22. Работа сердца . Сердечный цикл . Автоматия .

Здоровое сердце ритмично и без перерывов сжимается и разжимается. В одном цикле работы сердца различают три фазы:

1. Наполненные кровью предсердия сокращаются. При этом кровь через открытые клапаны нагнетается в желудочки сердца (они в это время остаются в состоянии расслабления). Сокращение предсердий начинается с места впадения в него вен, поэтому устья их сжаты и попасть назад в вены кровь не может.

2. Происходит сокращение желудочков с одновременным расслаблением предсердий. Трехстворчатые и двустворчатые клапаны, отделяющие предсердия от желудочков, поднимаются, захлопываются и препятствуют возврату крови в предсердия, а аортальный и легочный клапаны открываются. Сокращение желудочков нагнетает кровь в аорту и легочную артерию.

3. Пауза (диастола) — это расслабление всего сердца, или короткий период отдыха этого органа. Во время паузы из вен кровь попадает в предсердия и частично стекает в желудочки. Когда начнется новый цикл, оставшаяся в предсердиях кровь будет вытолкнута в желудочки — цикл повторится.

Один цикл работы сердца длится около 0,85 сек., из которых на время сокращения предсердий приходится только 0,11 сек, на время сокращения желудочков 0,32 сек., и самый длинный — период отдыха, продолжающийся 0,4 сек. Сердце взрослого человека, находящегося в покое, работает в системе около 70 циклов в минуту.

Автоматия сердца Определенная часть сердечной мышцы специализируется на выдаче остальному сердцу управляющих сигналов в форме соответствующих электрических импульсов. Эти части мышечной ткани названы возбуждающе-проводящей системой. Основной ее частью является синусно-предсердный узел, называемый водителем ритма, помещенный на своде правого предсердия. Он управляет частотой работы сердца путем отправки регулярных электрических импульсов. Электрический импульс через пути в мышце предсердия поступает впредсердно-желудочный узел. Возбужденный узел посылает импульс дальше, в отдельные клетки мышцы, вызывая их сокращение. Возбуждающе-проводящая система обеспечивает ритмичную работу сердца при помощи синхронизированного сокращения предсердий и желудочков.

23. Нервная и гуморальная регуляция деятельности сердца. Нервная регуляция.

Сердце, как и все внутренние органы, иннервируется вегетативной нервной системой.

Парасимпатические нервы являются волокнами блуждающего нерва, которые иннервируют образования проводящей системы, а также миокард предсердий и желудочков. Центральные нейроны симпатических нервов залегают в боковых рогах спинного мозга на уровне I-IV грудных позвонков, отростки этих нейронов направляются в сердце, где иннервируют миокард желудочков и предсердий, образования проводящей системы.

Центры нервов, иннервирующих сердце, всегда находятся в состоянии умеренного возбуждения. За счет этого к сердцу постоянно поступают нервные импульсы. Тонус нейронов поддерживается за счет импульсов, поступающих из ЦНС от рецепторов, заложенных в сосудистой системе. Эти рецепторы располагаются в виде скопления клеток и носят название рефлексогенной зоны сердечно-сосудистой системы. Наиболее важные рефлексогенные зоны располагаются в области каротидного синуса, в области дуги аорты.

Блуждающие и симпатические нервы оказывают на деятельность сердца противоположное влияние по 5 направлениям:

1. хронотропное (изменяет частоту сердечных сокращений);

2. инотропное (изменяет силу сердечных сокращений);

3. батмотропное (оказывает влияние на возбудимость);

4. дромотропное (изменяет способность к проводимости);

5. тонотропное (регулирует тонус и интенсивность обменных процессов).

Парасимпатическая нервная система оказывает отрицательное влияние по всем пяти направлениям, а симпатическая нервная система – положительное.

Таким образом, при возбуждении блуждающих нервов происходит уменьшение частоты, силы сердечных сокращений, уменьшение возбудимости и проводимости миокарда, снижает интенсивность обменных процессов в сердечной мышце.

При возбуждении симпатических нервов происходит увеличение частоты, силы сердечных сокращений, увеличение возбудимости и проводимости миокарда, стимуляция обменных процессов.

Рефлекторные механизмы регуляции деятельности сердца.

В стенках сосудов располагаются многочисленные рецепторы, реагирующие на изменения величины артериального давления и химического состава крови. Особенно много рецепторов имеется в области дуги аорты и сонных (каротидных) синусов.

