Практичне заняття № 22 «Бронхіальна астма»

Актуальність

Поширеність БА у світі серед дорослого населення та дітей коливається у межах від 1 до 18%. За оцінкою експертів ВООЗ, щорічно населення планети втрачає внаслідок астми 15 млн. років здорового життя (роки, втрачені у зв’язку зі смертю або інвалідністю). Щорічно реєструється біля 250 тис. смертей від астми, при цьому не виявлено чіткої кореляції між смертністю та поширеністю БА.

Навчальні цілі

• Навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми при бронхіальній астмі

• Ознайомити студентів з методами досліджень, які застосовуються для діагностики БА, показання до їх використання, методика виконання, діагностична цінність кожного з них

• Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень

• Ознайомити студентів з тактикою лікування хворих на БА.

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

• Ознайомитись з матеріалами практикуму

• Вивчити матеріали підручника

• Повторити анатомічну та гістологічну будову бронхіального дерева

• Повторити типи алергічних реакцій, які можуть лежати в основі розвитку БА

• Повторити основні симптоми захворювань органів дихання

Індивідуальне творче завдання

• Написати фрагмент історії хвороби

• Виконати письмово наступне творче завдання: Що таке рефлюкс-індукована БА, методи її діагностики та лікування?

Що студент повинен знати

1. Поширеність БА

2. Етіологічні чинники БА

3. Патогенез БА

4. Форми БА

5. Клінічні прояви та зміни об’єктивного статусу при БА

6. Методи діагностики БА

7. Ускладнення БА: астматичний статус, емфізема легень, дихальна недостатність, легеневе серце

8. Підходи до лікування БА: медикаментозний контроль БА, специфічна гіпосенсибілізація

Що студент повинен вміти

1. Проводити інтерпретацію даних спірографії у хворих на БА

2. Інтерпретувати дані лабораторних методів дослідження, які застосовують у діагностиці БА

3. Визначати стадію перебігу БА конкретного хворого

4. Призначати медикаментозний комплекс в залежності від стадії БА

Перелік практичних навичок, які повинен освоїти студент

• перкусію та аускультацію легень у хворого на БА

• методику проведення спірографії

• методику виявлення бронхообструкції

Зміст теми

Бронхіальна астма – хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною, зворотною обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічний і вранішній час за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.

Етіологія

1.Внутрішні

• Генетичні: •гени, що кодують схильність до атопії

• •гены, що кодують гіперреактивність бронхів

• Ожиріння

• Стать (Після 14років частіше хворіють жінки )

2. Зовнішні

• Алергени • приміщень: домашні кліщі, тварини з тваринним хутряним покривом (собаки, кішки, миші), таргани, гриби

• • зовнішні: пилок, гриби (насамперед плісньові та дріжджові)

• Інфекції (переважно вірусні: РСВ, парагрип)

• Професійні алергени

• Паління: пасивне, активне

• Забруднення атмосфери або повітря приміщень

• Харчування

ПАТОГЕНЕЗ

1 Ланка: імунологічна – сенсибілізація організму алергеном.

2 Ланка: патохімічна – дегрануляція опасистих клітин з виходом великої кількості прозапальних медіаторів.

3 Ланка: патофізіологічна – розвиток симптомокомплексу бронхіальної обструкції

 За формою:

• атопічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів (алергенів тваринного і рослинного походження, а також деяких простих хімічних сполук) у дітей з атопічною конституцією;

• інфекційно-залежна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;

• змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під дією інфекційних, так і неінфекційних факторів.

• Окремі форми: аспіринові, астма фізичного зусилля, психогенна, ендокринна

Ступені тяжкості БА

 За ступенем важкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):

• Ступінь 1 — інтермітуюча бронхіальна астма: короткотривалі симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень, короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів), нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць, нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями, об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁) або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) і 80 % від належної величини, добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ < 20 %.

• Ступінь 2 — легка персистуюча бронхіальна астма: симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день, загострення можуть порушувати активність і сон, нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць, ОФВ₁ або ПОШВ і 80 % від належної величини, добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ — 20–30 %.

• Ступінь 3 — середньотяжка персистуюча бронхіальна астма: симптоми виникають щоденно, загострення призводять до порушення активності і сну, нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень, необхідність у щоденному прийомі b2-агоністів короткої дії, ОФВ₁ або ПОШВ в межах 60–80 % від належної величини, добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ > 30 %.

• Ступінь 4 — тяжка персистуюча бронхіальна астма: постійна наявність денних симптомів, часті загострення, часті нічні симптоми, обмеження фізичної активності, зумовлене астмою, ОФВ₁ або ПОШВ < 60 % від належної величини, добові коливання ПОШВ або ОФВ₁ > 30 %.

