2.3. Другие тревожные расстройства

Наряду с вышеупомянутыми тревожными расстройствами и смешанными расстройствами (смешанные тревожные и депрессивные расстройства, ср. DSM-IV; American Psychiatric Association, 1996) DSM-IV выделяет еще и другие тревожные расстройства, которые в МКБ-10 приведены в других главах.

Органически обусловленные тревожные расстройства (F1x.8) и тревожные расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ (F06.4). Под этими расстройствами в DSM-IV понимаются а) «тревожные расстройства, обусловленные соматическим фактором», при которых появляются характерно преобладающие симптомы тревоги, однозначно рассматриваемые как прямые последствия соматических факторов, и б) «тревожные расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ», которые рассматриваются как прямое физическое следствие приема наркотиков, лекарственных препаратов или токсического отравления.

Навязчивые расстройства (F42). Основные признаки этого расстройства — это постоянно возвращающиеся навязчивые мысли или действия, которые отнимают очень много времени (более часа/дня) или вызывают ярко выраженный стресс или явные нарушения. Субъект осознает, что навязчивые мысли или действия чрезмерны или необоснованны. Под навязчивыми мыслями здесь понимаются повторяющиеся идеи, мысли, импульсы и представления, которые воспринимаются как назойливые и неадекватные и вызывают ярко выраженную тревогу или страдания. Навязчивые действия — это повторяющиеся способы поведения (например, уборка, мытье рук, проверка) или умственные действия (например, чтение молитвы, счет, тихое повторение слов), цель которых — избежать или редуцировать тревогу или дискомфорт, а не достичь хорошего самочувствия или получить удовлетворение. В большинстве случаев индивид чувствует себя вынужденным выполнять навязчивое действие, чтобы уменьшить дискомфорт, сопутствующий навязчивым мыслям, или предотвратить пугающие события или ситуации. По определению навязчивые действия либо чрезмерны, либо вовсе не находятся в рациональной взаимосвязи с тем, что они призваны нейтрализовать или чему препятствовать. Если индивид пытается противостоять навязчивому действию, то у него возникает чувство растущей тревоги или напряжения, которые быстро проходят после исполнения навязчивого действия. Навязчивые расстройства в МКБ-10 в отличие от DSM-IV не включены в тревожные расстройства.

Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1). Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется повторным переживанием травматического опыта. Травма ведет к сильному эмоциональному стрессу, который длится много месяцев и проявляется в многочисленных симптомах повышенного возбуждения, повторного переживания и избегания раздражителей, которые ассоциируются с травмой.

4) Определение

Соматоформные расстройства - группа психогенных заболеваний, характеризующихся физическими патологическими симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения.

Этиология

Среди факторов риска развития соматоформных расстройств выделяют две большие группы: внутренние и внешние.

К внутренним факторам относят врожденные свойства эмоционального реагирования на дистресс любой природы. Эти реакции регулируются подкорковыми центрами. Существует большая группа людей, которая на эмоциональный дистресс реагирует соматическими симптомами.

К внешним факторам относят:

микросоциальные - существуют семьи, в которых считают внешние проявления эмоций не заслуживающими внимания, не принятыми, человек с детства приучается к тому, что внимание, любовь, поддержку родителей можно получить, лишь используя "поведение больного"; этот же навык он применяет и во взрослой жизни в ответ на эмоционально значимые стрессовые ситуации;

культурно-этнические - в разных культурах имеются разные традиции проявления эмоций; китайский язык, например, обладает относительно небольшим набором терминов для обозначения различных психоэмоциональных состояний, этому соответствует то, что депрессивные состояния в Китае представлены в большей степени соматовегетативными проявлениями; этому же может способствовать ригидное воспитание в строгих рамках любого религиозного и идеологического фундаментализма, где эмоции не столько плохо вербализуются, сколько осуждается их выражение.

Патогенез

На сегодня в качестве патогенетической теории формирования соматоформных расстройств принято рассматривать нейропсихологическую концепцию, в основе которой лежит предположение о том, что лица с "соматическим языком" имеют низкий порог переносимости физического дискомфорта. То, что одни ощущают как напряженность, при соматоформных расстройствах воспринимается как боль. Эта оценка становится условно-рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, мнимо подтверждая мрачные ипохондрические предчувствия больного. В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации. При этом чаще встречаются не очевидные, такие, как смерть или тяжелая болезнь близких, неприятности на работе, развод и т.п., а мелкие неурядицы, хронические стрессовые ситуации дома и на работе, на которые окружающие обращают мало внимания.

