10 семинар

Когнитивная терапия 8

Определение когнитивной терапии

Когнитивная модель депрессии

относится к более современным психологическим концепциям. Основу данного подхода составляет предположение о доминирующем влиянии когнитивных процессов на структуру самосознания человека. по мнению A. A. Beck , депрессивные симптомы являются следствием своеобразных ложных “бессознательных умозаключений”.

1. аффективные — печаль, подавленный гнев, дисфория, плаксивость, чувство вины, чувство стыда;

2. мотивационные — потеря положительной мотивации, нарастание избегающих тенденций, возрастание зависимости;

3. поведенческие — пассивность, избегающее поведение, инертность, нарастание дефицитарности социальных навыков;

Мотивационные и поведенческие симптомы депрессии являются следст-

вием негативных когнитивных образцов. Повышенная зависимость появляет-

ся в результате того, что пациент считает себя несостоятельным и никому не

нужным. Он переоценивает сложность обычных дел и думает, что у него ни-

чего не получится. Он ищет помощи у людей, которых считает более знаю-

щими. Нерешительность при депрессии возникает вследствие того, что чело-

век убежден в своей неспособности принять правильное решение.

Парализация воли является следствием пессимизма и отсутствия надеж-

ды на лучшее. Из-за постоянного ожидания неудачи человек отказывается от

попыток достижения цели и становится менее активным. Он избегает непри-

вычных ситуаций, поскольку убежден, что не сможет с ними справиться и

добиться того, чего хочет. Стремление уйти от проблем, кажущихся нераз-

решимыми, достигает своего максимума в желании покончить с собой. Чело

век начинает думать, что он обременяет окружающих своим существованием

и всем было бы лучше, если бы он умер.

4. физиологические — расстройство сна, нарушение аппетита, снижение влечений;

Некоторые физические симптомы депрессии также можно связать с ког-

нитивными образцами. Апатия, пониженная энергичность, быстрая утомляе-

мость и инертность могут быть результатом негативных ожиданий. Если

психотерапевт поощряет пациента к действию, последний может стать ак-

тивнее, а его утомляемость снизится.

5. когнитивные — нерешительность, сомнения в правильности принятого решения, или неспособность принять какое-либо решение из-за того, что каждое их них содержит нежелательные последствия и не является идеальным, представление любой проблемы как грандиозной и непреодолимой, постоянная самокритика, нереалистичные самообвинения, пораженческие мысли, абсолютистское мышление (по принципу “ все или ничего”).

Наблюдающиеся при депрессии поведенческие симптомы (паралич воли, избегающее поведение и т.д) суть отражение нарушения мотивационной сферы, являющегося следствием активации негативных когнитивных паттернов. В депрессии человек видит себя слабым и беспомощным, ищет поддержки у окружающих, постепенно становясь все более зависимым от других. Физикальные симптомы сводятся A. A. Beck к общей психомоторной заторможенности, вытекающей из отказа от активности вследствие полной уверенности в бесперспективности любых начинаний.

Основные принципы когнитивной модели

В основе когнитивной модели лежат восемь конкретных принципов.

Первый из них таков: поведение и чувства человека определяются тем,

как он структурирует ситуацию. Например, когда человек считает ситуацию

опасной, он чувствует тревогу и принимает меры для того, чтобы защитить

себя или же сбежать. Когнитивное структурирование пускает в ход опреде-

ленные эмоции, которые либо мобилизуют человека, заставляя его действо-

вать, либо демобилизуют его. Такими эмоциями могут быть тревога, гнев,

печаль или любовь – их поведенческими коррелятами являются бегство или

нападение, отстранение или приближение.

Второй принцип заключается в том, что интерпретация – это активный

непрерывный процесс, включающий в себя оценку ситуации, возможного

поведения в ней, потенциальной выгоды, риска и пригодности разных стра-

тегий поведения. Если человек решает, что в определенной ситуации затра-

гиваются его жизненные интересы, он склонен принимать эгоцентрические,

56

общие и довольно-таки грубые решения, соответствующие степени серьез-

ности ситуации.

Третий принцип когнитивной модели состоит в том, что каждый человек

обладает идиосинкретической сензитивностью и уязвимостью, которые при-

водят к психологическому дискомфорту. События, представляющие собой

источник стресса для одного человека, могут быть безразличны другому.

Разные факторы могут играть роль стрессогенных для разных людей.

Четвертый принцип: различия в индивидуальной сензитивности связаны

с различиями в личностной организации. Автономная и социотропная лично-

сти реагируют на стрессогенные факторы, относящиеся к разным классам.

Поэтому вероятность возникновения психологических нарушений во многом

зависит от уязвимости человека, которая связана с его личностной структу-

рой.

