Иные источники, не запрещенные действующим законодательством - организации здравоохранения могут привлекать денежные средства в виде кредитов, ссуд, предоставляемых кредитными учреждениями (банками и другими финансовыми институтами) на определенный срок на возмездной основе, под проценты.

Кроме того, ЛПУ могут пополнять собственные средства.

Источники пополнения собственных средств организаций здравоохранения:

1. отчисления из полученной учреждением прибыли от коммерческой деятельности (разность между доходами от деятельности и затратами на нее),

2. амортизационные отчисления (часть дохода организации, выделяемая на становление износа основных средств).

Следует стремиться, чтобы пополнение собственных средств возмещало их расходование или даже превышал­о его, так как величина собственных средств - важный критерий устойчивос­ти организации, учреждения.

Этому способствуют:

• рациональное использование финансовых ресурсов, при котором собственные средства не только не умень­шаются, но увеличиваются;

• если медицинская организация не получает прямой прибыли от основной деятельности, функционирует как некоммер­ческая организация, она способна наращивать собственные средства путем экономии, снижения расходов труда, материалов, энергии, оборудования за счет рациональной организации лечебного процесса;

• осуществление, наряду с основной деятельностью, финансируемой из внешних источников, дополнительной профильной деятельности, приносящей доходы, способно повышать объем располагае­мых финансовых ресурсов, повышать финансовую устойчивость, увеличивать оплату труда персонала.

5.Система бюджетного финансирования

Особенности финансирования здравоохранения в государственной или бюджетной системе финансирования:

1. расходы на медицинское обслуживание покрываются за счет налогов, взимаемых с населения;

2. население получает медицинскую помощь без уплаты взносов, бесплатно, или только частично оплачивая оказанные услуги;

3. налогами распоряжается исполнительная власть, которой делегируется право распреде­лять средства по законодательно утвержденным статьям бюдже­тов разных уровней.

Достоинством бюджетного здравоохранения считается доступность медицинской помощи по отношению ко всем слоям населения.

Отрицательные признаки бюджетного здравоохранения:

• безадресность;

• иг­норирование прав пациентов в плане не предоставления возможности выбора врача, лечебного учреждения;

• ухудшение качества услуг из-за диктата представителя (производителя, продавца) медицинских услуг и

• отсутствие возможности осуществления контроля со сто­роны пользователей, потребителей медицинских услуг.

Бюджетное финансирование может осу­ществляться путем:

1. прямого государственного финансирова­ния,

2. косвенного государственного финансирова­ния,

3. на основании специальных государственных про­грамм.

Государственные программы могут финансироваться за счет:

• общих налоговых поступлений,

• и специальных целевых налогов и отчислений.

В рамках целевых программ бюджетное финансирование может приобрести адрес­ный, целевой характер.

Распространенность государственной системы здравоохранения:

• существовала в социалистических странах, в т.ч. в Советском Союзе;

• в некоторых развитых и развивающихся странах;

• в развитых капиталистических стра­нах в наиболее полном объеме была внедрена в Англии в 1948 году, во многом следуя рекомендациям Доклада лорда Бевериджа, опубликованного в 1942 году.

В настоящее время в группу стран с преимущественно бюджетным финансированием входят Великобритания, Италия, Норвегия.

Бюджетное финансирование здравоохранения в ряде стран достаточно эффективно.

В государ­ственном здравоохранении Великобритании:

1. сохранена независи­мость врачей общей практики от органов государственного здравоохранения;

2. разрешена частная практика по совмести­тельству врачам-специалистам, работающим в государственных медицинских учреждениях;

3. врачи общей практики не состоят в штате муниципаль­ных учреждений здравоохранения, они работают по контракту;

4. все население имеет возможность пользоваться почти всеми видами медицинской помощи.

Государственная система финансирования здравоохра­нения обходится обществу дешевле, чем страховые системы.

Государственная система здравоохранения Англии по международным стандартам бедна в сравнении со странами с аналогичным уровнем экономического развития.

В Англии доля расходов на здравоохранение в ВНП в 1992 г. составляла всего 6,2%. Для сравнения: в США - 11,1%, Швеции - 9,1%, Франции и Ка­наде - 8,5%, ФРГ - 8,1%, Японии - 6,7%.

Объем расходов на здравоохранение на душу населения в Англии составляет примерно 1/2 от уровня США и Западной Европы.

На определенном этапе решения относительно простых задач – лечения, в основном инфекционных заболеваний, государственная система здравоохранения демонстрировала свои преимущества. Ограниченные финансовые средства обеспечивали доступность медицинской помощи.

В современных услови­ях изменилась структура забо­леваний – увеличилась доля по­жилых людей, хронических забо­леваний, заболеваний сердечнососудистой системы, требующих оказания дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи.

Это привело к тому, что:

• появились очереди на госпитализацию,

• появились случаи социального неравенства при бесплатном распределении услуг разной стои­мости;

• обозначились недостаточная оснащенность дорогостоящей техникой, новейшими медицинскими технологиям;

• и как, следствие снижение качества медицинской помощи.

6.Система медицинского страхования

Медицинское страхование занимает промежуточное положение между бюджетным фи­нансированием и платной медициной.

При правильной организации дела страховой подход более эффективен, чем бюджетное финан­сирование.

Преимущества:

1. по сравнению с государственной системой здравоохранения

   1. страховая система оплаты медицинской помощи является адресной, целевой;

   2. у страхователей и застрахован­ных есть возможность осуществления контроля за расходованием страховых средств;

2. по сравнению с частной системой здравоохранения

   1. медицинское страхование позволяет сделать медицинскую помощь доступной для лиц с умеренными и низкими доходами.

К государствам с развитыми системами обязательного соци­ального страхования относят­ся Австрия, Бельгия, Германия, Нидерланды, Франция, Швейцария, Япония и ряд других стран.

Из этих стран наибольший интерес представляет системы обязательного страхования, сложившиеся в Германии и Нидер­ландах.

На становление и разви­тие системы обязательного социального страхования в дорево­люционной России, прежде всего обязательного страхования на случай болезни, большое влияние оказала Германия.

А на создание современной системы обязатель­ного медицинского страхования значительное влияние оказал опыт Нидерландов.

Германия более ста лет совершенствует систему обязатель­ного социального страхования. Отличительной особенностью cтpaxoвых учреждений является их приспособленность к нуждам самых раз­нообразных слоев населения.

В Голландии эффективно разделено финансирование и пре­доставление медицинской помощи.

Финансирование в основном производится:

• учреждениями медицинского страхования (больничными фондами) и

• частными страховыми компаниями.

Больничные фонды заключают договоры с представителями медицинской помощи на финансирование медицинских услуг:

• на подушевой основе (с врачами общей прак­тики) или

• на основе оплаты за оказанные услуги (с врачами-специа­листами).

Частные страховые компании не имеют контрактных отношений с представителями медицинской помощи, а возме­щают медицинские расходы застрахованных.

Большинство населения через больничные фонды охвачено обязательным медицинским страхованием:

• согласно закону о больничном фонде 1964 г. более 60% насе­ления - государственные служащие, пенсионеры, рабочие, ижди­венцы и члены их семей с доходом ниже ежегодно устанавли­ваемого уровня - являются обязательно застрахованными;

• муниципальные гражданские служащие и члены их семей, составляющие 5% населения, пользуются особыми условиями обязательного медицинского страхования.

Кроме того, около трети населе­ния дополнительно застраховано в системе частного медицин­ского страхования.

7.Частная система финансирования здравоохранения

Частное финансирование здравоохранения со­стоит из следующих основных элементов:

1. оплата услуги частным лицом на момент оказания ему ме­дицинской помощи;

2. оплата медицинских услуг через систему частного, добро­вольного страхования.

Система частного медицинского страхования наиболее распространена в США. Она представляет собой большое разнообразие программ, охватывающих значительную часть населения страны.

Можно выделить следующие основные про­граммы:

• для среднего класса;

• для престарелых;

• для бедных;

• для военнослужащих;

• для находящихся в отставке военных.

Наиболее распространенные программы:

1. программа медицинского страхования для среднего класса в основном осуществляется частными страховыми компаниями;

2. коллективное страхование своих рабочих и служащих большей частью американских фирм;

3. индивидуальное страхование - около 85% американцев покупают полисы частного медицинского страхования, расходуя на это более 10% дохода семьи.

На становление американской системы частного страхования существенное влияние оказали:

• традиционная приверженность нации идеям личной свободы и личной ответственности, свобод­ного предпринимательства,

• а также неразвитость профсоюзного движения.

Из перечисленных выше систем финансирования здравоохранения наиболее приемлемым является сочетание данных способов.

Проводимые во многих странах реформы направлены на то, чтобы сделать действующие в них системы медицинского стра­хования более конкурентоспособными.

Цель реформ:

• повышение эффективности использования финансовых ресурсов здравоохранения,

• внедрение передовых медицинских технологий, отве­чающих запросам потребителей медицинских услуг.

8. Модели финансирования здравоохранения в России

Затраты общества на развитие здравоохранения имеют социальное и экономическое значение. Человек является главной производительной силой общества.

Эффективность здравоохранения заключается в том, что оно:

1. способствует снижению заболеваемости, смертности, росту производительности труда, продлению трудоспособного возраста населения;

2. это содействует росту национального дохода страны, повышению благосостояния народа.

По общей рекомендации ВОЗ, на здравоохранение как отрасль, обеспечивающую национальную безопасность страны, государство должно выделять не мене, 6-7% от валового внутреннего продукта (ВВП).

Общие расходы на здравоохранение в странах Западной Европы и США в % от ВВП с 1995 по 2000 годы представлены в таб. 1. В последующие годы это соотношение практически не изменилось.

К сожалению, Россия отстает от этого показателя Совокупные расходы государственного бюджета и взносов обязательного медицинского страхования в 90-е годы составили от 2,5 до 3,9 % от ВВП. Кроме того, в этот период объем ВВП сократился практически в 2 раза, что еще больше ухудшило финансовое состояние отрасли.

Реализация «Приоритетного национального проекта Здоровье» позволила увеличить финансирование здравоохранения из средств бюджета (в основном федерального) и повысить качество и доступность медицинской помощи по некоторым направлениям.

С 2001 года произошло некоторое увеличение расходов на здравоохранение. В целом на здравоохранение в России в 2005 – 2006 годах затрачивалось примерно 3,6-3,8 % ВВП. Для сравнения, в США 15 %, который значительно выше ВВП России. В странах Западной Европы общие расходы на здравоохранение в настоящее время колеблются в среднем от 6 до 10 % ВВП в год.

Длительное время в России существовала модель бюджет­но-сметного финансирования в рамках административных методов управления. Финансирование осуществлялось из трех источников:

1. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были бюджетные средства. Доля их в общем объеме средств составляла примерно 85 %. Эти средства передавались медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения РФ.

2. 15 % от общего объема средств составляли ресурсы ведомств и подведомственных им предприятий. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям.

3. Доля средств населения была незначительна, т.к. население оплачивало только зубопротезирование и некоторые не жизненно важные медицинские услуги.

Финансирование медицинских учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения РФ, осуществлялось по удельным нормативам затрат в расчете на объемные показате­ли деятельности медицинских учреждений (число коек в стационаре, число посещений в смену в ам­булаторно-поликлиническом звене).

Такая модель финансирования способствовала экс­тенсивному развитию отрасли:

• увеличению численности коек, росту числа посещений в поликлиниках,

• увеличению сети уч­реждений здравоохранения,

• росту показателя обеспеченности врачебными кадрами и др.

В сочетании со значительным дефицитом государственных ассигнова­ний это привело к недофинансированию отрасли здравоохранения.

Здравоохранение финансировалось по остаточному принципу. Это привело к:

• резкому ухудшению материально-технической базы,

• сокращению приобретения медицинского оборудования, новых ме­дицинских препаратов, внедрению передовых медицинских технологий,

• снижению уровня заработной платы медицинских работников.

С целью изменить ситуацию в здравоохранении еще с конца 1960-х годов и в большей степени в 80-е годы проводился ряд экономических экспериментов. Этот период стал переходным этапом от бюджетной модели здравоохранения к бюджетно-страховой модели.

Цель экономических экспериментов:

1. совершенствование организации и повыше­ние качества оказания медицинской помощи;

2. предоставление коллективам работников больших возможностей в использовании выделяе­мых ресурсов с целью повышения эффективности их применения;

3. рациональное использование коечного фонда стацио­наров за счет совершенствования лечебно-диагностического процесса, сокра­щения сроков обследования больных, уменьшения длительности пребывания больного на койке и увеличе­ния оборота койки.

Организационными формами проявления экономических методов управления в здравоохранении стали:

1. бригадная форма организации труда и материального стимулирования,

2. социалистическое соревнование между сотрудниками, отделениями, ле­чебными учреждениям;

3. научная организация труда;

4. новый хозяйственный механизм.