При уменьшении АД происходит возбуждение этих рецепторов и импульсы от них поступают в продолговатый мозг к ядрам блуждающих нервов. Под влиянием нервных импульсов снижается возбудимость нейронов ядер блуждающих нервов, усиливается влияние симпатических нервов на сердце, в результате чего частота и сила сердечных сокращений увеличиваются, что является одной из причин нормализации величины АД.

При увеличении АД нервные импульсы рецепторов дуги аорты и сонных синусов усиливают активность нейронов ядер блуждающих нервов. В результате замедляется ритм сердца, ослабляются сердечные сокращения, что также является причиной восстановления исходного уровня АД.

Деятельность сердца рефлекторно может измениться при достаточно сильном возбуждении рецепторов внутренних органов, при возбуждении рецепторов слуха, зрения, рецепторов слизистых оболочек и кожи. Сильные звуковые и световые раздражения, резкие запахи, температурные и болевые воздействия могут обусловить изменения в деятельности сердца.

Влияние коры головного мозга на деятельность сердца.

КГМ регулирует и корригирует деятельность сердца через блуждающие и симпатические нервы. Доказательством влияния КГМ на деятельность сердца является возможность образования условных рефлексов, а также изменения в деятельности сердца, сопровождающие различные эмоциональные состояния (волнение, страх, гнев, злость, радость).

Условнорефлекторные реакции лежат в основе так называемых предстартовых состояний спортсменов. Установлено, что у спортсменов перед бегом, то есть в предстартовом состоянии, увеличиваются систолический объем сердца и частота сердечных сокращений.

Гуморальная регуляция деятельности сердца.

Факторы, осуществляющие гуморальную регуляцию деятельности сердца, делятся на 2 группы: вещества системного действия и вещества местного действия.

К веществам системного действия относятся электролиты и гормоны.

Избыток ионов калия в крови приводит к замедлению ритма сердца, уменьшению силы сердечных сокращений, торможению распространения возбуждения по проводящей системе сердца, снижению возбудимости сердечной мышцы.

Избыток ионов кальция в крови оказывает на деятельность сердца противоположное влияние: увеличивается ритм сердца и сила его сокращений, повышается скорость распространения возбуждения по проводящей системе сердца и нарастает возбудимость сердечной мышцы. Характер действия ионов калия на сердце сходен с эффектом возбуждения блуждающих нервов, а действие ионов кальция – с эффектом раздражения симпатических нервов

Адреналин увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, улучшает коронарный кровоток, тем самым повышая интенсивность обменных процессов в сердечной мышце.

Тироксин вырабатывается в щитовидной железе и оказывает стимулирующее влияние на работу сердца, обменные процессы, повышает чувствительность миокарда к адреналину.

Минералокортикоиды (альдостерон) улучшают реабсорбцию (обратное всасывание) ионов натрия и выведение ионов калия из организма.

Глюкагон повышает содержание глюкозы в крови за счет расщепления гликогена, что оказывает положительный инотропный эффект.

Вещества местного действия действуют в том месте, где образовались. К ним относят:

1. Медиаторы – ацетилхолин и норадреналин, которые оказывают противоположные влияния на сердце.

Действие АХ неотделимо от функций парасимпатических нервов, так как он синтезируется в их окончаниях. АХ уменьшает возбудимость сердечной мышцы и силу ее сокращений. Норадреналин оказывает на сердце влияние, аналогичное воздействию симпатических нервов. Стимулирует обменные процессы в сердце, повышает расход энергии и тем самым увеличивает потребность миокарда в кислороде.

2. Тканевые гормоны – кинины – вещества, обладающие высокой биологической активностью, но быстро подвергающиеся разрушению, они действуют на гладкомышечные клетки сосудов.

3. Простагландины – оказывают разнообразное действие на сердце в зависимости от вида и концентрации

4. Метаболиты – улучшают коронарный кровоток в сердечной мышце.

Гуморальная регуляция обеспечивает более длительное приспособление деятельности сердца к потребностям организма.

 Коронарный кровоток.

Для нормальной полноценной работы миокарда требуется адекватное потребностям поступление кислорода. Кислород к сердечной мышце доставляется по коронарным артериям, которые берут свое начало от дуги аорты. Кровоток происходит преимущественно во время диастолы (до 85%), во время систолы в миокард поступает до 15% крови. Это связано с тем, что в момент сокращения мышечные волокна пережимают коронарные сосуды и кровоток по ним замедляется.

Кровоток в венечных артериях зависит от кардиальных и внекардиальных факторов.

К кардиальным факторам относятся интенсивность обменных процессов в миокарде, тонус коронарных сосудов, величина давления в аорте, частота сердечных сокращений.