Пятый принцип таков: стресс оказывает неблагоприятное воздействие на

нормальную деятельность когнитивной организации. Когда человек решает,

что его жизненные интересы под угрозой, начинает действовать примитив-

ная, эгоцентрическая когнитивная система. В этом случае люди склонны

впадать в крайности и принимать односторонние абсолютистские решения

глобального характера. Кроме того, резко падает способность игнорировать

злобные идиосинкретические мысли, поскольку вообще пропадает волевой

контроль над мыслительными процессами. Потеря волевого контроля весьма

негативно отражается на способности к суждению, запоминанию и концен-

трации.

Шестой принцип когнитивной модели гласит, что психологические син-

дромы – такие, как депрессия и тревожность – состоят из гиперактивных

схем с идиосинкретическим содержанием, характеризующим конкретный

синдром. Каждым синдромом управляет особая когнитивная констелляция, в

результате чего возникают характерные для него эмоции и тенденции пове-

дения. Когнитивное содержание психологического синдрома находится на

континууме с когнитивным содержанием, которое вызывает похожие эмоции

и поведение в нормальных обстоятельствах.

Седьмой принцип: стрессы, возникающие при общении, приводят к обра-

зованию у общающихся замкнутого круга дезадаптивных когниций. Такие

механизмы, как «обрамление», поляризация и эгоцентрическая когнитивная

направленность, вызывают повышенную активацию механизмов, связанных

с психологическими синдромами.

Восьмой принцип когнитивной модели: соматическая реакция не меняет-

ся в зависимости от того, является ли угроза физической или символической.

При мобилизации организма на борьбу, побег или оцепенение задействуются

одни и те же когнитивно-моторные механизмы, независимо от того, выража-

ется ли брошенный вызов или угроза в «физическом нападении» или в «об-

щественном порицании».__

Когнитивная триада складывается из трех основных когнитивных паттернов, детерминирующих идиосинкразическое отношение пациента к самому себе, собственному будущему и своему текущему опыту. Первый компонент триады связан с негативным отношением пациента к собственной персоне. Пациент считает себя ущербным, неадекватным, неизлечимо больным или обделенным. Свои неудачи он склонен объяснять якобы имеющимися у него психологическими, нравственными или физическими дефектами. Пациент убежден, что эти, мнимые, дефекты сделали его никчемным, никому не нужным существом, он постоянно винит и ругает себя за них. И наконец, он считает, что лишен всего того, что приносит человеку счастье и чувство удовлетворенности.

Вторым компонентом когнитивной триады является склонность к негативной интерпретации своего текущего опыта. Пациенту кажется, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и/или чинит ему непреодолимые препятствия на пути достижения жизненных целей. В любом опыте взаимодействия со средой ему видятся только поражения и потери. Тенденциозность и ошибочность этих трактовок особенно очевидны, когда пациент негативно истолковывает ситуацию при наличии более правдоподобных альтернативных объяснений. Если его убедить поразмышлять над этими более позитивными объяснениями, он, возможно, признает, что был необъективен в оценке ситуации. Таким образом пациента можно подвести к осознанию того, что он извращает факты, подгоняя их под заранее сформированные негативные умозаключения.

Третий компонент триады связан с негативным отношением к собственному будущему. Обращая взгляд в будущее, депрессивный видит там лишь нескончаемую череду тяжких испытаний и страданий. Он полагает, что ему до конца дней суждено терпеть трудности, разочарования и лишения. Думая о делах, которые ему нужно сделать в ближайшее время, он ждет провала.

Все другие симптомы, входящие в депрессивный синдром, рассматриваются в когнитивной модели как последствия активации вышеназванных негативных паттернов. Так, если пациент ошибочно полагает,что он отвергнут людьми, его эмоциональная реакция будет столь же негативной (печаль, гнев), как и в случае действительного отвержения. Если он ошибочно считает себя изгоем, он будет испытывать чувство одиночества.

Нарушения мотивации (например, безволие, отсутствие желаний) можно объяснить искажением когнитивных процессов. Пессимизм и чувство безнадежности парализуют волю. Если человек всегда настроен на поражение, если он всегда ожидает отрицательного результата, зачем ему ставить перед собой какие-то цели или браться за какие-то дела? В своем крайнем выражении избегание проблем и ситуаций, представляющихся неразрешимыми и невыносимыми, принимает форму суицидальных желаний. Депрессивный пациент нередко видит в себе обузу для окружающих и на основании этого заключает, что всем, в том числе и ему самому, будет лучше, если он умрет.