Основными итогами эксперимента стали:

• снижение потребности в кадрах медицинского персонала,

• повышение трудовой дисциплины, качества и культуры обслуживания больных,

• усиление материальной заинтересованности работников в выполнении дополнительного объема работы.

• увеличился оборот койки;

• сократились сроки пребывания больных в стационаре;

• увеличилась заработная плата сотрудников.

Результаты анализа экспериментов по внедрению экономических методов управления в здравоохранении позволили сделать следующие выводы:

1. Применяя экономические методы управления, можно более интенсивно использовать имеющиеся основные и оборотные фонды ЛПУ, сохраняя надлежащее качество медицинской помощи.

2. Одним из факторов интенсификации деятельности медицинского учреж­дения является материальная мотивация.

3. Дополнительные финансовые ресурсы, выделяемые в ходе некоторых эко­номических экспериментов на интенсификацию лечебного процесса в ме­дицинском учреждении, в том числе и на стимулирование медицинских ра­ботников, оказались значительно меньше, чем расчетные затраты по дополнительному числу пролеченных больных с использованием прежней ма­териально-технической базы.

4. Экономические методы управления в медицинских учреждениях, а также в целом в отрасли можно использовать не только в условиях бюджетного финан­сирования, но и при оказании платных услуг и при медицинском страховании.

Новый хозяйственный механизм стал одной из попыток перехода к интенсивной модели развития отрасли.

Он основан на следую­щих признаках:

1. Финансирование по долговременным экономическим нормативам на душу населения:

   • для амбулаторно-поликлинических учреждений - один прикрепленный житель (дифференциация по группам здоровья);

   • для стационаров - один пролеченный больной (в зависимости от катего­рии сложности);

   • для службы скорой помощи - количество вызовов (дифференциация по категории сложности);

   • для консультативных поликлиник (диагностических центров, поликли­нических отделений, диспансера) - число консультативных приемов и диа­гностических исследований (дифференциация по категории сложности);

   • для учреждений судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) и патолого-анатомической службы (ПАС) - соответственно количество экспертиз и патолого-анатомических исследований (дифференциация по сложности);

   • для санитарно-эпидемиологической службы - количество обслуженного населения с учетом санитарно-гигиенической обстановки в регионе и т.д.

2. Привлечение внебюджетных источников финансирования.

3. Развитие самостоятельности и инициативы трудовых коллективов в решении вопросов производственной деятельности.

4. Зависимость оплаты труда от конечных результатов.

5. Использование новых форм организации труда.

Реформирование организации медицинской помощи населению при внедрении нового хозяйственного механизма предусматривает кроме бюджетного финансирования:

1. привлечение дополнительного источника финансирования - личных средств граждан;

2. развитие хозрасчета.

Сущность хозрасчета заключается в:

• самоокупаемости,

• рентабельности и

• самофинансировании,

• возмещении расходов учреждений за счет их дохода и обеспечение прибыли.

Переход на рыночные отношения в начале 90-х годов прошлого века отразился на здравоохранении.

Экономический кризис привел к еще большему недофинансированию отрасли - в 1992 году на здравоохранение было выделено 40 % средств от фактической потребности.

Привлечение внебюджетных источников финансирования привело к тому, доля расходов населения на здравоохранение стала превышать государственное финансирование.

Стала очевидной невозможность решения проблем финансирования только за счет средств бюджета и личных средств граждан. Это предопределило переход от государственной к бюджетно-страховой модели финансирования отрасли.

Основными целями введения ОМС являются:

1. расширения финансовых возможностей здравоохранения за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов и, в первую очередь, средств предприятий;

2. децентрализация управления всей лечебно-профилактической деятельностью путем передачи основных прав по созданию и использованию фондов медицинского страхования территориям;

3. повышение экономической эффективности расходования средств на медицинское обслуживание;

4. расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения, усиление их социальной и экономической ответственности за конечные результаты работы;

5. создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении преимущественно бесплатного для населения медицинского обслуживания;

6. создание материальной заинтересованности у предприятий и граждан в улучшении условий труда, природоохранной деятельности, снижения заболеваемости за счет общей профилактики и здорового образа жизни.

Главными задачами на этапе мобилизации средств, направляемых на финансирование здравоохранения, являлись:

1. введение нового целевого внебюджетного источника финансирования;

2. создание структуры управления для осуществления ОМС;

3. сосредоточение основной суммы средств, направляемой на финансирование предоставления медицинской помощи, в системе ОМС.

Основной задачей на этапе распределения финансовых средств являлось изменение механизмов распределения финансов:

• по горизонтали – от покупателя до медицинского учреждения;

• по вертикали между регионами.

Закон предусматривал создание двух систем общественного финансирования:

• системы ОМС и

• «государственной, муниципальной системы».

Источниками финансирования системы ОМС являются взносы работодателей на страхование работающего населения и бюджетные платежи на страхование неработающего населения.

Источником финансирования «государственной, муниципальной системы» являются бюджеты всех уровней.

Кроме того, предусмотрено создание системы добровольного медицинского страхования (ДМС), основанного на принципе расчета риска и частного финансирования.

Наиболее важными направлениями расходования средств «государственной, муниципальной системы» являются следующие:

• финансирование целевых программ;

• финансирование научных исследование и подготовки кадров;

• субсидирование территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по ОМС;

• оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

• финансирование служб скорой помощи;

• финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально-значимых заболеваниях.

Базовая программа ОМС должна охватывать все остальные виды медицинской помощи, оказываемые по медицинским показаниям.

9. Принципы, методы и показатели финансового планирования здравоохранения Российской Федерации

Планирование является составной частью управления экономикой и представляет собой совокупность методов и средств, позволяющих выбрать оптимальный вариант развития, обеспечивающий эффективное использование ресурсов.

Основным принципом финансового планирования в здравоохранении является обеспече­ние соответствия между объемами предоставляемой населению медицинской помощи и размерами ресурсов, необходимых для выполнения этих объемов.

Учитывая, что планирование всегда осуществляется в условиях ограничен­ных ресурсов, необходимо формирование программ, которые опре­деляют наиболее рациональные технологии организации и оказания меди­цинской помощи пациентам.

Методы планирования делятся на:

1. программно-целевые, когда разрабатываются программы.

Программы:

• направлены на достижение программной цели;

• включают ответы на вопросы: что, когда, как и кто должен сделать, чтобы про­граммные цели были достигнуты.

2. директивные.

При директивном методе планирования формируются планы, которые яв­ляются перечнем заданий от вышестоящего уровня управления к нижестоящему и включают в себя три группы директив­ных показателей:

• показатели объемов и качества работы;

• показатели размеров ресурсного обеспечения для выполнения задания;

• сроки исполнения.

Финансовое планирование подразделяется по уровню на:

• федеральный уровень (государственное планирование),

• на уровень отраслей (отраслевое планирование),

• на уровень регионов (региональное планирование),

• на уровень отдельных предприятий, организаций и учреждений.

По времени исполнения программы подразделяются на:

• стратегические (сро­ком на пять и более лет),

• среднесрочные (от года до пяти лет),

• текущие (на один год).

По составу программы разделяются на:

• простые,

• комплексные.

В простых про­граммах выполнение мероприятий осуществляется субъектами одной системы (отрасли), например здравоохранения.

В комплексных программах программ­ные мероприятия проводятся субъектами из нескольких систем (отраслей), например здравоохранения, образования, промышленности и т.п.

Значение программ:

- они решают наи­более острые, безотлагательные проблемы путем сосредоточения ограниченных ресурсов в этом на­правлении.

Важнейшим условием программного планирования явля­ется:

• умение выделять и решать приоритетные проблемы из всей их совокупности,

• наличие ресурсов для их решения.

Показатели планирования в здравоохранении определяют:

• цели, задачи, приоритетные проблемы,

• порядок и условия деятельности отрасли в целом, а также в субъектах Федерации, муниципальных образованиях и отдельных медицинских организациях.

Основные показатели финансового планирования здравоохранения устанавливаются на федеральном уровне.

К ним относятся:

1. Стратегические цели, задачи и приоритеты развития здравоохранения.

2. Социальные стандарты, нормы и нормативы, адаптированные к условиям субъектов Федерации, муниципальных образований и медицинских учpeждeний.

3. Подушевые нормативы финансирования здравоохранения и порядок вы­равнивания финансовых условий развития здравоохранения в субъектах Фе­дерации и муниципальных образованиях.

4. Эффективность инвестиций и параметры инвестиционных проектов здра­воохранения.

На основе данных показателей субъекты Федерации, муниципальные обра­зования, медицинские организации формируют собственные стратегические программы.

10. Стратегическое финансовое планирование в здравоохранении

Целью стратегического финансового планирования является:

• сохранение и улучшение здоровья лю­дей,

• а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет сниже­ния заболеваемости и смертности.

Стратегическое планирование определяет цели, задачи, приоритеты, поря­док и условия деятельности здравоохранения, его субъектов, муниципальных образований и отдельных медицинских учреждений на перспективу 10 и более лет.

Стратегическое планирование включает в себя:

• приоритетное планирование и распределение ресурсов;

• постоянную адаптацию системы к внешней среде;

• своевременную внутреннюю координацию и перегруппировку системы.

Ключевая задача стратегического планирования - определе­ние направлений развития здравоохранения и эффективное использования ресурсов для улуч­шения состояния здоровья населения.

Важнейшее направление стратегического планирования - реструктуризация сети медицинских организаций.

Основной принцип стратегического планирования - увязка объемов и струк­туры медицинской помощи с ожидаемыми финансовыми ресурсами на основе максимально четкого определения государственных гарантий в отношении оказания медицинской помощи населению.

Планирование финансово-обеспеченных объемов медицинской помощи предполагает поиск наиболее рациональных вариантов ее оказания.

Таким образом, основная задача планирования здравоохранения в условиях финансовых, социальных, политических ограничений - обеспечить для населения максимально возможный уровень доступности медицинской помощи за счет улучшения использования ресурсов.

11.Государственное финансовое планирование, бюджетирование в здравоохранении

Мы рассмотрели источники финансирования учреждений здравоохранения и системы финансирования здравоохранения в зависимости от преобладания источника финансирования.

Во времена советской экономики финансирование учреждений здравоохранения осуществлялось из средств бюдже­тов всех уровней.

В настоящее время в России бюджетные ресурсы являются только одним из источников финансирования.

К сожалению средства, выделяемые со стороны бюджета на нужды здравоохранения, крайне невелики и в абсолютном, и в относительном выражении.

По общей рекомендации ВОЗ, на здравоохранение как отрасль, обеспечивающую национальную безопасность страны, государство должно выделять не мене, 6-7% от валового внутреннего продукта (ВВП).

Расходы на здравоохранение из средств консолидированного бюджета (суммарного федерального и региональных бюд­жетов субъектов Федерации) составляли в 90-е годы от 2,4 до 3,1% ВВП.

Кроме того, на здравоохранение страны в 90-е годы вы­делялось примерно 7-8% федерального бюджета (основная часть бюджетных ассигнований на здравоохранение поступает из территориальных бюджетов).

С 1993г. по 2000 г. суммарные расходы на здравоохранение из средств консолидированного бюджета и средств ОМС составляли от 2,9 % до 3,9 % от ВВП.

С 2003г. суммарные расходы на здравоохранение из средств консолидированного бюджета и средств ОМС составляли не более 4,3% от ВВП, а возможно и меньше.

Острая недостаточность бюджетных средств, выделяемых на охрану здоро­вья, накладывает существенный отпечаток на бюджетирование здравоохране­ния.

Бюджет представляет собой главный финансовый план, построенный по балансовому принципу.

Он определяет:

• источники поступления денежных средств,

• пути их распределения и

• статьи фактического использования.

Бюджетирование здравоохране­ния представляет собой процедуру расчета объема бюджетного финансирования и приня­тия решений об утверждении бюджетных расходов по статьям.

12. Нормативно-затратный поход в бюджетировании здравоохранения по схеме «снизу вверх»

Нормативно-затратный поход в бюджетировании здравоохранения существовал в централизованно управляемой советской экономике и частично сохранился до наших дней.

При нормативно-затратном походе в бюджетировании здравоохранения проектная величина бюджета определяется исходя из сум­мы затрат медицинских учреждений, устанавливаемых в соответствии с нор­мативами затрат, которые обычно принимаются на минимально допустимом уровне.

Если величина определенных затрат превышает бюд­жетные возможности, определяемые в соответствии с доходами бюджета и их долей, выделяемых на расходы по охране здоровья, то производится пропор­циональное усечение расчетных затрат до допустимого уровня.

При подобном подходе планируемые на нормативной ос­нове годовые затраты медицинских учреждений на очередной год рассчитываются путем составления смет (калькуляций) расходов со сведением их воедино по трехуровневой схеме:

1 Уровень.

Сначала составляются сметы затрат на уровне медицинских учреждений: поликлиник, стационаров и других орга­низаций.