Например, при физической работе увеличиваются энергетические затраты сердца и возрастает величина коронарного кровотока. Коронарное кровообращение зависит от величины АД в аорте. Наилучшие условия для коронарного кровообращения создаются приАД у взрослого человека, равном 110-140 мм рт.ст.

К внекардиальным факторам относятся влияния симпатических и парасимпатических нервов, иннервирующих венечные сосуды, а также гуморальные факторы. Адреналин, норадреналин в дозах, не влияющих на работу сердца и величину АД, способствуют расширению венечных артерий в увеличению коронарного кровотока. Блуждающие нервы, так же как медиатор парасимпатического действия катехоламин, расширяют венечные сосуды. Резко ухудшают коронарное кровообращение никотин, перенапряжение нервной системы, отрицательные эмоции, неправильное питание, отсутствие постоянной физической тренировки.

24. Большой и малый круги кровообращения . Сосуды сердца.

Большой (телесный) круг кровообращения служит для доставки питательных веществ и кислорода всем органам и тканям тела и удаления из них продуктов обмена и углекислоты. Он начинается в левом желудочке сердца, из которого выходит аорта, несущая артериальную кровь. Артериальная кровь содержит необходимые для жизнедеятельности организма питательные вещества и кислород и , имеет ярко-алый цвет. Аорта разветвляется на артерии, которые идут ко всем органам и тканям тела и переходят в толще их в артериолы и далее в капилляры. Капилляры в свою очередь собираются в венулы и далее в вены. Через стенку капилляров происходят обмен веществ и газообмен между кровью и тканями тела. Протекающая в капиллярах артериальная кровь отдает питательные вещества и кислород и взамен получает продукты обмена и углекислоту (тканевое дыхание). Вследствие этого поступающая в венозное русло кровь бедна кислородом и богата углекислотой и потому имеет темную окраску — венозная кровь; при кровотечении по цвету крови можно определить, какой сосуд поврежден — артерия или вена. Вены сливаются в два крупных ствола — верхнюю и нижнюю полые вены, которые впадают в правое предсердие. Этим отделом сердца заканчивается большой (телесный) круг кровообращения. Дополнением к большому кругу является третий (сердечный) круг кровообращения, обслуживающий само сердце. Он начинается выходящими из аорты венечными артериями сердца и заканчивается венами сердца. Последние сливаются в венечный синус, впадающий в правое предсердие, а мелкие вены открываются в полость предсердия непосредственно.

Регионарное кровообращение. Общая кровеносная система со своими большим и малым кругами кровообращения функционирует различно в разных областях и органах тела в зависимости от характера их функции и функциональных потребностей в данный момент. Поэтому, кроме общего кровообращения, различают местное, или регионарное (от лат. regio — область), кровообращение. Оно осуществляется магистральными и органными сосудами, имеющими свое особое строение в каждом отдельном органе (см. «Некоторые закономерности разветвления внутриорганных сосудов»).

Кровоснабжение сердца осуществляется двумя артериями: правой венечной артерией и левой венечной артерией, которые являются первыми ветвями аорты. Каждая из венечных артерий выходит из соответствующей правой и левой пазух аорты.

1. Правая венечная артерия, берет начало от аорты на уровне правой пазухи, следует вниз по стенке аорты между артериальным конусом правого желудочка и правым ушком в венечную борозду; артерия достигает правого края сердца, отдает к стенке желудочка так называемую ветвь правого края. Отдав далее ряд веточек к стенке аорты, ушка и артериального конуса, правая венечная артерия переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где также лежит в глубине венечной борозды. Здесь она посылает веточки к задней стенке правого предсердия и правого желудочка, а также тоненькие веточки, сопровождающие предсердно-желудочковый пучок. На диафрагмальной поверхности она доходит до задней межжелудочковой борозды сердца, в которой спускается в виде задней межжелудочковой ветви. Последняя примерно на границе средней и нижней трети этой борозды погружается в толщу миокарда. Она кровоснабжает задний отдел межжелудочковой перегородки и задние стенки как правого, так и левого желудочка.

В месте перехода основного ствола в межжелудочковую борозду от него отходит крупная ветвь, переходящая по венечной борозде на левую половину сердца и питающая своими ветвями задние стенки левого предсердия и левого желудочка.

2. Левая венечная артерия, более крупная, чем правая. Начинаясь на уровне левой пазухи аорты, следует влево позади корня легочного ствола, а затем между ним и левым ушком. Направляясь к левой части венечной борозды, она еще позади легочного ствола делится чаще всего на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь, и огибающую ветвь.

