиатрами.

В американской классификации DSM–IV термины диссоциативный и конверсионный имеют разное значение:

понятие конверсионное расстройство использу ют для определения тех психологически детерминированных

расстройств, которые проявляются соматическими симптомами; в то время как понятие диссоциативные

расстройства относится к расстройствам, которые проявляются психологическими симптомами (например,

амнезия). В МКБ–1 0 термины «диссоциативные» и «конверсионные» расстройства тождественны.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диссоциативные (конверсионные) расстройства проявляются прежде всего симптомами соматических и

психических нару шений, обу словленными бессознательными психологическими механизмами. Соматические

симптомы при этом расстройстве часто схожи с симптомами неврологических заболеваний. Психические

симптомы легко принять за проявление дру гого психического расстройства, например диссоциативный сту пор,

который наблюдают также при депрессии и шизофрении. Диссоциативные (конверсионные) расстройства не

обу словлены соматическими, неврологическими заболеваниями, воздействием психоактивного вещества, не

является частью дру гого психического расстройства.

Исключение соматического заболевания и дру гого психического расстройства — главное у словие для диагностики

диссоциативных (конверсионных) расстройств.

Существуют две основные проблемы при диагностике этих расстройств.

1 . На начальном этапе заболевания практически невозможно полное исключение соматической патологии,

способной вызвать диссоциативные (конверсионные) симптомы. Часто необходимо длительное наблюдение за

пациентом, проведение многочисленных диагностических процеду р (например, МРТ для исключения опу холи

головного мозга), чтобы выставить этот диагноз. Во всех сомнительных слу чаях лу чше остановиться на

предварительном диагнозе диссоциативного (конверсионного) расстройства, чтобы не пропу стить тяжёлое

соматическое заболевание.

2. Во многих слу чаях тру дно определить являются ли симптомы расстройства бессознательными, или

сознательными и намеренными (у мышленное воспроизведение симптомов в психиатрии называется

симу ляцией). В большинстве слу чаев симу ляцию наблюдают у находящихся под следствием, заключённых

тюрем, солдат срочной слу жбы, а также во время призыва в армию. Больные с диссоциативным (конверсионным)

расстройством часто сознательно и у мышленно преу величивают бессознательные симптомы своего заболевания.

Тем не менее при диагностике этого расстройства подразу мевают су ществование бессознательного компонента в

происхождении симптомов.

Основные клинические особенности

• Диссоциативные (конверсионные) симптомы не являются по су ти у мышленными и преднамеренными, тем не

менее они формиру ются под влиянием представления больного о том, как должно было бы проявляться

физическое заболевание. Как было у казано выше, больные диссоциативным (конверсионным) расстройством

нередко сознательно и преднамеренно преу величивают свои симптомы, однако в основе заболевания всегда лежат

бессознательные и непреднамеренные психические механизмы. Больные этим расстройством не осознают, какая

психологическая основа обу словливает их нару шения, поэтому они не могу т у правлять ими произвольно. Кроме

того, совершенно очевидно, что диссоциативные (конверсионные) симптомы — выражение эмоционального

конфликта, т.е. симптомы, как правило, развиваются в тесной связи с психологическим стрессом и часто

проявляются внезапно.

• Отсу тствие органического этиологического фактора. Наличие в настоящем или прошлом истинных

неврологических нару шений или системных заболеваний, влияющих на ЦНС, отмечают у 40% больных

диссоциативным (конверсионным) расстройством. Диссоциативные и конверсионные симптомы иногда тру дно

отличить от соматического или неврологического заболевания, что особенно характерно для пациентов, хорошо

информированных о клинической картине и течении этих заболеваний. Но при медицинском осмотре и

обследовании пациента не выявляют каких-либо явных соматических или неврологических нару шений. Следу ет

помнить, что диагноз диссоциативного (конверсионного) расстройства у станавливают только при отсу тствии

физических или неврологических нару шений или при отсу тствии этиологической связи с этими нару шениями.