2 Уровень.

Затем составляются сводные проектные сметы расходов на здравоохране­ние на уровне территориального (мест­ного) бюджета.

3 Уровень.

Далее рассчитываются расходы на уровне субъекта Федерации: республики, области, края, округа, сводимые в общую потребность в масштабе страны.

В основу построения индивидуальных смет расходов медицинского (лечеб­но-профилактического) учреждения закладываются статистические и норма­тивные показатели, характеризующие объем деятельности подразделений уч­реждения, в виде оперативно-сетевых показателей:

• количества вызовов скорой медицинской помощи

• количества поликлинических посещений и выездов врачей на дом,

• среднегодового количества больничных коек, койко-дней,

• числа должностей медицинского и админист­ративно-хозяйственного персонала,

• а также других аналогичных показателей.

Планируемые расходы разделяются на:

1. скорую медицинскую,

2. амбулаторно-поликлиническую и

3. стационарную помощь.

В ка­честве базовых показателей планирования сметы расходов принимаются:

1. для оказания амбулаторно-поликлинической по­мощи - средние, приходящиеся на одного жителя в год, число врачебных посещений в поликлинике, количество консультаций и помощи на дому.

2. для оказания стационарной помо­щи - количество койко-мест, определяемое с учетом занятости боль­ничных коек в течение года.

Исходя из базовых показателей, определяются величина фонда заработной платы медицинских работников и административно-хозяйственного персона­ла с учетом начислений на заработную плату (социальных налогов, отчисляемых во внебюджетные фонды), составляющая основную часть расходов меди­цинских учреждений.

В сметы входят также определяемые по нормативам следующие виды расходов:

1. расходы на медикаменты, перевязочные средства и другие материалы;

2. расходы на питание больных в стационарах;

3. расходы на приобретение оборудования и мягкого инвентаря;

4. административно-хозяйственные и командировочные расходы;

5. затраты на капитальный ремонт зданий;

6. расходы на дооборудование новых коек;

7. оплата коммунальных услуг, электроэнергии;

8. затраты на текущий ремонт и содержание помещений.

Сметы затрат составляются ориентировочно, так как невозможно предвидеть все виды расходов, изменение цен, оплаты труда.

Но это не играет существенной роли, так как бюджет­ные возможности, обусловленные величиной доходов бюджета и расходов по другим бюджетным статьям, обычно ниже запроса на финансовые ресурсы бюджета, определяемого на основе смет.

Процедуры определения необходимых для функционирования здравоохранения финансовых ресурсов на основе сметных калькуляций дают возможность оценить суммарную годовую потребность отрасли в денежных средствах.

Определяемую таким образом потребность, правомерно называть заявочной, так как по своей сути она устанавливается по­средством суммирования заявок медицинских учреждений, организаций, по­строенных в соответствии:

• со сложившимися в прошлом уровнями затрат и

• нор­мативами расхода в расчете на одного пациента, на койко-день, на посещение врача.

Так как заявочная потребность удовлетворяется с использованием не только бюджетного финансирования, но и других источников, то бюджетные ассигнования федерального и регионального уровней определяются в соответствии со следующей зависимостью:

БА = ЗП – ОМС – ДМС – КД – БВ – ДИ, (1)

где БА - суммарные ассигнования на здравоохранение из федераль­ного и регионального бюджетов;

ЗП - общая годовая заявочная потребность на ресурсы для финансирования бюджетных медицинских учреждений и орга­низаций;

ОМС - годовой объем финансирования бюджетных организаций за счет средств обязательного медицинского страхования;

ДМС - годовой объем финансирования бюджетных организаций за счет средств добровольного ме­дицинского страхования;

КД - годовые доходы бюджетных медицинских орга­низаций за счет коммерческой деятельности (непосредственно оплачиваемых услуг);

БВ - го­довой объем благотворительных взносов в бюджетные медицинские организации и учреждения;

ДИ - объем годового финансирования бюджетных медицин­ских организаций и учреждений из дополнительных источников.

С другой стороны, определяется доля расходов на здравоохранение со стороны бюджетов всех уровней, которая определяется:

• уровнем планируемых доходов бюд­жета и

• их доли, выделяемой на нужды здравоохранения:

БА = аД, (2)

где Д - суммарные планируемые доходы бюджета;

а - доля доходов бюджета, выделяемая на расходы отрасли здравоохранения.

То есть доля расходов на здравоохранение со стороны бюджетов всех уровней составляют произведение:

• суммарных планируемых доходов бюджета на очередной год и

• доли доходов бюджета, выделяемых на расходы отрасли здравоохранения.

Таким образом рассчитывается реаль­ная возможность выделения требуемых средств из бюджетов федерального и территориального уровней.

Затем исчисленная по формуле (1), величина бюджетных ассигнова­ний, установленная на основе заявочных потребностей, сравнивается с долей расходов на здравоохранение со стороны бюджетов всех уровней - (формула 2).

При этом выполняется условие:

БА (1) < БА (2) (3).

Т. е. БА, исчисленные на основе заявочных по­требностей медицинских учреждений (по формуле 1), должны быть < БА, исчисленных на основе реальной возможности выделения требуемых средств из бюджетов федерального и территориального уровней (по формуле 2).

Если условие (3) не выполняется, то приходится:

1. урезать заявочную по­требность на финансовые ресурсы,

2. увеличивать долю доходов бюджета, расходуемых на здравоохранение,

3. изыскивать дополнительные источни­ки финансовых ресурсов для удовлетворения потребностей отрасли.

Кроме того, общие бюджетные ассиг­нования складываются из трех составляющих:

БА = БАф + БАр + БАм, (4)

где БА - общие бюджетные ассигнования на здравоохранение (в стране, реги­оне, в пределах определенной территории);

БАф - бюджетные ассигнования из федерального бюджета;

БАр - бюджетные ассигнования из бюджетов субъектов Федерации;

БАм - бюджетные ассигнования из муниципальных (местных) бюджетов.

Следует также иметь в виду, что финансирование научных медицинских исследований предусмотрено по статье бюджетных расходов на науку.

Представленная схема формирования финансовых ресурсов бюджета, направляемых в здравоохранение, построена по принципу суммирования сметных затрат «снизу вверх», т.е. сведения затрат (заявочных потребностей) отдельных медицинских организаций, учреждений в расходы территории, региона, страны.

При таком подходе бюджетные ассигнования на здравоохранение определяются как сводные по территории, региону, стране.

Возможен и иной способ бюджетирования расходов на здравоохранение.

13.Формирования бюджетных расходов на здравоохранение по схеме «сверху вниз»

Формирование бюджетных расходов на здравоохранение по схеме «сверху вниз» представляет собой распределение установленного на верхнем уровне управления общего объема бюджетных ассигнований.

Последовательность действий:

1. Сначала определяется общая, суммарная величина бюджетных ассигнований в масштабах страны,

2. а затем эта величина бюджетных ассигнований в масштабах страны распределяется по регионам - субъектам Федерации, по территориям, городам, медицинским учреждениям с учетом потребностей в ресурсах.

Порядок формирования бюджетных расходов на здравоохранение по схеме «сверху вниз» представляет собой расчет от общей величины к отдельным составляющим.

Суммарная величина бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения в масштабе страны (или региона-субъекта Федерации) определяется по формуле

БА = а * Н * N, (5)

где БА - годовые бюджетные ассигнования на здравоохранение;

а - доля общих расходов на нужды здравоохранения, которую принимает на себя бюджет;

Н - население страны (региона);

N - средний норматив годовых затрат на охрану здоровья в расчете на одного человека.

Например, если принять, что величина а = 0,5, Н = 147 млн. чел. (население России), N = 3000 рублей в год, то

БА = 0,5 * 147 * 1000000 * 3000 = 220 млрд. руб., (6)

что составляет около 4% валового внутреннего продукта России в 2000 г., примерно 12% консолидированного годового бюджета (суммы федерального и территориальных бюджетов) за тот же год.

Законодательные органы страны и ее регионов, утверждающие бюджеты на очередной год, могут признать приводимые расчетные величины:

• недостаточными,

• избыточными или

• достаточными.

Это зависит:

• от ожидаемых доходов бюджета и

• значительности проблем здравоохранения, решение которых зависит от объема бюджетного финансирования.

После того как расходы федерального и региональных бюджетов по статье «здравоохранение» в первом приближении определены, производится их распределение по городам, территориям с учетом:

• населения,

• медицинских организаций и их персонала,

• потребностей в развитии медицинских учреждений.

Распределение бюджетных расходов производится пропорционально количеству жителей на данной территории, но одновременно учитываются и другие факторы:

• состав населения,

• уровень заболеваемости,

• структура организации медицинской помощи

  • наличие медицинских учреждений и их оснащенность,

  • необходимость повышения заработной платы персонала,

  • расходы на строительство новых объектов здравоохранения.

Одновременно устанавливается, в какой степени бюджетные расходы на здравоохранение обеспечиваются из средств:

• федерального бюджета,

• бюдже­тов субъектов Федерации,

• местных бюджетов.

Мы рассмотрели схемы формирования бюджетных финансовых ресурсов, направляемых на нужды здравоохранения.

Обычно наблюдается сочетание схем бюджетирования:

• по принципу «снизу вверх» (суммирование заявочных потребностей на бюджетные ассигнования) и

• «сверху вниз» (распределение установленного на верхнем уровне управления общего объема бюджетных ассигнований).

Разви­тие отношений в сфере здравоохранения приводит к трансформа­ции процедур формирования бюджета здравоохранения.

Выделение и распределение бюджетных финансовых ресурсов на здравоохранение увязывается с федеральными и региональными це­левыми программами обеспечения населения медицинской помощью, разви­тия медицины и здравоохранения.

Финансирование таких программ может осуществляться по специально предусмотренным статьям бюджетных расходов.

Примером таких программ является реализация «Национального проекта Здоровье».

14. Классификация затрат на производство и реализацию продукции, работ, услуг. Бюджетная классификация расходов в организации здравоохранения.

Существует обширная классификация затрат.

По функциям деятельности предприятия в системе управления производством затраты подразделяются на:

• снабженческо-заготовительные;

• производственные;

• коммерческо-сбытовые;

• организационно-управленческие.

Деление затрат по функциям деятельности позволяет в планировании и учете определять величину затрат в разрезе подразделений каждой сферы, что является одним из важных условий организации внутрихозяйственного расчета. Непосредственное управление и контроль за хозрасчетной деятельностью этих подразделений осуществляется путем учета и обобщения затрат по местам их возникновения (центрам затрат) и центрам ответственности.

По экономической роли в процессе производства продукции затраты подразделяются на основные и накладные.

Основными называются затраты, непосредственно связанные с технологическим процессом производства: сырье и материалы, топливо и энергия на технологические цели, расходы на оплату труда производственных рабочих и др.

Накладные расходы образуются в связи с организацией, обслуживанием производства и управлением им. Они состоят из комплексных общепроизводственных и общехозяйственных расходов. Величина этих расходов зависит от структуры управления подразделениями, цехами и предприятиями.

По способу включения в себестоимость продукции затраты подразделяются на прямые и косвенные.

Прямые затраты связаны с производством определенного вида продукции и могут быть, на основании данных первичных документов, прямо и непосредственно отнесены на ее себестоимость. Это расходы сырья и основных материалов, заработная плата рабочих и др.

Косвенные затраты связаны с выпуском нескольких видов продукции, например, затраты по управлению и обслуживанию производства. Они включаются в себестоимость конкретных изделий с помощью специальных расчетов распределения. Выбор базы распределения обуславливается особенностями организации и технологии производства и устанавливается отраслевыми инструкциями по планированию, учету и калькулированию себестоимости продукции.

Основные затраты чаще всего выступают в виде прямых, а накладные – косвенных, но они не являются тождественными. Группировка затрат на прямые и косвенные необходима при организации раздельных систем учета полных и частичных затрат на производство.

На практике затраты предприятия традиционно группируются и учитываются по составу и видам, местам возникновения и носителям.

По составу затраты подразделяются на одноэлементные и комплексные.

Одноэлементными называются затраты, состоящие из одного элемента,- материалы, заработная плата, амортизация и др. Эти затраты независимо от их места возникновения и целевого назначения не делятся на различные компоненты.

Комплексными называются затраты, состоящие из нескольких элементов, например, цеховые и общезаводские расходы, в состав которых входит заработная плата соответствующего персонала, амортизация зданий и другие одноэлементные затраты.

Учет по видам затрат классифицирует и оценивает ресурсы, использованные в процессе производства и реализации продукции. По данному признаку затраты классифицируют по статьям калькуляции и экономическим элементам.

Состав затрат, включаемых в себестоимость продукции, регламентируется соответствующими нормативными актами, прежде всего ПБУ 10/99 «Расходы организации», утвержденным приказом Минфина России от 06.05.99 г. №33н (с изменениями и дополнениями).