Повышенную зависимость, отмечаемую у депрессивных пациентов, тоже можно объяснить в когнитивных терминах. Будучи убежден в своей бездарности и беспомощности и видя во всем только трудности и преграды, пациент считает, что не может справиться даже с самым банальным заданием. Он ищет помощи и поддержки у окружающих, которые кажутся ему гораздо более компетентными и способными, чем он сам.

И наконец, когнитивная модель позволяет объяснить и физические симптомы депрессии. Апатия и упадок сил могут быть результатом убежденности пациента в бесплодности своих начинаний. Пессимистический взгляд на будущее (чувство тщетности) может вызывать «психомоторную заторможенность».

Когнитивная триада основных паттернов депрессивного самосознания:

• негативный образ себя — (“из-за дефекта я ничтожен”);

• негативный опыт — (“мир предъявляет ко мне непомерные требования, выдвигает непреодолимые препятствия”; любые взаимодействия интерпретируются в терминах победы - поражения);

• негативный образ будущего — (“мои страдания будут длиться вечно”).

Когнитивная депрессивная триада определяет направленность желаний, мыслей и поведения депрессивного больного. Любому принятию решений, по A. Beck , предшествует “взвешивание” внутренних альтернатив и способов действия в форме внутреннего диалога. Этот процесс включает в себя несколько звеньев — анализ и исследование ситуации, внутренние сомнения, споры, принятие решений, логически приводящие к вербально формулируемым “самокомандам”, относящимся к области организации и управления поведением. Самокоманды относятся как к настоящему, так и к будущему, т.е. соответствуют представлениям об актуальном и долженствующем “Я”. При депрессиях самокоманды могут принимать форму сверхтребований, самоуничижения, самоистязания.

Когнитивные ошибки - представляют собой психологический механизм формирования и подкрепления негативных концептов и носят систематический характер.

Классификация когнитивных ошибок:

1. произвольный вывод — однозначный вывод без достаточных оснований или даже при опровергающих его данных;

2. избирательная абстракция — внимание фокусируется на деталях, вырванных из контекста; более значимые характеристики ситуации игнорируются; концептуализация целой ситуации происходит на основании единичного изолированного фрагмента;

3. сверхгенерализация — глобальные, общие выводы делаются на основании одного или нескольких изолированных инцидентов и затем экстраполируются на аналогичные или даже совершенно иные ситуации;

4. преувеличение/преуменьшение — ошибка в оценке значимости или масштабности события;

5. персонализация — безосновательное отнесение внешних событий на свой счет;

6. абсолютистское дихотомическое мышление — тенденция к группированию пережитого опыта вокруг противоположных полюсов (святой-грешный, плохой-хороший и т.д.) Депрессивная самооценка тяготеет к негативному полюсу;

Депрессивному мышлению свойственны незрелость и примитивность. Содержание сознания у пациента с депрессией имеет черты категоричности, полярности, негативности и оценочности. Напротив, зрелое мышление опрерирует скорее количественными, чем качественными, релятивными, а не абсолютными множественными категориями.

Сравнительные характеристики примитивного и зрелого мышления

ПРИМИТИВНОЕ МЫШЛЕНИЕ	ЗРЕЛОЕ МЫШЛЕНИЕ
ГЛОБАЛЬНОСТЬ (“Я труслив”)	ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОСТЬ (“Я несколько труслив, довольно благороден и очень умен“)
АБСОЛЮТИЗМ, МОРАЛИЗАТОРСТВО (“Я - презренный трус“)	РЕЛЯТИВИЗМ, БЕЗОЦЕНОЧНОСТЬ (“Я более осторожен, чем большинство моих знакомых“)
ИНВАРИАНТНОСТЬ (“Я всегда был и буду трусом“)	ВАРИАТИВНОСТЬ (“Мои страхи меняются в зависимости от ситуации“)
ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА (“Трусливость — изъян в моем характере“)	ОЦЕНКА ПОВЕДЕНИЯ (“Я слишком часто избегаю определенных ситуаций“)
НЕОБРАТИМОСТЬ (“Я изначально труслив, и с этим ничего нельзя поделать“)	ОБРАТИМОСТЬ (“Я могу научиться принимать ситуацию как она есть и справляться со своими страхами “)

11 Семинар

1) Общая характеристика расстройств

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства принадлежат к расстройствам аффективного спектра. Соответственно, основу их фармакотерапии должны составлять антидепрессанты и анксиолитики, а также нормотимические и вегетостабилизирующие средства.

Невротические расстройства характеризуются наличием комплекса аффективных (включая тревожные, депрессивные и дисфорические), соматоформных (включая вегетативные), поведенческих и обсессивных нарушений, сохраняющих на всем протяжении болезни умеренную (амбулаторную) выраженность с возможными непродолжительными обострениями состояния.

Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача. При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.