МКБ – Х

J45 Астма

J45.0 Переважно алергічна астма (алергічна, атопічна, зовнішня алергічна астма, сенна лихоманка з астмою)

J45.1 Неалергічна астма (ідіосинкразій на астма, внутрішня неалергічна астма)

J45.8 Змішана астма

J45.9 Астма не уточнена

Формулювання діагнозу: Бронхіальна астма, персистуюча, середньотяжка. Емфізема легень. ДН II ст.

 Основні діагностичні критерії:

• клінічні критерії:

  1. типові повторні напади ядухи, переважно у нічний та вранішній час

  2. експіраторна задишка,

  3. симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахео-стернальна ретракція;

  4. коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;

  5. дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання;

 анамнестичні критерії:

• періодичність виникнення астматичних симптомів, часто сезонний характер загострень астми;

• супутні прояви атопії (алергійна риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;

• обтяжений по атопії сімейний анамнез.

 функціональні критерії:

1. обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД

2. зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ₁) у бронхомоторному тесті

3. наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб з бронхоконстрикторами (гістамін, метахолін, ацетилхолін, гіпертонічний розчин натрію хлориду) або з фізичним навантаженням

Лабораторні критерії:

1. підвищений рівень еозинофілів крові;

2. алергологічні критерії:

3. підвищений рівень еозинофілів у харкотинні та носовому слизу;

4. підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові

5. позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) свідчать про атопічний статус

6. підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові

Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (базисна терапія)

Препарати, які контролюють перебіг бронхіальної астми (синоніми - профілактичні, превентивні, підтримуючі) включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії. Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) є препаратами вибору в терапії людей з персистуючою астмою будь-якого ступеню важкості. Системні глюкокортикостероїди – СГКС (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) використовуються для купування середньоважких і важких приступів астми та для контролю найбільш важкої астми (ІV ступінь) подовженими курсами (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на ІГКС.

Інгаляційні b2-агоністи тривалої дії (салметерол) використовуються в терапії середньоважкої (ІІІ) персистуючої астми і для профілактики бронхоспазму, спричиненого фізичним навантаженням.

Комбіновані інгаляційні препарати b2-агоністів тривалої дії (салметерол) і ГКС (флютиказона пропіонат) - препарат Серетид. Інші комбінації – комбівент. Терапія фіксованою комбінацією є найбільш ефективною у досягненні повного контролю за перебігом астми незалежно від важкості перебігу.

Метилксантини (теофілін, амінофілін, еуфілін) - для контролю за астмою (особливо нічних симптомів), застосовують перорально теофілін сповільненого вивільнення (тривалої дії). Малі дози теофіліну можна призначати пацієнтам з легко астмою і в якості додаткової терапії до низьких і середніх доз ІГКС.

Пероральні b2-агоністи тривалої дії (салметерол, тербуталін тривалої дії, бамбутерол) корисні для контролю нічних симптомів астми та як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх.

Для швидкого зняття нападу БА використовують інгаляційні b2-агоністи: сальбутамол, вентолін, беротек тощо, метилксантини – еуфілін, ін’єкційні глюкокортикостероїди: дексаметазон, преднізолон.

Диференційна діагностика нападу БА проводиться з

• Серцевою астмою

• Тромбемболією легеневої артерії

• Хронічним обструктивним бронхітом у стадії загострення

Невідкладна допомога при нападі БА

1. Припинити контакт з алергеном

2. Застосувати будь-який інгаляційний β2-адреноміметик короткої дії

3. Повторне застосування через 10-15 хв.

4. При неефективності повторне застосування через 10-15 хв., а також в/в введення еуфіліну, преднізолону, крапельне введення ізотонічного розчину натрію хлориду

5. При відсутності ефекту інфузійне крапельне введення глюкокортикостероїдів, можливе застосування адреноміметиків

6. При неефективності – штучна вентиляція легень з бронхолаважем.

Ускладнення БА:

• легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);

• хронічна емфізема легень;

• пневмосклероз;

• сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;

• інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;

• спонтанний пневмоторакс;

• астматичний стан;

• неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при важкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);

• ендокринні розлади (при гормонозалежній астмі при тривалій системній терапії ГКС – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

Первинна профілактика – запобігання розвитку БА . При спадковому анамнезі максимально обмежувати контакт з потенційними алергенами, жорсткий контроль за проведенням щеплень, адекватна та швидка терапія інфекційних захворювань респіраторного тракту, обмежене застосування лікарських засобів.

Вторинна профілактика – виключення контакту з провокуючими факторами: зміна умов роботи, проживання, гіпосенсибілізація, дотримання базисної терапії

Прогноз – Залежить від перебігу та важкості БА.

Працездатність – Зміна умов роботи, якщо має місце контакт з алергеном, при інтермітуючій персистуючій легкій (можлива 3 група інвалідності). БА середнього ступеня важкості – (можлива 2 група інвалідності), тяжка – можлива 1 група інвалідності.