Установлен единый для всех предприятий перечень экономически однородных элементов затрат:

• материальные затраты;

• затраты на оплату труда;

• отчисления на социальные нужды;

• амортизация основных фондов;

• прочие затраты.

Под экономическим элементом затрат принято понимать экономически однородный вид затрат на производство и реализацию продукции (работ, услуг), который на уровне предприятия невозможно разложить на отдельные составляющие.

Группировка затрат по экономическим элементам является объектом финансового учета и показывает, что именно израсходовано на производство продукции, каково соотношение отдельных элементов в общей сумме затрат. Она позволяет определять и анализировать структуру текущих издержек производства и обращения. Для проведения такого рода анализа необходимо рассчитать удельный вес того  или иного элемента в общей сумме затрат.

Группировка затрат по экономическим элементам представляет собой величину текущих издержек производства или обращения, произведенных организацией за данный отчетный период независимо от того, закончено ли изготовление продукта, выполнена ли работа. Значимость данной классификации возрастает по мере создания предпосылок для разделения учетной системы предприятий на финансовую (бухгалтерскую) и внутреннюю (производственную, управленческую) подсистемы.

 Для исчисления себестоимости отдельных видов продукции производственные предприятия используют группировку затрат по статьям калькуляции.

Калькулирование себестоимости продукции (работ, услуг) – это исчисление величины затрат, приходящихся на единицу (выпуск) продукции. Ведомость, в которой производится расчет на единицу продукции, называется калькуляцией.

Номенклатуру статей каждое предприятие может устанавливать для себя самостоятельно с учетом своих специфических потребностей. Их примерный перечень установлен отраслевыми инструкциями по учету и калькулированию себестоимости продукции.

В наиболее общем виде номенклатура статей калькуляции выглядит следующим образом:

• «Сырье и основные материалы».

• «Полуфабрикаты собственного производства».

• «Возвратные отходы» (вычитаются).

• «Вспомогательные материалы».

• «Топливо и энергия на технологические цели».

• «Расходы на оплату труда производственных рабочих».

• «Отчисления на социальные нужды».

• «Расходы на подготовку и освоение производства».

• «Расходы по эксплуатации производственных машин и оборудования».

• «Цеховые расходы».

• «Общехозяйственные расходы».

• «Потери от брака».

• «Прочие производственные расходы».

• «Коммерческие расходы».

Итог первых десяти статей позволяет получить цеховую себестоимость, итог первых тринадцати статей образует производственную себестоимость, а итог всех четырнадцати статей – полную себестоимостьпродукции.

Перечень статей затрат, их состав и методы распределения по видам продукции (работ, услуг), а также порядок оценки остатков незавершенного производства и готовой продукции определяются отраслевыми методическими рекомендациями. В принципе, статьи калькуляции в каждой отрасли свои. В некоторых отраслях выделяются, например, транспортно-заготовительные расходы (в силу большого удельного веса), амортизационные отчисления (в силу большой фондоёмкости производства) и т.д.

По месту возникновения затраты группируются и учитываются по производствам, цехам, участкам, отделам и другим структурным подразделениям предприятия, т.е. по центрам ответственности. Такая группировка затрат позволяет организовать внутренний хозрасчет и определить производственную себестоимость продукции. Учет по центрам ответственности «привязывает» учет затрат к организационной структуре предприятия или организации.

Завершающим этапом является группировка и учет по носителям затрат, т.е. продукции, работам, услугам с целью определения их себестоимости.

Для определения и оценки себестоимости продукции целесообразно увязать учет затрат по видам и местам возникновения с учетом затрат по их носителям: видам продукции, работ, услуг.

Наиболее простой способ расчета себестоимости продукции – деление суммарных затрат на объем выпуска. Однако применять этот способ можно только при условии, что предприятие производит один вид продукции, не образовывая при этом запасов полуфабрикатов или готовой продукции. Более сложный способ – калькуляция себестоимости по статьям затрат. Прямые затраты непосредственно включают в себестоимость продукции, а косвенные распределяют при помощи специальных баз и коэффициентов распределения.

В практической деятельности руководителю производственного предприятия приходится принимать множество управленческих решений, как, например:

-  выпуск какой продукции продолжать или прекратить;

-  производить или покупать комплектующие изделия;

-  какую установить цену на продукцию;

-  покупать ли новое оборудование;

-  менять ли технологию и организацию производства и др.

Для достижения желаемых результатов необходимо пользоваться информацией о затратах, используя различные методы их группировки и обобщения.

В этих условиях важное значение имеет группировка затрат по отношению к объему производства. По данному признаку затраты подразделяются на постоянные и переменные.

Постоянные затраты не зависят от динамики объема производства и продажи продукции, то есть не изменяются при изменении объема производства.

Одна их часть связана с производственной мощностью предприятия (амортизация, арендная плата, заработная плата управленческого персонала на повременной оплате и общехозяйственные расходы), другая – с управлением и организацией производства и сбыта продукции (затраты на исследовательские работы, рекламу, на повышение квалификации работников и т.д.). Можно также выделить индивидуальные постоянные затраты для каждого вида продукции и общие для предприятия в целом.

Однако постоянные затраты, рассчитанные на единицу продукции, изменяются при изменении объема производства.

Переменные затраты зависят от объема и изменяются прямо пропорционально изменению объема производства (или деловой активности) компании. По мере его повышения растут и переменные затраты, и наоборот (например, заработная плата производственных рабочих, изготавливающих определенный вид продукции, затраты сырья и материалов).

Переменные затраты, рассчитанные на единицу продукции, представляют собой постоянную величину.

Кроме того, существуют смешанные затраты, которые содержат как постоянный, так и переменный компоненты. Часть этих затрат изменяется при изменении объема производства, а другая часть не зависит от объема производства и остается фиксированной в течение отчетного периода. Например, месячная плата за телефон включает постоянную сумму абонентской платы и переменную часть, которая зависит от количества и длительности междугородних телефонных разговоров.

Иногда смешанные затраты также называют полупеременными и полупостоянными. Например, если экономическая деятельность предприятия расширяется, то на определенном этапе может возникнуть необходимость в дополнительных складских помещениях для хранения его продукции, которые, в свою очередь, вызовут увеличение расходов на арендную плату. Таким образом, постоянные затраты (арендная плата) изменятся вместе с изменением уровня активности.

Поэтому при учете затрат их необходимо четко разграничить между постоянными и переменными.

Деление затрат на постоянные и переменные важно в выборе системы учета и калькулирования. Кроме того, данная группировка затрат используется при анализе и прогнозировании безубыточности производства и, в конечном счете, для выбора экономической политики предприятия.

Вышеприведенная классификация затрат в условиях функционирования отечественных предприятий наилучшим образом проявляет себя в виде производственных и периодических затрат.

Разделение затрат на производственные и периодические основано на том, что в себестоимость продукции должны включаться только производственные затраты. Они, как необходимые, формируют производственную себестоимость изделий и используются для расчета себестоимости единицы продукции. Затраты периода не являются необходимыми для производства продукции и не учитываются при определении себестоимости единицы продукции. Они используются для обеспечения процесса реализации продукции и функционирования предприятия как хозяйственной единицы и непосредственно списываются на уменьшение прибыли от реализации продукции.

Такая группировка затрат редко встречается в практике отечественного бухгалтерского учета. Между тем, она давно и широко применяется в странах с развитой рыночной экономикой, так как получаемая учетная информация более адекватно отражает процесс рыночного ценообразования и позволяет всесторонне анализировать и планировать соотношение объемов производства, цен и себестоимости продукции.

Производственные затраты включают в себя:

• прямые материальные затраты;

• прямые расходы по оплате труда с отчислениями на социальные нужды;

• потери от брака;

• производственные накладные расходы.

Производственные накладные расходы состоят из расходов по эксплуатации производственных машин и оборудования и цеховых расходов.

Периодические расходы подразделяются на:

• коммерческие;

• общие;

• административные.

К ним относится существенная часть общей массы расходов на управление, обслуживание производства, сбыт продукции, которая, зависит не от объема производства и продаж, а от организации производственно-коммерческой деятельности, деловой политики администрации, продолжительности отчетного периода, структуры предприятия и других факторов.

По технико-экономическому назначению различают основные (технологические) и накладные расходы.

Основные (технологические) расходы – непосредственно связаны с производством и оказанием услуг, к ним относятся первые шесть статей затрат: затраты на оплату труда, стоимость материалов, топлива, электроэнергии, другие расходы, связанные с конкретным объектом калькулирования.

Накладные – связаны с обслуживанием отдельных подразделений (цехов, участков) или организации в целом и управлением ими.

Важное значение при калькулировании себестоимости и оценке готовой продукции имеет группировка затрат в зависимости от времени их возникновения и отнесения на себестоимость продукции. По данному признаку затраты подразделяются на:

а) текущие;

б) будущего отчетного периода;

в) предстоящие.

К текущим относятся расходы по производству и реализации продукции данного периода. Они принесли доход в настоящем и потеряли способность приносить доход в будущем.

Расходы будущего периода – это затраты, произведенные в текущем отчетном периоде, но подлежащие включению в себестоимость продукции, которая будет выпускаться в последующие отчетные периоды (например, расходы на освоение вводимых в эксплуатацию цехов, производств, на подготовку и освоение новых видов продукции на действующих предприятиях). Такие затраты должны принести доход в будущем.

К предстоящим относят затраты, которые в данном отчетном периоде еще не произведены, но для правильного отражения фактической себестоимости подлежат включению в затраты производства за данный отчетный период в плановом размере (расходы на оплату отпусков рабочих, выплату единовременного вознаграждения за выслугу лет и другие затраты, имеющие периодический характер).

В процессе принятия управленческих решений руководитель должен обладать достаточной информацией, которая сулила бы выгоду предприятию от производства того или иного вида товара. В этих условиях особую значимость приобретает разделение затрат на следующие виды:

1)      альтернативные (вмененные);

2)      дифференциальные;

3)      безвозвратные;

4)      инкрементные;

5)      маржинальные;

6)      релевантные.

На предприятиях ограниченность ресурсов порождает ограничение производственных возможностей. Каждая ресурсная единица обладает некоторой отдачей, характеризующей эффективность ее производственного использования. Отдача имеет свои пределы. Даже при самой лучшей, материалосберегающей технологии из тонны руды не получить больше тонны металла. Производительность людей, машин, оборудования также имеет верхний предел. В итоге, при данном количестве ресурсов существует предельный объем выпуска продукции. В этих условиях возможность увеличения производства одного товара достигается ценой снижения производства другого. На этом факте основывается понятие альтернативной стоимости.

Альтернативная стоимость товара определяется количеством другого товара, от которого приходится отказаться, чтобы приобрести, получить дополнительную единицу данного. Это цена отброшенной, упущенной альтернативы, которую пришлось заменить более предпочтительной, т.е. цена потери, упущенной возможности.

Затраты, обусловленные отказом от одного товара в пользу другого, называют альтернативными (вмененными) затратами. Они означают упущенную выгоду, когда выбор одного действия исключает появление другого действия. Альтернативные затраты возникают в случае ограниченности ресурсов. Если ресурсы не ограничены, вмененные издержки равны нулю.

Каждое последующее увеличение производства продовольственных товаров на определенное число единиц требует все большего снижения производства непродовольственных товаров, т.е. вмененных затрат. То же самое наблюдается и при увеличении производства непродовольственных товаров за счет снижения выпуска продовольственных. Отсюда и вытекает закон возрастания вмененных издержек (упущенных возможностей, дополнительных затрат), отражающий свойство рыночной экономики, согласно которому для получения каждой дополнительной единицы одного товара приходится расплачиваться потерей все возрастающего количества других товаров, т.е. увеличением упущенных возможностей.

Дифференциальные затраты – это величина, на которую отличаются затраты при рассмотрении двух альтернативных решений. Например, рассматриваются два альтернативных места для строительства нового производственного цеха. Если будет выбран район «А», ежегодные затраты по его содержанию предположительно составят 800 тыс. руб., если район «В» – 600 тыс. руб. Дифференциальные затраты по содержанию производственного цеха составят 200 тыс. руб. (800 - 600).

Дифференциальные затраты также называют дополнительными или приростными. В приведенном примере приростные затраты по содержанию цеха составят 200 тыс. руб., если цех переместится из района «В» в район «А». Решения по вводу дополнительных смен на заводе, увеличение штата работников также включают дифференциальные издержки.

Безвозвратные затраты – это такие затраты, которые были сделаны в прошлом в результате ранее принятого решения. Следовательно, они не могут повлиять на будущие затраты и не могут быть изменены никаким настоящим или будущим действием. Примером таких затрат может быть первоначальная стоимость закупленных материалов и оборудования. Несмотря на то, что приобретенные ресурсы не используются сейчас, затраты на их приобретение не могут быть изменены никакими будущими действиями.