• Несоответствие клинической картины диссоциативного (конверсионного) расстройства клинической картине

схожих соматических и неврологических заболеваний. Диссоциативные (конверсионные) проявления не

соответству ют симптомам истинных неврологических расстройств, отражая наивные представления больных об

анатомической иннервации (например, характерная анестезия конечности; гемианестезия с границей

чу вствительности, проходящей точно по срединной линии). Это несоответствие крайне важно при у точнении

диагноза.

• Идентификация. Больные часто бессознательно копиру ют симптоматические проявления, наблюдаемые ими у

окру жающих, которые для пациентов крайне значимы, например родители. Таким образом пациенты как бы

идентифициру ют себя с этими людьми. Типичны слу чаи когда, например, после смерти отца у взрослой дочери

развивается диссоциативный паралич, схожий по клинической картине с таковым, наблюдавшимся у отца перед

смертью.

• Первичная выгода заключается в том, что при помощи процессов диссоциации и конверсии больному

подсознательно у даётся избежать вну тренних психологических конфликтов; например при диссоциативнойРасстройства диссоциативные (конверсион2н7ы.1е1).1—2 Расстройство бредовое хроническое

www.mma.ru/article/id36160?print=1 2/3

амнезии из памяти пациента выпадают наиболее неприятные события.

• Вторичная (социальная) выгода заключается в том, что больные полу чают су щественные преиму щества в

резу льтате своей болезни. Больным у даётся избежать обязательных и тру дных житейских ситу аций, потому что

им всё прощается; со стороны окру жающих они полу чают помощь, поддержку и внимание, которые без этого не

полу чили бы; пациенты, использу я своё состояние, могу т манипу лировать чу вствами дру гих людей. Например,

диссоциативный паралич помогает пациенту отказаться от нежелательного для него у хода за пожилым

родственником. У пациента обычно отсу тству ет адекватное осознание вторичной выгоды. Несмотря на

характерность вторичной выгоды для диссоциативных и конверсионных расстройств, она не может быть

использована при постановке диагноза.

Типы диссоциативного (конверсионного) расстройства

Различают двигательные, сенсорные диссоциативные расстройства и диссоциативные расстройства с

психическими симптомами.

• К двигательным нару шениям при диссоциативном (конверсионном) расстройстве относят сту пор, паралич,

нару шения походки, тремор и тики, афония и му тизм, су дороги •• Диссоциативный сту пор. Поведение больного

соответству ет критериям сту пора: резко у меньшаются или отсу тству ют произвольные движения и реакции на

внешние стиму лы (например, свет, шу м, прикосновение). Больной длительное время неподвижен, отсу тству ют

речь и спонтанные и целенаправленные движения •• Диссоциативный паралич проявляется в невозможности

совершать движения какой-либо частью тела. Паралич вызван одновременным сокращением мышц-сгибателей и

мышц-разгибателей (которые не парализованы). Паралич может охватывать одну , две или все четыре конечности,

хотя распространение поражения не соответству ет иннервации. Рефлексы не изменены, отсу тству ют

патологические рефлексы; фасцику ляции, признаки мышечной атрофии, изменения тону са; на

электромиограмме не обнару живают патологических изменений •• Диссоциативные нару шения походки. Походка

некоординированная, атаксическая, шатающаяся и сопровождается выраженными, нерегу лярными,

дёргающимися движениями корпу са, а также беспорядочными движениями и размахиванием ру к. Больные с

диссоциативными нару шениями походки падают редко, а если падают, то обычно не полу чают повреждений.

Нару шения походки у силиваются, когда на больного окру жающие обращают внимание •• Диссоциативный тремор

часто бывает гру бого характера и распространяется на всю конечность. Диссоциативный тремор у силивается при

привлечении внимания к больному . При диссоциативном расстройстве также наблюдают и диссоциативные тики.