Передняя межжелудочковая ветвь является продолжением основного ствола и спускается по передней межжелудочковой борозде к верхушке сердца, обогнув которую, заходит в концевой отдел задней межжелудочковой борозды. Не доходя до задней межжелудочковой ветви, она погружается в толщу миокарда. По пути она посылает веточки к артериальному конусу, к близлежащим участкам стенок левого и правого желудочков, более крупную ветвь – к передней части межжелудочковой перегородки, анастомотические веточки – к стволикам от правой венечной артерии и полностью кровоснабжает верхушку сердца.

Вблизи своего начала передняя межжелудочковая ветвь отдает так называемую диагональную артерию, которая иногда начинается и от основного ствола левой венечной артерии. И в том и в другом случае она разветвляется в области передней стенки левого желудочка. Огибающая ветвь, выйдя из-под левого ушка, следует по венечной борозде к левому краю сердца и далее по задней части венечной борозды на диафрагмальную поверхность сердца, при переходе на которую посылает крупную ветвь, питающую переднюю и заднюю стенки левого желудочка. Не дойдя до задней межжелудочковой борозды, она спускается по диафрагмальной поверхности левого желудочка, но верхушки сердца не достигает. На своем пути она посылает веточки к стенкам левого ушка, левого предсердия и левого желудочка.

Таким образом, правая венечная артерия кровоснабжает стенки легочного ствола, аорты, правого и левого предсердий, правого желудочка, заднюю стенку левого желудочка, межпредсердную и межжелудочковую перегородки.

Левая венечная артерия кровоснабжает стенки легочного ствола, аорты, правого и левого предсердий, передние стенки правого и левого желудочков, заднюю стенку левого желудочка, межпредсердную и межжелудочковую перегородки.

Венечные артерии сердца анастомозируют между собой во всех его отделах, за исключением краев сердца, которые кровоснабжаются только соответствующими артериями. Кроме того, имеются вневенечные анастомозы, образованные сосудами, питающими стенку легочного ствола, аорты и полых вен, а также сосудами задней стенки предсердий. Все эти сосуды анастомозируют с артериями бронхов, диафрагмы и околосердечной сумки.

Помимо межвенечных анастомозов (интеркоронарных), в сердце очень хорошо развиты анастомозы ветвей одной и той же артерии (интракоронарные).

Артерии сердца, особенно в области желудочков, повторяют ход мышечных пучков. Таким образом, в области наружного и глубокого слоев миокарда, а также сосочковых мышц артерии направлены вдоль продольной оси сердца, а в среднем слое миокарда они имеют поперечное направление.

Вены сердца

Большая часть вен сердца (кроме малых и передних) приносит кровь в особый резервуар – венечную пазуху, открывающуюся в задний отдел полости правого предсердия, между отверстием нижней полой вены и правым предсердно-желудочковым отверстием.

1. Венечная пазуха как бы является продолжением на диафрагмальную поверхность сердца его большой вены. Она располагается в левой части задней венечной борозды, от места впадения в нее сверху косой вены левого предсердия до своего устья; ее длина равна 2–3 см. Над венечной пазухой перебрасывается тонкий слой мышечных пучков миокарда, за счет которого образуется также ее средняя оболочка.

Отверстие венечной пазухи в полости правого предсердия окаймлено заслонкой венечной пазухи. Две-три небольшие заслонки имеются и в самой пазухе, недалеко от ее отверстия.

2. Большая вена сердца начинается на передней поверхности верхушки сердца. Сначала она залегает в передней межжелудочковой борозде рядом с нисходящей ветвью левой венечной артерии. Дойдя кверху до венечной борозды, она располагается в ней и идет по нижней границе левого предсердия до левого края сердца.

Обогнув левый край сердца, большая вена ложится в диафрагмальную часть венечной борозды, где и переходит без резкой границы в венечную пазуху. Иногда на месте перехода большой вены сердца в венечную пазуху имеется небольшая заслонка.

В большую вену сердца впадают вены передней стенки обоих желудочков, межжелудочковой перегородки и иногда вблизи пазухи – задняя вена левого желудочка.

3. Косая вена левого предсердия начинается на латеральной стенке левого предсердия и идет слева направо вниз, в виде небольшой веточки в складке околосердечной сумки, называемой складкой левой полой вены (эта вена существует лишь в эмбриональном периоде). Направляясь вниз и вправо по задней стенке левого предсердия, она переходит в венечную пазуху. У устья этой вены иногда встречается небольшая заслонка.