Инкрементные затраты являются дополнительными и возникают в случаях производства какой-то партии продукции дополнительно. Например, если в результате какого-то решения увеличиваются постоянные затраты (выплачивается премия за сверхурочные работы), то эти затраты называют инкрементными. Если принятое решение о дополнительном выпуске не влечет за собой увеличения абсолютной суммы постоянных затрат, то инкрементные затраты равны нулю.

Маржинальные затраты – это дополнительные затраты, когда производится еще одна единица продукции. Такие затраты рассчитываются не на весь выпуск, а на единицу продукции.

Маржинальные затраты обычно различны при разных объемах производства. Они уменьшаются с увеличением выпуска продукции.

В зависимости от специфики принимаемых решений затраты подразделяются на релевантные и нерелевантные.

Релевантными (т.е. существенными, значительными) затратами можно считать только те затраты, которые зависят от рассматриваемого управленческого решения. В частности, затраты прошлых периодов не могут быть релевантными, поскольку повлиять на них уже нельзя. В то же время, вмененные затраты (упущенная выгода) релевантны для принятия управленческих решений.

Процесс управления на предприятии включает в себя не только прогнозирование, планирование, учет и анализ затрат, но и регулирование и контроль их уровня. Для этих целей применяется следующая классификация затрат: регулируемые и нерегулируемые; эффективные и неэффективные; в пределах норм и по отклонениям от них; контролируемые и неконтролируемые.

По степени регулируемости затраты подразделяются на полностью, частично и слабо регулируемые.

Полностью регулируемые затраты возникают, прежде всего, в сферах производства и распределения. Это затраты, зарегистрированные по центрам ответственности, величина которых зависит от степени их регулирования со стороны менеджера. Произвольные затраты имеют место, главным образом, в НИОКР (научно-исследовательских и опытно-конструкторских работах), маркетинге и обслуживании клиентов. Слабо регулируемые (заданные) затраты возникают во всех функциональных областях.

Степень регулируемости затрат зависит от специфики конкретного предприятия: применяемой технологии; организационной структуры; корпоративной культуры и других факторов. Поэтому универсальной методики классификации затрат по степени регулируемости не существует, ее можно разработать только применительно к конкретному предприятию. Степень регулируемости затрат будет различаться в зависимости от следующих условий:

а) длительности периода времени (при длительном периоде появляется возможность воздействовать на те затраты, которые в коротком периоде считаются заданными);

б) полномочий лица, принимающего решение (затраты, которые являются заданными на уровне начальника цеха, могут оказаться регулируемыми на уровне директора предприятия).

Деление затрат на регулируемые и нерегулируемые необходимо предусмотреть в отчетах об исполнении сметы по центрам ответственности. Это позволит выделить сферу ответственности каждого менеджера и оценить его работу в части контроля за затратами подразделения предприятия.

На результаты деятельности предприятия существенное влияние оказывает деление затрат на производительные (эффективные) и непроизводительные (неэффективные).

Эффективные – это производительные затраты, в результате которых получают доходы от реализации тех видов продукции, на выпуск которых были произведены эти затраты.

Неэффективные затраты – это затраты непроизводительного характера, в результате которых не будут получены доходы, так как не будет произведен продукт. Это потери на производстве. К ним относятся потери от брака, простоев, недостачи и порча товарно-материальных ценностей и др. Обязательность выделения неэффективных затрат трактуется тем, чтобы не допустить проникновения потерь в планирование и нормирование.

Важное значение в управлении затратами имеет система контроля, которая обеспечивает полноту и правильность действий в будущем, направленных на снижение затрат и рост эффективности производства. Для обеспечения системы контроля за затратами их разделяют на контролируемые и неконтролируемые.

Контролируемые – это затраты, которые поддаются контролю со стороны субъектов управления. По своему составу они отличаются от регулируемых, так как имеют целевой характер и могут быть ограничены какими-то отдельными расходами. Например, по предприятию необходимо проконтролировать расход запасных частей для ремонта оборудования, находящегося во всех подразделениях предприятия.

Неконтролируемые – это затраты, не зависящие от деятельности субъектов управления. Например, изменение цен на топливно-энергетические ресурсы и т.п.

Важным условием эффективного контроля за затратами является их деление на затраты в пределах норм (стандартов) и по отклонениям от них. На основании имеющейся информации об отклонениях по затратам руководитель может выработать и осуществить корректирующие воздействия. Он может выбрать одну из трех линий поведения: ничего не предпринимать, устранить отклонения или пересмотреть нормы (стандарты). При построении системы контроля затрат необходимо определить:

1)            систему подконтрольных показателей, состав и уровень детализации подконтрольных показателей;

2)            сроки представления отчетности;

3)            распределение ответственности за полноту, своевременность и достоверность информации, содержащейся в отчетах по затратам, то есть «привязка» системы контроля к центрам ответственности на предприятии.

Для того, чтобы система контроля затрат на предприятии была эффективной, необходимо вначале выделить центры ответственности, где формируются затраты, классифицировать затраты, а затем воспользоваться системой управленческого учета затрат. В результате руководитель предприятия получит возможность своевременно выделять «узкие места» в планировании, формировании затрат и принимать соответствующие управленческие решения.

Бюджетная классификация расходов:

Бюджетная классификация включает в себя:

1.Классификацию доходов; 2.классификацию расходов: функциональную; ведомственную; экономическую (предметную); 3.финансирование дефицита бюджета; государственный долг.

Ведомственная классификация расходов республиканского бюджета является группировкой расходов, отражающей распределение бюджетных ассигнований по прямым получателям средств из бюджета по определенным разделам и подразделам функциональной классификации расходов. Данная классификация является одноуровневой, в ней отражается код главы и наименование получателя. Местные органы власти и местные исполнительные и распорядительные органы отражаются по тем же главам, что и республиканские.

Экономическая (предметная) классификация расходов является группировкой расходов республиканского и местных бюджетов, государственных внебюджетных и бюджетных целевых фондов, внебюджетных средств бюджетных учреждений и организации, отражающей их экономическое содержание. В данной классификации приняты четыре уровня классификационной структуры:

1) категория расходов (текущие расходы, капитальные расходы);

2) предметная статья (закупки товаров и оплата услуг; капитальные вложения в основные фонды);

3) подстатья (оплата труда рабочих и служащих, приобретение оборудования и предметов длительного пользования;

4) элемент расходов (основной оклад гражданских служащих, приобретение непроизводственного оборудования и предметов длительного пользования для государственных учреждений).

Отсутствие какого-либо уровня отражается цифрой «0».

Экономическая классификация расходов бюджетов показывает те виды финансовых операций, с помощью которых государство выполняет свои функции как внутри страны, так и во взаимоотношениях с другими странами. Отчетность по смете расходов построена с учетом этой классификации.

Данная бюджетная классификация позволяет проводить анализ по локальным сметам отдельных учреждений, по сводным сметам однотипных бюджетных учреждений и сводным сметам министерств как в целом, так и в разрезе отдельных учреждений.

Исходя из двойственного характера все расходы бюджетных учреждений подразделяются на кассовые и фактические.

Кассовыми расходами (КР) считаются все суммы, перечисленные с текущего счета в отделении казначейства в оплату своих обязательств на счета поставщиков за товары, оказанные услуги, выполненные работы, а также на счета получателей средств по обязательным расчетам и нетоварным операциям (платежам в бюджет, переводам из заработной платы, погашению задолженности по ссудам), как правило, минуя свой счет. Исключение составляют случаи, когда средства поступают на текущий счет в обслуживающем банке учреждения, например, для получения наличных денежных средств, расчетов по предъявленным платежным требованиям и платежным поручениям, акцептованным банком. Возврат денежных средств на счета приводит к восстановлению, то есть уменьшению кассовых расходов. Однако по ним нельзя судить о фактическом использовании средств, так как отдельные суммы могут быть начислены, но не выплачены. Кассовые расходы показывают сумму средств, полученных учреждением из бюджета, что позволяет располагать данными о кассовом исполнении смет и об остатках неиспользованных кредитов на каждую конкретную дату. 

15.Формирование сметы медицинской организации

Смета расходов - основной плановый и финансовый документ, определя­ющий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств, выделяемых на содержание медицинских организаций.

Предусмотренные в сме­тах ассигнования являются предельными, и расходование сверх этих сумм не разрешается. Нельзя производить расходы, не предусмотренные сметой, если нет экономии средств.

Форма сметы, основные показатели, по которым она составляется, нормы и расценки для определения размера расходов сообщаются медицинским орга­низациям вышестоящими органами здравоохранения.

Типовая смета, содер­жащая общие данные для всех бюджетных учреждений здравоохранения, состоит из трех частей:

1. наименования и адреса учреждений, из бюджетов которых финансирует­ся организация (раздел, параграф бюджетной классификации), и свод расхо­дов по статьям с распределением по кварталам;

2. показатели оперативного плана работы организации по состоянию на начало и конец года, а также среднегодовые;

3. расчеты и обоснования по каждой статье расходов и отдельным ее эле­ментам.

Статьи сметы расходов строятся с учетом специфики отрасли здравоохране­ния.

Расходы организаций здравоохранения подразделяются на:

• капитальные вложения и

• текущее содержание организации.

Текущие расходы состоят из:

• административно-хозяйственных и

• операционных расходов.

Административно-хозяйственные расходы включают затраты на содержание управленческого аппарата, хозяйственного и вспомогательного персонала, на командировки, приобретение инвентаря и т.д.

Операционные расходы - это затраты, связанные с осуществлением лечеб­но-диагностической деятельности учреждения (расходы на медицинские из­делия, лекарственные средства, питание больных и пр.).

Расчет сумм расходов по смете на планируемый год производится исходя из:

• объема деятельности медицинской организации, определенного планом ее раз­вития, и

• фактического его исполнения за предшествующий период.

Размеры операционных расходов определяются на основании норм расходов, т.е. затрат на расчетную единицу.

Установлены нормы расходов:

• материальные (в натуральном выражении) и

• денежные (стоимостное выражение материальных).

Обоснованно установленные типовые нормы расходов имеют важное значение для распределения бюджетных ассигнований на здравоохранение по от­дельным территориям страны и медицинским организациям.

При составлении проекта сметы бюджетные учреждения здравоохранения для обоснования требуемых сумм расходов разрабатывают подробную, деталь­ную номенклатуру расходов, выделяя внутри статьи отдельные расходы.

На­пример, по ст. 3 «Канцелярские и хозяйственные расходы» выделяют: канце­лярские расходы, расходы на вневедомственную охрану, расходы на связь, на наем помещения, по содержанию и найму транспорта, затраты на оплату ин­формационно-вычислительных услуг и пр.

Обоснование отдельных сумм расходов по смете приводится в приложении к смете.

Сметы расходов, составляемые медицинскими учреждениями по каж­дому параграфу классификации расходов, принято называть индивидуальными.

При обслуживании учреждения централизованными бухгалтериями практикуется составление общих смет для группы медицинских организаций. В об­щих сметах расходы планируются в целом по группам учреждений: поликли­ник, больниц, диагностических центров.

Для определения и финансирования затрат на проведение совещаний, на­учно-практических конференций, приобретение литературы и другие меро­приятия составляются сметы на централизованные мероприятия.

Сводная смета составляется путем суммирования всех расходов, включая:

• индивидуальные,

• общие расходы и

• сметы на централизованные мероприятия.

Все расходы, включаемые в смету, должны группироваться по:

1. видам и

2. целево­му назначению.

При определении их суммы необходимо строго соблюдать режим экономии.

При утверждении смет проверяются:

• необходимость и целесообразность пре­дусматриваемых расходов,

• соответствие их объему работы медицинского учреж­дения,

• соблюдение норм расходов.

Утверждение сметы расходов производится после утверждения соответствующего бюджета, из которого оно финансируется.

Утвержденная смета определяет сумму средств, которые должны быть выделе­ны из бюджета на содержание медицинского учреждения.

Порядок утверждения сметы.

Утверждение оформ­ляется:

• подписью руководителя организации, утвердившей смету;

• указывается дата утверждения и

• ставится оттиск печати на всех экземплярах сметы

• и указывается в верхнем правом углу общая сумма расходов по смете, в том числе с выделением фонда заработной платы работников штатного и нештатного состава.

Грамотно составленные сметы доходов и расходов медицинской организа­ции - одно из важнейших условий ее финансовой стабильности.

При плани­ровании расходов средств на очередной календарный год руководитель меди­цинской организации обязан соблюдать этапы процедуры:

1. составление,

2. рассмотрение,

3. утверждение и

4. исполнение сметы расходов.

Составление сметы доходов и расходов, получаемых от предприниматель­ской медицинской деятельности, целевых средств и безвозмездных поступле­ний осуществляется таким же образом, как это предусмотрено для составле­ния сметы по бюджетным средствам.

Последовательность действий и основные правила, которые необходимо строго исполнять при составлении сметы расходов по бюджетным средствам, сводятся к следующему:

1. Прежде всего, создается рабочая группа по составлению и рассмотрению сметы.