При появлении у больного тремора и тиков необходимо исключить неврологическое заболевание, т.к.

хореоатетоидные движения органической этиологии легко ошибочно принять за психогенные симптомы ••

Диссоциативные афония и му тизм не сопровождаются заболеваниями полости рта, голосовых связок ••

Диссоциативные су дороги необходимо дифференцировать от истинных эпилептических припадков. При

диссоциативных су дорогах больные не теряют сознания во время присту па и сохраняют память на события этого

периода; не характерна стереотипность движений. Больные с диссоциативными су дорогами редко у даряются

головой во время падения; су дорожные движения театральны и всегда возникают в прису тствии дру гих лиц; при

диссоциативных су дорогах не наблюдают цианоза, непроизвольных мочеиспу скания и дефекации, прику са

языка. В большинстве слу чаев отсу тству ет пароксизмальная активность на ЭЭГ (необходимо у честь, что у 1 0–1 5%

взрослого населения наблюдают отклонения на ЭЭГ).

• К сенсорным диссоциативным нару шениям относят гиперестезию, парестезию, анестезию, слепоту , глу хоту и

ту ннельное зрение. Основные отличия этих расстройств от органических заболеваний заключаются в том, что их

распространённость не соответству ет иннервации, степень выраженности этих нару шений изменчива, симптомы

расстройства могу т у меньшаться при вну шении и самовну шении •• Анестезия, парестезия и гиперестезия при

диссоциативном (конверсионном) расстройстве не соответству ют иннервации; симптомы чаще отмечают в

конечностях. Парестезии и гиперестезии больными описываются, как правило, чу вством боли или жжения.

Например, можно наблюдать характерну ю парестезию конечностей по типу «чу лок» и «носков»; гемианестезию с

границей чу вствительности, проходящей точно по срединной линии •• Диссоциативные глу хота, слепота и

тоннельное зрение. Эти симптомы могу т быть у нилатеральными или билатеральными. Однако при

неврологическом осмотре обнару живают сохранность сенсорных пу тей. При конверсивной слепоте, например,

больные могу т передвигаться без посторонней помощи, зрачки хорошо реагиру ют на свет.

• Диссоциативные расстройства с психическими симптомами •• Диссоциативная амнезия (психогенная амнезия)

— внезапная потеря больным памяти, обу словленная стрессом или травмиру ющим событием. Под влиянием

психотравмиру ющей ситу ации «выпадает», «вытесняется» из памяти всё, что с ней связано. Иногда больной

временно забывает не только какой-то эпизод или отдельные события, но и всю свою жизнь вплоть до собственных

имени и фамилии. Сознание больного не нару шено, он осознаёт потерю памяти, сохранена способность к у своению

новой информации. В период амнестического эпизода пациент может выглядеть дезориентированным,

спу танным, бесцельно блу ждающим, не у знавать хорошо ему знакомые лица. Иногда внешне пациент может

сохранять привычное поведение и у довлетворительно выполнять каку ю-либо повседневну ю деятельность.

Амнезия может приносить пациенту как первичну ю (например, у трата памяти о смерти близких), так и

вторичну ю выгоду (например, у даление солдата в состоянии амнезии из зоны боевых действий). Диссоциативные

амнезии обычно недлительны и кончаются полным восстановлением памяти. Расстройство обычно наблюдают во

время войны или стихийного бедствия, чаще у молодых женщин •• Диссоциативная фу га (психогенная реакция

бегства, диссоциативная реакция бегства) характеризу ется неожиданно совершаемой человеком поездкой или даже

пу тешествием в состоянии, соответству ющем диссоциативной амнезии. В отличие от психогенной амнезии, больной

во время эпизода фу ги не осознает расстройства памяти и внешне не выглядит дезориентированным. Пациент

может считать себя совершенно дру гим человеком и заниматься совсем дру гим делом. Длительность фу ги обычно