4. Задняя вена левого желудочка берет начало на заднебоковой стенке левого желудочка, направляется вверх и впадает либо в большую вену сердца, либо непосредственно в венечную пазуху.

5. Средняя вена сердца начинается на задней поверхности в области верхушки сердца, ложится в задней продольной борозде рядом с межжелудочковой ветвью правой венечной артерии и впадает в правый конец венечной пазухи. По пути средняя вена сердца принимает веточки от задних стенок обоих желудочков.

В области вырезки сердца средняя вена сердца анастомозирует с большой веной сердца.

6. Малая вена сердца начинается на правом крае правого предсердия и правого желудочка, ложится в заднюю часть венечной борозды и впадает либо в правый конец венечной пазухи, либо самостоятельно открывается в полость правого предсердия, иногда в среднюю вену сердца.

7. Передние вены сердца имеют различную величину. Они берут начало в области передней и боковой стенок правого желудочка, направляются кверху и вправо к венечной борозде и впадают непосредственно в правое предсердие; в устьях передних вен иногда имеются незначительной величины клапаны.

8. Наименьшие вены сердца. Группа мелких вен, собирающих кровь из различных участков сердца и открывающихся отверстиями мельчайших вен непосредственно в правое и отчасти в левое предсердие, а также в желудочки.

25. Кровотечения и кровопотеря . Первая помощь при кровотечениях .

Кровотечением называется истечение крови из кровеносных сосудов, наступающее вследствие нарушения их целостности. Общепринята следующая классификация кровотечений: Первичные кровотечения возникают при повреждении различных кровеносных сосудов тотчас или в ближайшее время после ранения или травмы. В зависимости от источника, откуда оно произошло, кровотечения разделяют на артериальные - из артерий; артерио-венозные - из артерий и вен при одновременном их повреждении; венозные - из венозных сосудов; капиллярные - из капилляров; паренхиматозные - из паренхимы различных органов. Признаки различных видов кровотечения 1. Артериальное. Кровь вытекает струей, фонтаном. Количество выбрасываемой крови зависит от калибра сосуда и величины раны сосуда. Цвет крови алый, яркий. Артериальное кровотечение останавливается при сдавлении сосуда в промежутке между раной и сердцем. 2. Артерио-венозное. Кровь быстро заполняет рану. Цвет крови красный. Прижатие сосуда выше раны не останавливает кровотечения, но кровь становится темной. Прижатие сосуда ниже раны не останавливает кровотечения, кровь становится алой. 3. Венозное. Кровь льется равномерной медленной непульсирующей струей. Цвет струи темный. Прижатие сосуда выше раны усиливает кровотечение. 4. Капиллярное. Кровотечение из тканей происходит, как из губки, кровоточащих сосудов не видно. 5. Паренхиматозное. Сосуды паренхиматозных органов тесно связаны с соединительно-тканной стромой органа, поэтому на разрезе (при ранении) они зияют и не спадаются.  Кровотечение обильное, трудно останавливаемое. Вторичные кровотечения развиваются после того, как первичное кровотечение - от прямого повреждения кровеносного сосуда - остановилось самопроизвольно или было остановлено с помощью тех или иных лечебных приемов. Вторичные кровотечения однократные, но могут и повторяться. Тогда их называют повторными, или рецидивирующими. Различают ранние и поздние вторичные кровотечения. Ранние вторичные кровотечения возникают в ближайшие 2-3 дня после ранения вследствие отхождения тромба, соскальзывания лигатуры или при выпадении из стенки сосуда инородного тела, закупоривающего дефект. Ранние вторичные кровотечения встречаются редко и возникают чаще всего во время транспортировки раненого без достаточной иммобилизации поврежденной конечности. Поздние кровотечения обычно проявляются на 10-15 день, а иногда и через несколько недель после ранения. Причины вторичных кровотечений. Повышение АД при применении лекарственных средств - способствует выталкиванию из сосуда неорганизованного тромба; давление на сосуд вставленного дренажа, металлического инородного тела (пуля, осколок), смещенного костного отломка - приводит к образованию пролежня сосуда, следствием чего и является вторичное кровотечение; неправильные технические приемы при остановке кровотечения - приводят к соскальзыванию или развязыванию наложенных на сосуд лигатур. Гнойно-воспалительные процессы в ране нередко вызывают гнойное размягчение и расплавление тромба, что также приводит к вторичному кровотечению.  К причинам возникновения вторичных кровотечений относятся сепсис, приводящий к расплавлению тромба, а также состояния, нарушающие репаративные процессы вообще и сосудов, в частности: кровопотеря, травматический шок, белковая недостаточность и т. д.