В эту группу в обязательном порядке входят: руководитель учреждения, представители плановой и финансовой службы, профессиональной общественности.

К этой работе привлекаются практически все хозяйственные службы медицинской организации, с тем, чтобы максимально учесть все мероприятия финансово-­хозяйственной деятельности в планируемом году.

2. Предварительно оцениваются:

• текущее состояние местного бюджета территории, за счет которого функ­ционирует данное учреждение;

• финансовое состояние медицинской организации (учреждения) на мо­мент составления сметы;

• планируемые изменения в той или иной сфере деятельности организации на предстоящий год.

3. Анализируется и оценивается работа структурных подразделений и лечебно-профилактической организации в целом по показателям:

   • объем оказанных услуг;

   • количество врачебных посещений;

   • количество койко-дней, проведенных больными в стационаре;

   • структура оказанной медицинской по­мощи;

   • количество пролеченных пациентов;

   • стоимость койко-дня;

   • действую­щие в системе ОМС и ДМС тарифы;

   • объем понесенных материальных затрат.

4. На основе проведенного анализа:

   • определяются внутренние резервы, изучаются причины их образования и намечаются пути их эффективного использования;

   • уточняются:

• действующая в стране экономическая классификация расхо­дов,

• наличие всех нормативных актов для расчетов по каждому виду расходов,

• наличие запасов по тем или иным видам основных и материально-техничес­ких средств по результатам последней инвентаризации.

5. Смета составляется в строгом соответствии со статьями экономической клас­сификации расходов.

16.Система государственных гарантий обеспечения граждан Российской федерации бесплатной медицинской помощью

Текущее планирование определяет порядок и условия реализации страте­гических планов здравоохранения на очередной год.

В ходе реализации текущих программ:

1. осуществляется мониторинг и контроль за реализацией стратегических программ,

2. при необходимости осуществляется их корректировка,

3. таким образом, реализуется принцип непрерывности процесса планирования в здравоохранении.

Типичным примером текущего планирования является ежегодное утверждение и мониторинг осуществления «Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

С переходом к системе обязательного медицинского страхования отрасль здравоохранения перешла от финансирования по принципу «содержания» к принципу «зарабатывания средств» за оказанную медицинскую помощь.

Вместе с тем в отрасли сложился дисбаланс между обязательствами государства по оказанию бесплатной для граждан медицинской помощи и выделя­емыми на это финансовыми средствами.

Для решения этой проблемы и была разработана Программа государствен­ных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной меди­цинской помощью, которая определяет:

• минимально необходимые объемы медицинской помощи

• финансовые ресурсы их обеспечения всей системы здравоохранения, в том числе в сис­теме ОМС;

• бюджетно-страховую форму финансирования здравоохранения;

• четкое разделение видов и объемов бесплатно предоставляемой медицинской помощи по адекватным источникам финансирования.

Программа государственных гарантий оказания граж­данам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее ­Программа) утверждается Постановлением Правительства Российской Федерации ежегодно начиная с 1998 г.

Целями разработки Программы являются:

1. создание единого механизма реализации конституционных прав граждан по получению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества на территории всей страны;

2. создание единой системы планирования и финансирования медицинской помощи;

3. обеспечение соответствия обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финан­совых средств;

4. повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Основные принципы построения Программы включают следующие поло­жения:

1. определение требуемых объемов медицинской помощи в соответствии с уровнем заболеваемости населения;

2. подушевой расчет вероятности наступления страхового случая (заболева­ния и (или) обращения за медицинской помощью);

3. определение общественно необходимых затрат для выполнения соответ­ствующей единицы объема медицинской помощи;

4. соответствие гарантируемых объемов бесплатной медицинской помощи гражданам и необходимых для их реализации финансовых ресурсов по их ис­точникам;

5. установление обязательств органов исполнительной власти всех уровней по реализации данной Программы;

6. введение единой системы планирования расходов на здравоохранение за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования.

Программа предусматривает:

• приоритетное развитие амбулаторно-поликли­нического сектора;

• повышение эффективности стационарной помощи за счет ее интенсификации.

«Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год» утверждена постановлением Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год» от 2 октября 2009 г. N 811 г. г. Москва.

Программа состоит из 6 разделов и включает в себя:

I. Общие положения.

II. Виды и условия оказания медицинской помощи.

III. Источники финансового обеспечения медицинской помощи.

IV. Нормативы объема медицинской помощи.

V. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь.

VI. Критерии доступности и качества медицинской помощи.

Раздел I. Общие положения.

В разделе «Общие положения» сформулирован порядок формирования Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа).

Программа определяет:

1. виды и условия оказания медицинской помощи,

2. нормативы объема медицинской помощи,

3. нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи,

4. подушевые нормативы финансового обеспечения,

5. порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь,

6. а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации (далее - граждане) на территории Российской Федерации бесплатно.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2010 год (далее - территориальные программы), включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

В рамках территориальных программ за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования осуществляется:

• финансовое обеспечение медицинской помощи работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда,

• населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, оказываемой федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству,

• а также медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе.

В территориальных программах органы государственной власти субъектов Российской Федерации вправе за счет доходов бюджетов субъектов Российской Федерации, бюджетов муниципальных образований и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования при условии финансового обеспечения территориальной программы с учетом предусмотренных Программой соответствующих нормативов:

• определять дополнительные условия и объемы оказания медицинской помощи;

• включать в территориальную программу обязательного медицинского страхования с обязательным перераспределением необходимых финансовых средств виды и объемы медицинской помощи, финансирование которых в соответствии с Программой осуществляется за счет бюджетных ассигнований субъектов Российской Федерации и муниципальных образований.

Раздел II. Виды и условия оказания медицинской помощи.

В нем приведены входящие в Программу виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемые населению бесплатно.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

1. первичная медико-санитарная помощь;

2. скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;

3. специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя:

• лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи,

• медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, по предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан,

• а также осуществление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.

Первичная медико-санитарная помощь предоставляется гражданам:

• в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических, больничных учреждениях и других медицинских организациях

• врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.

Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам:

• при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания),

• учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях:

• при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и

• использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Медицинская помощь предоставляется гражданам:

• учреждениями и структурными подразделениями скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь);

• амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, а также дневными стационарами всех типов (амбулаторная медицинская помощь);

• больничными учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями (стационарная медицинская помощь).

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам:

• при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения,

• а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).

В целях повышения эффективности оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства, в структуре медицинских учреждений муниципальной системы здравоохранения может создаваться служба неотложной медицинской помощи.

Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам:

• в случаях заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов,

• а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

Мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных осуществляются:

• в амбулаторных и больничных учреждениях, иных медицинских организациях

• или их соответствующих структурных подразделениях,

• включая центры восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские,

• а также санатории, в том числе детские и для детей с родителями.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации:

• необходимыми лекарственными средствами,

• изделиями медицинского назначения,

• а также обеспечение детей-инвалидов специализированными продуктами питания.

Для получения медицинской помощи граждане имеют право:

• на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача,

• с учетом согласия этого врача,

• а также на выбор медицинской организации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

В разделе так же определены основные разделы Территориальных программ, которые включает в себя:

1. перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет:

   1. бюджетных ассигнований консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и

   2. средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;

2. порядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;

3. порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;

4. перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи);

5. перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых:

   1. лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно,

   2. а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;

6. перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы;

7. государственное (муниципальное) задание медицинским учреждениям и другим медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы.

Порядок и условия оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы устанавливаются нормативными правовыми актами органа государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и Программой.

Раздел III. Источники финансового обеспечения медицинской помощи.

В разделе приведены виды медицинской помощи и источники их финансового обеспечения.

Медицинская помощь на территории Российской Федерации оказывается за счет:

1. бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы Российской Федерации,

2. в том числе средств бюджетов государственных фондов обязательного медицинского страхования.

За счет средств обязательного медицинского страхования финансируется базовая программа обязательного медицинского страхования как составная часть Программы, которая включает первичную медико-санитарную, специализированную, за исключением высокотехнологичной, медицинскую помощь, предусматривающую также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации в следующих случаях:

• инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

• новообразования;

• болезни эндокринной системы;

• расстройства питания и нарушения обмена веществ;

• болезни нервной системы;

• болезни крови, кроветворных органов;

• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

• болезни глаза и его придаточного аппарата;

• болезни уха и сосцевидного отростка;

• болезни системы кровообращения;

• болезни органов дыхания;

• болезни органов пищеварения;

• болезни мочеполовой системы;

• болезни кожи и подкожной клетчатки;

• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

• врожденные аномалии (пороки развития);

• деформации и хромосомные нарушения;

• беременность, роды, послеродовой период и аборты;

• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между участниками (субъектами) медицинского страхования:

• гражданин Россий­ской Федерации,

• медицинская страховая организация,

• территориальный фонд обязательного медицинского страхования,

• медицинская организация.

Медицинская помощь в рамках базовой программы обязательного меди­цинского страхования предоставляется гражданам на всей территории Рос­сийской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинско­го страхования.

На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы ОМС, в которых:

• перечень медицинской помощи может быть расширен за счет финансирования из средств субъектов Федерации,

• но не может быть меньше установленного базовой программой государственных гарантий.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются:

• дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных учреждений здравоохранения, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства;

• дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных учреждений здравоохранения Российской академии наук, Сибирского отделения Российской академии наук при условии размещения в этих учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи;

• специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

• высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием, сформированным в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

• медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии со сформированным государственным заданием в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

• дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, в том числе занятых на работах с вредными условиями труда, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

• скорая медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь:

  • работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда,

  • а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами,

  • которая оказывается федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, за исключением затрат, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

• лекарственные средства, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, по перечню заболеваний, утверждаемому Правительством Российской Федерации;

• лекарственные средства, предназначенные для лечения больных:

  • гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом,

  • а также после трансплантации органов и (или) тканей, по перечню лекарственных средств, утверждаемому Правительством Российской Федерации.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются:

• субсидии бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь,

  • либо (при отсутствии учреждений здравоохранения муниципальных образований) соответствующих учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации, либо (при отсутствии на территории муниципального образования учреждений здравоохранения муниципальных образований и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации) медицинских организаций, в которых в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказ.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, переданных в бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджет г. Байконура, предоставляется государственная социальная помощь отдельным категориям граждан в виде набора социальных услуг:

• в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами,

• изделиями медицинского назначения,

• а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.

За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляются:

• специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;

• специализированная медицинская помощь, оказываемая в онкологических диспансерах (в части содержания), кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, а также при наркологических заболеваниях;

• высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации дополнительно к государственному заданию, сформированному в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

• лекарственные средства в соответствии:

  • с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, включая обеспечение граждан лекарственными средствами, предназначенными для больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, с учетом лекарственных средств, предусмотренных перечнями, утверждаемыми Правительством Российской Федерации;

  • с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

За счет бюджетных ассигнований местных бюджетов, за исключением муниципальных образований, медицинская помощь населению которых в соответствии с законодательством Российской Федерации оказывается федеральными государственными учреждениями Федерального медико-биологического агентства, предоставляются:

• скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной);

• первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях.

В соответствии с законодательством Российской Федерации расходы соответствующих бюджетов включают в себя обеспечение медицинских организаций:

• лекарственными и иными средствами,

• изделиями медицинского назначения,

• иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами,

• донорской кровью и ее компонентами.

Кроме того, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов в установленном порядке осуществляется медицинская помощь, а также предоставляются медицинские и иные услуги:

• в лепрозориях,

• центрах по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями,

• центрах медицинской профилактики,

• врачебно-физкультурных диспансерах,

• центрах профессиональной патологии,

• санаториях, в том числе детских и для детей с родителями,

• бюро судебно-медицинской экспертизы,

• патолого-анатомических бюро,

• медицинских информационно-аналитических центрах,

• бюро медицинской статистики,

• на станциях переливания крови,

• в центрах крови, центрах планирования семьи и репродукции,

• в центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, домах ребенка, включая специализированные,

• в хосписах, домах (больницах) сестринского ухода,

• молочных кухнях и прочих медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, которые не участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Раздел IV. Нормативы объема медицинской помощи

В разделе приводятся федеральные нормативы объемов медицинской помощи:

• раздельно по видам медицинской помощи,

• в единицах объема на 1 человека в год.

Нормативы используются с целью:

• обеспечения потребности граждан в медицинской помощи;

• планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой.

Показатели объемов медицинской помощи:

• показатель объема скорой медицинской помощи выражается в количестве вызовов,

• показатель объема амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях, выражается в количестве посещений,

• показатель объема амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, выражается в количестве пациенто-дней,

• показатель объема стационарной медицинской помощи выражается в количестве койко-дней.