составляет несколько часов/дней. Редкие слу чаи могу т затягиваться на несколько месяцев, за которые иногда

больной у спевает проехать тысячи километров. Завершение эпизода, как и начало, происходит внезапно, часто на

выходе из ночного сна. Характерна последу ющая частичная или полная потеря памяти на своё прошлое, во многих

слу чаях без осознания этой потери •• Диссоциативный сту пор (истерический сту пор, психогенный сту пор,

псевдокататонический сту пор, эмоциональный сту пор) также имеет психогенное происхождение; проявляется

выраженной психомоторной заторможённостью, сопровождающейся му тизмом, выраженным аффективным

напряжением. Мимика — выразительная, отражает аффект (страдание, отчаяние, злоба). При напоминании о

психологической травме у пациентов у чащается пу льс, на глаза наворачиваются слёзы, вздрагивают веки и

крылья носа. Характерна сохранность нормального мышечного тону са, дыхания, способности самостоятельно

поддержать вертикальное положение тела •• Синдром Ганзера — редкое состояние, при котором диссоциативное

нару шение памяти сопровождается психогенными соматическими симптомами, зрительными галлюцинациями

и су меречным помрачением сознания. Расстройство чаще регистриру ют у му жчин, особенно среди заключённых.

При синдроме Ганзера иногда наблюдают мимоговорение (миморечь) — неправильные ответы на простые вопросы

(на вопрос «Сколько бу дет дважды семь?» больной отвечает «Пятнадцать») •• Расстройство в форме множественной

личности (диссоциативное расстройство идентификации) — исключительно редкое состояние, при котором

происходит идентификация человека с несколькими личностями, которые как бы су ществу ют в нём одном; каждая

из них периодически доминиру ет, определяя его взгляды, поведение и отношение к самому себе так, как если бы

дру гие личности отсу тствовали. Различные личности могу т иметь разные физиологические характеристики,

например им ну жны разные рецепты на очки; возможны разные ответы на психометрическое тестирование,

например различные личности могу т иметь разный IQ. Личности могу т принадлежать к разному полу , иметь

разный возраст и относиться к различным национальностям, у каждой из них обычно есть своё имя или описание.

В период преобладания одной из личностей пациент не помнит своей исходной личности и не осознаёт

су ществования дру гих личностей. Имеется тенденция к внезапному переходу от доминирования одной личности кдоминированию дру гой •• Диссоциативное расстройство в виде транса. Расстройство сознания со значительным

снижением способности реагировать на внешние раздражители. Состояние транса наблюдают у медиу мов во время

спиритических сеансов, у лётчиков во время длительных перелётов вследствие монотонности движения при

высоких скоростях и однообразия зрительных впечатлений, что может привести к авиакатастрофам. У детей такие

состояния могу т насту пать после физического насилия или травмы. Особые состояния одержимости наблюдают в

определённом регионе или в у словиях той или иной ку льту ры, например «амок» у малайцев (внезапный присту п

ярости с последу ющей амнезией, во время которого больной бежит, у ничтожая всё на своём пу ти, до тех пор, пока

не искалечит или не у бьёт себя), «пиблокто» у эскимосов (присту пы возбу ждения с последу ющей амнезией, во

время которых больные кричат, имитиру ют зву ки животных, срывают с себя одежду ).

Дифференциальная диагностика

В большинстве слу чаев наибольшие проблемы вызывает исключение органических заболеваний ЦНС. Например,

слабость отмечают при миастении, миопатиях и рассеянном склерозе. Неврит зрительного нерва может быть

ошибочно принят за диссоциативну ю слепоту . Симптомы и признаки, не соответству ющие анатомическим

стру кту рам или известным патофизиологическим механизмам каких-либо заболеваний, а также варьиру ющие от

одного обследования до дру гого, скорее обу словлены диссоциативным расстройством, чем соматическим

заболеванием. Таким образом, во всех слу чаях необходимо проведение тщательного соматического и

неврологического обследования больного. Симптомы. которые исчезают под влиянием гипноза, вну шения или при

вну тривенном введении барбамила, также скорее всего являются психогенными.