Классификация

В число соматоформных расстройств на сегодня входят:

I. Соматизированное расстройство

II.Недифференцированное соматоформное расстройство

III. Ипохондрическое расстройство

IV. Соматоформная вегетативная дисфункция

1. сердца и сердечно-сосудистой системы:

невроз сердца;

синдром Да Коста;

нейроциркуляторная дистония.

2. верхнего отдела желудочно-кишечного тракта:

невроз желудка;

психогенная аэрофагия;

икота;

диспепсия;

пилороспазм.

3. нижнего отдела желудочно-кишечного тракта:

психогенный метеоризм;

синдром раздраженного кишечника;

синдром газовой диареи.

4. дыхательной системы:

психогенные формы кашля и одышки.

5. урогенитальной системы:

психогенное повышение частоты мочеиспускания;

психогенная дизурия.

6. других органов и систем

V. Хроническое соматоформное болевое расстройство:

психалгия;

психогенная боль в спине или головная боль;

соматоформное болевое расстройство.

Клиническая картина

Клинические проявления соматоформных расстройств разнообразны. Пациенты обращаются, как правило, в первую очередь к участковым терапевтам, затем, будучи не удовлетворенными отсутствием результатов лечения, - к узким специалистам. Однако за всеми этими жалобами стоят нарушения психической сферы, которые могут быть выявлены при тщательном расспросе: сниженное настроение, не достигающее уровня депрессии, упадок физических и умственных сил, кроме того, часто присутствуют раздражительность, чувство внутренней напряженности и неудовлетворенности.

Обострение заболевания провоцируется не физической нагрузкой или изменением погодных условий, а эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями.

Соматизированное и недифференцированное соматоформное расстройство Соматизированное расстройство (синдром Брике) обычно начинается в возрасте около 20 лет, а к 30 годам больные уже уверены в наличии у них тяжелой болезни и имеют богатый опыт общения с врачами, целителями, знахарями. Основным признаком являются множественные, повторно возникающие, часто видоизменяющиеся соматические симптомы, имеющие место в течение нескольких лет. Больные постоянно или периодически жалуются на самые разнообразные нарушения, обычно при последовательном опросе удается выявить не менее 13 жалоб. При этом характерна постоянная смена ведущего соматического синдрома.

Соматику обрамляет эмоциональная неустойчивость, тревога, сниженное настроение. Больные постоянно на что-то жалуются, жалобы подаются весьма драматически. Несмотря на излишнюю детализацию, они расплывчаты, неточны и несогласованны во времени. Пациентов не возможно ни успокоить, ни убедить в том, что болезненные проявления связаны с психическими факторами. У врача возникает естественное, порой трудно скрываемое раздражение - и в результате продолжается постоянное хождение больного по врачам в поисках "хорошего доктора", пациент часто госпитализируется в соматические стационары и переносит безрезультатные хирургические вмешательства.

Критерии соматизированного расстройства

Наличие множественных, меняющихся соматических симптомов в отсутствие каких-либо соматических заболеваний, которые могли бы эти симптомы объяснить.

Постоянная озабоченность в связи с симптомом ведет к затяжному страданию и многократным (3 и более) консультациям и обследованиям в поликлинической службе, при недоступности консультативной помощи по каким- либо причинам - многократное обращение к представителям парамедицины.

Упорный отказ принять медицинское заключение об отсутствии достаточных соматических причин имеющихся симптомов или лишь кратковременное согласие с ним (до нескольких недель).

Наличие не менее 6 симптомов из двух и более различных групп.

А. Сердечно-сосудистые симптомы

Одышка без нагрузки

Боли в грудной клетке

Б. Желудочно-кишечные симптомы

Боли в области живота

Тошнота

Чувство тяжести в животе, переполнения, вздутия

Дурной привкус во рту или необычно обложенный язык

Рвота или регургитация пищи

Понос

В. Мочеполовые симптомы

Дизурия или учащенное мочеиспускание

Неприятные ощущения в гениталиях или вокруг них

Необычные или очень обильные влагалищные выделения

Г. Кожные и болевые симптомы

Появление пятен или изменение цвета кожи

Боли в конечностях и суставах

Онемение или парестезии

При соматизированном расстройстве вышеперечисленные симптомы длятся не менее двух лет. О недифференцированном соматоформном расстройстве можно говорить, когда клиника приближается к соматизированному расстройству, однако не удовлетворяет всем критериям, в частности- минимальная длительность симптомов сокращена до 6 месяцев, а один из критериев 2 или 4 может выполняться не полностью.