Федеральные нормативы объемов медицинской помощи в среднем составляют:

• для скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи - 0,318 вызова;

• для амбулаторной, в том числе неотложной, медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 9,5 посещения, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 8,762 посещения;

• для амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, - 0,59 пациенто-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,49 пациенто-дня;

• для стационарной медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 2,78 койко-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 1,894 койко-дня.

Расчет территориальных нормативов объемов медицинской помощи проводятся в соответствии:

• «Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи»;

• информационным письмом № 20-0/10/2-10360 от 21 декабря 2009 г. «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год».

При формировании территориальной программы нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом:

• особенностей возрастно-полового состава,

• уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации,

• климатогеографических условий региона и

• транспортной доступности медицинских организаций.

Раздел V. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь

В разделе приведены понятия и принципы определения этих нормативов.

Федеральные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, рассчитаны:

• на 1 вызов скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи;

• на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений;

• на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров;

• на 1 койко-день в больничных учреждениях.

Тарифы медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, включают:

1. расходы на заработную плату,

2. начисления на оплату труда,

3. приобретение медикаментов и перевязочных средств,

4. продуктов питания,

5. мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов,

6. расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования),

7. а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

В состав затрат на оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации при условии выполнения установленных Программой:

• подушевых нормативов финансового обеспечения, в том числе базовой программы обязательного медицинского страхования;

• нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

Подyшевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры финансовых средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 чел.

Расчеты показателей стоимости медицинской помощи населению территории проводятся в соответствии с:

• «Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи»;

• информационным письмом № 20-0/10/2-10360 от 21 декабря 2009 г. «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год».

Подушевые нормативы финансового обеспечения территориальной программы устанавливаются органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации исходя из:

• нормативов, предусмотренных разделом IV и

• настоящим разделом Программы, с учетом соответствующих районных коэффициентов.

Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается законом субъекта Российской Федерации не позднее 25 декабря 2009 г., при этом:

• размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения не может быть меньше показателя, установленного на 2009 год;

• размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения должен учитывать:

  • более высокий уровень потребления медицинской помощи и

  • соответственно ее стоимости для неработающего населения

  • в частности, коэффициент удорожания медицинской помощи для детей от 0 до 4 лет составляет 1,62, а для лиц от 60 лет и старше - 1,32 по отношению к подушевому нормативу финансового обеспечения, предусмотренному территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Программой, установлены в расчете на 1 человека в год (без учета расходов федерального бюджета) и составляют в среднем 7633,4 рубля, из них:

• 4059,6 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;

• 3573,8 рубля - за счет средств соответствующих бюджетов, предусматриваемых на оказание:

  • скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи,

  • специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи,

  • медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях,

  • а также на содержание медицинских организаций, участвующих в обязательном медицинском страховании, и финансовое обеспечение деятельности медицинских организаций, не участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, указанных в абзаце последнем раздела III Программы.

Формирование тарифов на медицинскую помощь, оказываемую за счет средств обязательного медицинского страхования, осуществляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и с учетом определенных Программой нормативов.

Раздел VI. Критерии доступности и качества медицинской помощи

В разделе VI Территориальной программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики следующих показателей:

• удовлетворенность населения медицинской помощью;

• число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом;

• число лиц, в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;

• смертность населения;

• смертность населения в трудоспособном возрасте;

• смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний;

• смертность населения от онкологических заболеваний;

• смертность населения от внешних причин;

• смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий;

• материнская смертность;

• младенческая смертность;

• доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;

• эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других).

При реализации территориальной программы с учетом рекомендаций Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации применяются эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат деятельности медицинских организаций:

• по законченному случаю, на основе подушевого финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи в сочетании с оплатой за единицу объема оказанной медицинской помощи,

• по средней стоимости стационарного лечения пациента с учетом профиля отделения,

• по клинико-статистической группе болезней,

• а также по единице объема оказанной медицинской помощи.

Выравнивание финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования с учетом совокупных доходных источников их финансового обеспечения, а также стимулирование эффективности реализации территориальных программ осуществляются в соответствии с законодательством Российской Федерации.

17.Методика формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам рф бесплатной медицинской помощи

Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации совместно с Территориальным фондом ОМС осуществляет разработку Территориальной Программы в следующей последовательности:

1. В соответствии с нормативами, определенными Программой, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации на очередной год (далее - нормативы) проводится расчет территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи, откорректированных с учетом:

• особенностей возрастно-полового состава,

• уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации,

• климатогеографических условий региона и

• транспортной доступности медицинских организаций.

2. На основе полученных нормативов осуществляется расчет стоимости реализации на территории субъекта Российской Федерации планируемых объемов медицинской помощи, предусмотренных Территориальной Программой, включающей и программу ОМС.

Для этого на основе статистической финансовой отчетности:

1. проводится анализ сложившейся структуры медицинской помощи,

2. анализируется дефицит (или избыток) средств для реализации государственных гарантий,

3. вырабатываются предложения по реструктуризации сети учреждений здравоохранения и совершенствованию медицинских технологий.

Планируемые объемы медицинской помощи должны быть сбалансированы с планируемыми объемами финансирования за счет:

• средств бюджета субъекта Российской Федерации,

• средств территориального фонда обязательного медицинского страхования,

• а также других финансовых источников.

18. Методика расчета территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи населению субъекта рф

Формирование территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи требует углубленного анализа особенностей реализации Программы в субъектах Российской Федерации с учетом:

• медико-организационных,

• демографических,

• климатогеографических и

• экономических условий обеспечения доступности бесплатной медицинской помощи населению за счет всех источников финансирования.

Алгоритм расчета:

1. Правительством Российской  Федерации при определении размера нормативов объемов бесплатной медицинской помощи на уровне Федерации принято следующее соотношение детей (в возрасте от нуля до семнадцати лет включительно) и взрослых:

• 22 % (коэффициент 0,22) и

• 78 % (коэффициент 0,78) соответственно.

Рекомендуемые Федеральные нормативы объема медицинской помощи необходимо корректировать с помощью поправочных коэффициентов, учитывающих особенности демографического состава населения субъекта Российской Федерации.

Поправочные коэффициенты рассчитываются путем деления:

• удельного веса (в % или долях единицы) численности детей и взрослых в структуре населения территории

• на соответствующие показатели по Российской Федерации.

Например, если в структуре населения субъекта Российской Федерации дети составляют 20%, а взрослые - 80%, то поправочные коэффициенты составят: 

• 0,91 для детского (20/22 = 0,91) и

• 1,03 для взрослого населения (80/78 = 1,03).

2. Расчет скорректированных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи населению субъекта рф с учетом демографических условий.

Для получения скорректированных расчетных нормативов числа койко-дней для взрослых и детей данной территории необходимо найти:

• произведение Рекомендуемых объемов стационарной медицинской помощи по профилям отделений для взрослых и детей (таблица 2.1 приложения 2) из информационного письма № 20-0/10/2-10360 от 21 декабря 2009 г. «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год».

• на поправочные коэффициенты (таблица 1).

3. Затем проводится корректировка рассчитанных нормативов объема медицинской помощи с учетом заболеваемости населения территории с использованием, как отчетных данных, так и результатов специальных исследований.

По данным официальной статистической отчетности за предыдущий год анализируются:

• состав больных в стационаре и

• число проведенных ими койко-дней в разрезе классов и групп заболеваний.

По каждой группе заболеваний должны быть даны предложения по более эффективному использованию ресурсов и применению новых медицинских и организационных технологий (включая стационарозамещающие).

В результате должен быть определен конкретный объем стационарной медицинской помощи, который необходимо оказать больным по профилям отделений с учетом уровня организации медицинской помощи.

Территориальные нормативы объема стационарной медицинской помощи:

• корректируются по каждому уровню и профилю,

• затем, путем суммирования определяется скорректированный норматив объема стационарной медицинской помощи (число койко-дней на 1 жителя) для данной территории.

Этот показатель, как правило, не должен превышать норматив объема стационарной помощи, установленный Программой.

В исключительных случаях превышение норматива может быть обосновано:

• более высоким, чем в среднем по России, уровнем  госпитализированной заболеваемости населения,

• демографическими особенностями региона, 

• уровнем территориальной доступности бюджетных услуг (плотность транспортных путей постоянного действия, расселение и проживание жителей в труднодоступных, горных районах, районах с ограниченными сроками завоза груза, доля населения, проживающего в мелких населенных пунктах).

4. Для определения абсолютного числа необходимых койко-дней для населения субъекта РФ необходимо:

• величину скорректированного норматива числа койко-дней на 1 жителя субъекта Российской Федерации

• умножить на численность населения этой территории по прогнозу Росстата на начало 2010 года.

Аналогично проводятся коррекция и расчеты нормативов обеспечения потребности населения в амбулаторной медицинской помощи и медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров (приложение 2, таблицы 2.2 – 2.4).

При условии установления территориальных нормативов объема стационарной и скорой медицинской помощи ниже нормативов, установленных Правительством Российской Федерации, допускается увеличение размера территориальных нормативов амбулаторной медицинской помощи по сравнению с нормативами, установленными Правительством Российской Федерации.

Рекомендуемые Программой нормативы объема скорой медицинской помощи необходимо корректировать с учетом:

• территориальной доступности бюджетных услуг,

• а также демографических особенностей региона.

Рекомендуется использование дифференцированных нормативов объема скорой медицинской помощи, рассчитанных на одного жителя в год:

• до 0,330 для Пермского края, Республик Карелия, Коми, Бурятия, Еврейской автономной области, Амурской, Томской, Мурманской, Тюменской областей, и

• до 0,360 для Красноярского, Камчатского, Хабаровского, Забайкальского краев, Архангельской, Сахалинской, Иркутской, Магаданской областей, Чукотского автономного округа.

Применение скорректированных нормативов объема медицинской помощи возможно при условии соблюдения законодательства Российской Федерации:

• по разграничению полномочий в сфере здравоохранения,

• а также отделения неотложной медицинской помощи от скорой,

• сбалансированности территориальных объемов медицинской помощи по всем видам,

• наличия соответствующих ресурсов в регионе.

Субъект Российской Федерации:

• учитывает рекомендуемые объемы и относительные коэффициенты стоимости единиц объема медицинской помощи по основным профилям и специальностям,

• при этом вправе самостоятельно расширять перечень специальностей в соответствии с уровнем оказания медицинской помощи и

• проводить коррекцию объемов по профилям отделений медицинских организаций и по специальностям в пределах рекомендуемых объемов (приложения 2, 3).

19. Методика расчета нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи населению субъекта рф

Алгоритм расчета.

1. В утверждаемой ежегодно «Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» приводятся федеральные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи раздельно по видам медицинской помощи.

При определении территориальных нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи необходимо провести коррекцию федеральных нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи с учетом районного коэффициента (коэффициента удорожания медицинской помощи).

Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи находят путем:

• умножения величины соответствующего федерального норматива по условиям медицинской помощи

• на величину районного коэффициента (коэффициента удорожания медицинской помощи), рассчитанного с учетом районного  коэффициента и надбавок к заработной плате за работу в местностях с тяжелыми климатическими условиями - в районах Крайнего севера и приравненных к ним местностях, в южных районах Восточной Сибири, Дальнего Востока и в высокогорных районах, пустынных и безводных местностях.

Например, если федеральный норматив финансовых затрат на единицу объема стационарной медицинской помощи - на один койко-день составит 1380,6 руб.,

то территориальный норматив финансовых затрат на один койко-день в субъекте Российской Федерации с районным коэффициентом 1,1700 составит:

1380,6 руб. х 1,1700 = 1615,3 руб.

2. Для расчета норматива финансовых затрат на один койко-день по профилю отделения и уровню оказания медицинской помощи необходимо:

• территориальный норматив финансовых затрат на один койко-день

• умножить на соответствующий относительный коэффициент стоимости одного койко-дня госпитализации по профилям отделений и уровням оказания медицинской помощи (таблица 3.1 приложения 3).

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, в том числе за счет средств ОМС, следует указать в текстовой части территориальной программы государственных гарантий.

3. В итоге находят оптимизированный вариант потребности в финансировании Территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи за счет всех источников финансирования:

• перемножая скорректированные абсолютные показатели объема стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи и

• соответствующие им нормативы финансовых затрат.

Затем составляют сводный расчет стоимости Территориальной программы.

20.Анализ затрат на единицу объема медицинской помощи

Анализ фактически сложившихся и планируемых затрат на медицинскую помощь проводится в расчете на 1 койко-день, 1 посещение, 1 вызов скорой медицинской помощи по группам затрат в соответствии с утвержденной экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации - Приложение № 4 к Федеральному Закону «О бюджетной классификации Российской Федерации». Анализ проводится по таблице 2.

В дневных стационарах в расчет не включаются расходы на питание.