При проведении дифференциальной диагностики диссоциативного (конверсионного) расстройства необходимо

у честь следу ющие клинические особенности.

• Возраст начала заболевания. Диссоциативные расстройства чаще всего впервые обнару живают в возрасте до 40

лет.

• Появление симптомов провоциру ют стрессовые ситу ации. Если такие ситу ации отсу тству ют, то диагноз

расстройства сомнителен. Однако сами по себе стрессовые ситу ации не доказывают диагноз диссоциативного

расстройства, т.к. они часто предшеству ют соматическим заболеваниям.

• Вторичная выгода (см. выше). При отсу тствии вторичной выгоды диагноз диссоциативного расстройства следу ет

пересмотреть. Однако прису тствие только вторичной выгоды не доказывает диагноз расстройства, т.к. иногда

пациенты с соматическими заболеваниями использу ют своё состояние для достижения каких-либо целей

(например, пособия по инвалидности).

ЛЕЧЕНИЕ

Прежде всего необходимо по возможности у странить травмиру ющие обстоятельства либо смягчить их влияние.

Иногда положительное воздействие оказывает перемена обстановки. Главное место в лечении диссоциативных

расстройств отводят психотерапии, в частности рациональной. Пациенту необходимо деликатно объ яснить, что

симптомы вызваны не соматическим заболеванием, а психологическими причинами, например можно сказать

больному , что у него всё в порядке, что все болезненные симптомы со временем пройду т и что ему показано

лечение с помощью психологических методов. Если сказать таким больным, что все их жалобы являются плодом

воображения, это приводит не к у лу чшению, а к у ху дшению. Многократные настойчивые и целенаправленные

беседы с больным способству ют выработке у него правильного отношения к причинам заболевания.

Психологическое лечение. Метод выбора — психоаналитическая психотерапия. В некоторых слу чаях

у спешными оказываются гипноз и поведенческая психотерапия. Важное у словие у спешного лечения — изу чение

социальной ситу ации больного с целью у странения вторичных выгод от заболевания.

Лекарственная терапия играет незначительну ю роль в лечении диссоциативных расстройств, кроме тех слу чаев

когда конверсионные симптомы возникают вторично и обу словлены депрессивными расстройствами. При

выраженной тревоге рекоменду ют транквилизаторы, например диазепам 2–1 0 мг вну трь 2–4 р/су т (длительное

лечение не показано из-за высокого риска развития зависимости). При депрессивных состояниях назначают

антидепрессанты, например флу оксетин 20–40 мг/су т.

Тактика ведения. У большинства больных на фоне лечения насту пает у лу чшение. При отсу тствии эффекта от

терапии необходимо ещё раз исключить возможность соматического заболевания. Для лечения диссоциативных

расстройств применяются более короткие и директивные методы психотерапии. Чем больше времени такие больные

находятся в роли больных, тем ху же они поддаются терапии.

Прогноз обычно благоприятен • В большинстве слу чаев конверсивные симптомы непродолжительны, внезапно

начинаются и так же внезапно заканчиваются • Длительно теку щие диссоциативные расстройства, сочетающиеся

со вторичной выгодой, плохо поддаются терапии • Диссоциативная амнезия — внезапное окончание расстройства,

немногочисленные рецидивы • Диссоциативная фу га — обычно кратковременное нару шение, выздоровление

насту пает спонтанно и быстро, редкие рецидивы • Диссоциативное расстройство идентификации — наиболее

тяжёлое из диссоциативных расстройств с наибольшей вероятностью хронического течения. Больные с

диссоциативными расстройствами личности на протяжении всей жизни, оставаясь внешне абсолютно здоровым,

могу т страдать от депрессивных состояний.

Синонимы • Истерический невроз • Конверси