Медикаментозное обеспечение в дневных стационарах (при поликлиниках и при больницах) включается в тариф стоимости койко-дня в этих учреждениях.

По каждой группе затрат определяются возможные резервы для планирования и оптимизации расчетов территориальных нормативов.

21. Порядок уточнения и обеспечения сбалансированности объема и стоимости медицинской помощи по территориальной программе

1.В финансовых органах субъектов Российской Федерации запрашиваются данные о возможном финансовом обеспечении объемов медицинской помощи за счет соответствующих бюджетов (в т. ч. отдельной строкой указываются платежи на ОМС неработающего населения).

2. Определяется объем финансовых поступлений в ТФОМС за счет различных источников:

• налогов – отчислений из фонда оплаты труда работающего населения,

• страховых взносов органов исполнительной власти на неработающих граждан и прочих поступлений:

3.Территориальными фондами обязательного медицинского страхования на основе прогнозируемой суммы страховых и прочих поступлений (доход за счет капитализации временно свободных средств ОМС) и с учетом установленных сумм на содержание системы обязательного медицинского страхования, представляется расчет объема средств, натравляемых на финансирование Территориальной программы ОМС по формуле:

С_О = С_Н + С_П - С_С

где:

С_О - страховые поступления;

С_Н - сумма налога – отчислений из фонда оплаты труда работающего населения, направляемая на ОМС;

С_П - прочие поступления (доход за счет капитализации временно свободных средств ОМС);

С_С - сумма средств на содержание системы ОМС (АУП ОМС)

4.Размер средств, необходимый для обеспечения государственных гарантий неработающему населению в части Территориальной программы ОМС определяется по формуле:

С_Б = С_{ОМС МП} - С_О

где:

С_Б - необходимая сумма страхования всех уровней органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации на обязательное медицинской страхование неработающих граждан, которые должны быть зафиксированы в виде подушевого норматива на 1-ого жителя территории*);

С_{ОМС МП} - стоимость уточнений Территориальной программы ОМС;

С_О - страховые поступления.

Фиксация этого норматива в расчете на 1-ого жителя:

• позволяет его корректировать в зависимости от полноты поступлений страховых взносов работодателей и

• не будет зависеть от динамики точности учета числа неработающих граждан.

Представляемые данные Территориального фонда ОМС уточняются в последующем в соответствии с утвержденным бюджетом Территориального фонда МС. Согласно статьи 17 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» «при недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов в порядке, установленном Советом Министров Российской Федерации».

Объем средств, направляемых на финансирование здравоохранения за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации согласовывается с финансовым органом.

Затраты на оказание медицинской помощи при социально-значимых видах болезней, скорую медицинскую помощь, поддержание и развитие системы здравоохранения и другие виды помощи, указанные в разделе IV Программы (см. Постановление Правительства Российской Федерации от 24 июля 2001 г. № 550), рассматриваются органом управления здравоохранением совместно с финансовым органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. При этом уточнении следует иметь ввиду, что сокращение объемов, предусмотренных этими разделами медицинской помощи можно считать допустимым только в случае, если они по факту превышают федеральные нормативы. Вместе с тем, если в субъекте Российской Федерации показатели заболеваемости по социально-значимым видам медицинской помощи превышают средне российские, снижение планируемых объемов предоставляемой помощи следует считать недопустимым.

Затраты на обеспечение медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС рассматриваются Правлением Территориальных фондов ОМС совместно с органом управления здравоохранением и финансовым органом.

При уточнении размеров финансового обеспечения Территориальной программы ОМС следует иметь ввиду:

• корреляцию расчетных территориальных показателей с нормативами, как в части объемов предоставляемой медицинской помощи, так и в стоимости единицы объема;

• возможность расширения стационарозаменяющих технологий и применения интенсивных методов лечения, в т. ч. за счет выполнения лечебных, диагностических и реабилитационных услуг;

• оптимизацию стоимости 1 койко-дня, 1 посещения за счет повышения эффективности использования имеющихся материальных и кадровых ресурсов. При организации выполнения диагностических услуг производить оплату учреждению за объем отдельно выполненных диагностических услуг.

• возможность оптимизации системы организации медицинской помощи с учетом межтерриториальной и региональной интеграции сети ЛПУ.

Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации анализирует рассчитанные на основе нормативов проект Территориальной программы, включающей программу ОМС, сравнивает их в разрезе муниципальных образований со структурой реальной потребности населения в медицинской помощи по профилям медицинских отделений и медицинских специальностей.

В результате вырабатываются рекомендуемые объемы медицинской помощи, как по субъекту Российской Федерации в целом, так и в разрезе муниципальных образований.

На основе уточненных объемов медицинской помощи и территориальных нормативов финансовых затрат определяется ожидаемая стоимость Территориальной программы в целом по субъекту Российской Федерации и в размере муниципальных образований.

При значительном отличии от ожидаемой величины финансовых ресурсов производится их корректировка. После чего утверждаются планы-задания учреждения и здравоохранения, расположенных на территории субъекта Российской Федерации, независимо от их организационно-правовой формы. Проекты указанных документов в разрезе муниципальных образований направляются на согласование с органами исполнительной власти муниципальных образований.

22. Финансовые взаимоотношения субъектов и участников системы омс

1.1. Взаимоотношения страхователей и страховых медицинских организаций

В системе ОМС определены 4 носителя юридических прав и обязанностей, их называют еще субъектами или участниками системы ОМС:

1. гражданин (застрахованный),

2. организация-плательщик (страхователь),

3. страховая медицинская организация (страховщик),

4. медицинская организация в качестве исполнительного звена.

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской орга­низации определяются договором ОМС.

Форма договора ОМС ут­верждается органом исполнительной власти субъекта РФ на основании типового договора ОМС.

Так как в системе ОМС есть две категории застрахованных граж­дан - работающие и неработающие граждане, у которых разные стра­хователи, то и типовые договоры обязательного медицинского страхования подразделяется на два вида:

1. типовой договор ОМС работающих граждан (страхователь - работодатель) и

2. типовой договор ОМС неработающих граждан (страхователь – орган исполнительной власти территории), (приложения 2.2 и 2.3).

Неотъемлемой частью типового договора является ут­вержденная в установленном порядке территориальная программа ОМС.

Приложением к договору является:

1. территориальная программа ОМС и

2. перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.

Договор обязательного медицинского страхования предусматри­вает обязательства страховой медицинской организации при наступ­лении страхового случая - обращение застрахованного гражданина в ЛПУ с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.

Договор заключается на срок не менее одного года.

23. Взаимоотношения территориальных фондов омс и страховых медицинских организаций

Обязанности фондов ОМС и страховых ме­дицинских организаций при обязательном медицинском страховании:

• на фонды ОМС возложено обеспечение государственных гарантий оказания гражданам РФ медицинской помощи,

• а страховые ме­дицинские организации несут ответственность лишь в пределах по­лученных ими средств.

Взаимоотношения территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций регулируют:

1. Договор финансирования и

2. территориальные правила ОМС.

Договор финансирования:

• заключается на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 2.4) и

• утверждается администрацией субъек­та РФ по согласованию с территориальными фондами ОМС.

Порядок финансовых взаимоотношений:

1. на основании договоров о финансировании Территориальный фонд ОМС финансирует страховые медицин­ские организации;

2. от имени страховой медицинской организации договор о финан­сировании обязательного медицинского страхования вправе заклю­чать ее филиалы, расположенные на территории данного субъек­та РФ;

3. при наличии у страховой медицинской организации или ее фи­лиала заключенных договоров ОМС и договоров на оказание лечеб­но-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечиваю­щих реализацию территориальной программы ОМС в полном объе­ме, территориальный фонд не имеет права отказать в заключении договора о финансировании ОМС;

4. финансирование обязательного медицинского страхования осу­ществляется по дифференцированным подушевым нормативам;

5. Территориальный фонд обязан полностью и своевременно фи­нансировать страховую медицинскую организацию;

6. В случае недостатка у страховой медицинской организации средств, для оплаты медицинской помощи в рамках территориаль­ной программы ОМС осуществляются мероприятия в следующей последовательности:

1. СМО в соответствии с договором о финанси­ровании обязательного медицинского страхования обращается в территориальный фонд за субвенциями,

2. если экспертами террито­риального фонда установлены объективные причины недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оп­лату лечебно-профилактической помощи застрахованным (неточ­ность дифференцированных нормативов, повышенная заболевае­мость и др.),

3. то территориальный фонд принимает решение о возме­щении страховой медицинской организации недостающих средств в порядке, установленном Положением о порядке предоставления субвенций страховым медицинским организациям, принятым в субъекте РФ.

7. Страховые медицинские организации используют полученные от территориального фонда средства на:

   • оплату медицинских услуг,

   • фор­мирование резервов,

   • оплату расходов на ведение дела по обяза­тельному медицинскому страхованию.

8. СМО фор­мирует резервы необходимые для предстоящих выплат из по­лученных средств ОМС для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным гражданам.

Это:

1. ре­зерв оплаты медицинских услуг,

2. запасной резерв,

3. резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию в порядке и на условиях, установленных территориальным фондом.

Резерв оплаты медицинских услуг формируется страховой меди­цинской организацией в случае превышения текущих поступлений над текущими выплатами. В этот резерв направляется разница меж­ду поступившими к страховщику средствами и выплаченными им за оказание медицинской помощи, так как выплаты за оказанную ме­дицинскую помощь застрахованным гражданам могут оказаться ниже запланированных.

Средства резерва предназначены для оплаты ме­дицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в объе­ме и на условиях территориальной программы ОМС, в течение сро­ка действия договора страхования.

Запасной резерв создается для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты меди­цинских услуг.

Средства запасного резерва могут быть использова­ны только на оплату медицинской помощи застрахованным по обя­зательному медицинскому страхованию.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий фор­мируется страховой медицинской организацией для финансирова­ния мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и дру­гих мероприятий, способствующих уменьшению затрат на осуществ­ление территориальной программы ОМС при улучшении доступно­сти и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются территориальным фондом ОМС по согласованию со страховыми медицинскими орга­низациями.

Таким образом, все резервы формируются только при:

• избытке те­кущих поступлений,

• наличии свободных средств после оплаты пред­ставленных ЛПУ счетов и выплаты аванса на предстоящий период.

Конкретный норматив отчислений в них устанавливается договорами финансирования ОМС.

9. договор финансирования является формой контроля фондов ОМС за деятельностью страхо­вых медицинских организаций:

• на основании договора финансирования осуществляется контроль качества медицинской помощи в системе ОМС субъек­та РФ, т.к. неотъемлемой частью такого договора является Положение о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС субъек­та РФ.

• Территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в части целевого и рациональ­ного использования средств ОМС.

При выявлении случаев нецеле­вого и нерационального использования средств обязательного меди­цинского страхования страховой медицинской организацией терри­ториальный фонд вправе:

• расторгнуть договор о финансировании досрочно

• с одновременным обращением в органы, выдавшие лицен­зию на обязательное медицинское страхование,

• с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

24. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и лечебных учреждений

При построении взаимоотношений между страховыми медицин­скими организациями и ЛПУ в системе ОМС необходимо учитывать ряд положений:

• страховые медицинские организации и ЛПУ юридически равно­правны - никаких преимуществ правового характера для обес­печения своей основной деятельности оба субъекта не имеют;

• отношения между ними строятся на основе гражданского права, общими механизмами реализации этого права являются законодательство и договор;

• экономические взаимоотношения между страховой медицинской организацией и ЛПУ строятся через оплату медицинской помо­щи и услуг.

Взаимоотношения ЛПУ и страховой медицинской организацией регулирует договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию заключается на основе типового договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 2.5).

Порядок финансовых взаимоотношений:

1. Оплата оказанных медицинских услуг застрахованным гражда­нам, предусмотренных территориальной программой ОМС, регла­ментируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на территории субъек­та РФ.

Положение:

• определяет виды и способы опла­ты лечебных услуг на территории субъекта РФ;

• утверждается территориальным фондом ОМС и ор­ганом управления здравоохранения субъекта РФ по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией и профсоюзом меди­цинских работников.

Порядок согласова­ния и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливаются территориальными Правилами обязательного медицинского страхо­вания.

В случае оказания медицинской помощи в объеме территориаль­ной программы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъекта РФ, медицинские услуги оплачиваются в порядке, установленном Федеральным фондом ОМС.

При отсутствии возможности оказать застрахованному гражданину ме­дицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотрен­ном договором, ЛПУ обязано обеспечить застрахованному требуемую помощь в другом учреждении, уведомив об этом страховую ме­дицинскую организацию.

Если возникла необходимость оказать па­циенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не име­ет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствую­щую лицензию.

За непредоставление или предоставление застрахованным граж­данам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. СМО впра­ве частично или полностью не возмещать медицинскому учрежде­нию его затраты по оказанию медицинских услуг в соответствии с:

• Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС

• и Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС субъекта РФ.