МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Утверждено на заседании кафедры

Протокол №

Зав. кафедрой, д.м.н. Михайлова Е.И.

ТЕМА: «СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ»

Учебно-методическая разработка для студентов 3 курса

лечебного факультета

Автор:

ассистент Новогран Л.И.

Гомель 2012

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

1. Актуальность темы.

2. Цель занятия (умение и знание).

3. Базисные разделы.

4. Рекомендуемая литература.

5. Вопросы для самоподготовки.

6. Графическая структура темы занятия.

7. Самостоятельная работа студентов.

8. Ситуационные задачи и тестовый контроль.

Актуальность темы

Темой «Средства, влияющие на систему крови» продолжается изучение частной фармакологии. Знание особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препаратов данных групп даст возможность ориентироваться в подборе индивидуальной терапии при заболеваниях системы крови.

Цель занятия

Уметь оценивать возможности использования лекарственных средств данных групп, учитывая их фармакокинетику, фармакодинамику, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты.

Студент должен знать:

• физиологичекие механизмы регуляции гемостаза, гемопоэза;

• возможные пути воздействия и механизмы действия лекарственных препаратов, влияющих на систему крови;

• фармакокинетику и фармакодинамику; сравнительную характеристику препаратов, влияющих на гемостаз; средств угнетающих и стимулулирующих гемопоэз.

• Студент должен уметь:

• обосновать выбор средств, влияющих на систему крови с учетом абсолютных и относительных противопоказаний;

• правильно выбрать дозу и путь введения препарата с учетом характера патологического процесса, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний;

• выписать рецепты в соответствующей лекарственной форме

Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

Для понимания механизмов действия лекарственных средств данных групп необходимо повторить анатомо-физиологические особенности системы кроветворения.

Рекомендуемая литература

1. Учебники по биохимии, анатомии, нормальной и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Материалы лекций.

2. Харкевич, Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. - М., 2008. - С. 412-434.

3. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. - М., 2006. - С. 475-497; 669-683; 696-701.

Дополнительная литература

1. Харкевич, Д.А. Руководство к лабораторным занятиям по фармакологии / Д.А. Харкевич. ─ М., 2004. ─ 450 с.

2. Харкевич, Д.А. Фармакология (тестовые задания) / Д.А. Харкевич. ─ М., 2005. ─ 455 с.

3. Воронов, Г.Г. Общая фармакология: вопросы, ответы, тесты / Г.Г. Воронов, Д.А. Рожденственский. – Мн., 2003. – 272 с.

4. Вдовиченко, В.П. Фармакология и фармакотерапия / В.П. Вдовиченко. - Мн., 2012. - 811 с.

Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Кроветворение.

2. Механизмы свертывания крови.

3. Метаболизм железа в организме.

4. Классификация анемий.

5. Этиология и патогенез железодефицитных анемий.

6. Этиология и патогенез лейкозов.

Вопросы по изучаемой теме

1. Механизм действия гепарина.

2. Осложнения, вызываемые гепарином.

3. Антагонист гепарина, механизм действия.

4. Препараты низкомолекулярного гепарина.

5. Сравнить препараты низкомолекулярного гепарина с гепарином. Преимущества первых.

6. Перечислить антикоагулянты непрямого действия.

7. Основной побочный эффект непрямых антикоагулянтов. Антагонист.

8. Механизм действия викасола.

9. Синтетическим аналогом какого витамина является викасол?

10. Показания к использованию викасола.

11. Источники получения тромбина.

12. Правила применения тромбина.

13. Активаторы эндогенного фибринолизина.

14. Сравнить стрептокиназу, урокиназу, алтеплазу (тканевой активатор плазминогена).

15. Механизм действия ингибиторов фибринолиза: аминокапроновой кислоты, амбена, контрикала (апротинин).

16. С чем связан антиагрегационный эффект АСК (аспирина), в какой дозе препарат назначается?

17. Причины возникновения анемий.

18. Классификация анемий.

19. Какие лекарственные препараты назначают для профилактики и лечения гипохромных анемий?

20. Фармакокинетика препаратов железа.

21. Какие лекарственные вещества, продукты питания нельзя принимать одновременно с препаратами железа?

22. Причины возникновения гиперхромных анемий.

23. Какие препараты используют для профилактики и лечения гиперхромных анемий?

24. Средства, стимулирующие лейкопоэз.

25. Побочные эффекты пентоксила, метилурацила.

26. Плазмозамещающие растворы и средства для парентерального питания. Показания к назначению.

Темы УИРС

1. Растения с преимущественно кровоостанавливающим действием.

2. Инфузионная терапия в прошлом и настоящем времени.

3. Продукты питания с высоким содержанием железа.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных.

2. Задачи, тестовый контроль.

3. Схемы: всасывание, распределение и выведение железа. Механизм действия простациклина и тромбоксана и основная направленность действия антиагрегантов. Направленность действия веществ, влияющих на свертывание крови и процесс фибринолиза. Механизм действия фибринолитических средств. Принцип действия тканевого активатора профибринолизина.

4. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

Учебный материал

Вещества, влияющие на систему крови, по функциональному значению делятся на следующие группы:

I. Средства, влияющие на гемостаз;

II. Средства, влияющие на гемопоэз (эритропоэз, лейкопоэз);

1. Средства, влияющие на гемостаз

Систему гемостаза, обеспечивающую жидкое состояние крови в сосудах и образование сгустка при их повреждении, можно представить в виде трех звеньев: 1. образование фибрина (свертывание крови); 2. расщепление фибрина (фибринолиз); 3. тромбоцитарное звено. Лекарственные средства, влияющие на систему гемостаза, используются при патологических состояниях, обусловленных внутрисосудистым тромбообразованием или патологической кровоточивостью.

ГЕМОСТАТИКИ

1. Агреганты – способствуют адгезии (прилипанию тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки) и агрегации тромбоцитов (образованию конгломератов из тромбоцитов или формированию тромбоцитарного остова будущего тромба).

Препараты данной группы оказывают влияние на сосудисто-тромбоцитарный компонент гемостаза.

Препараты кальция (кальция хлорид, кальция глюконат)

Механизм действия: ионы Са⁺⁺ участвуют в процессах адгезии и агрегации тромбоцитов, стимулируют образование тромба из фибрина.

СаСl₂ используют только внутривенно или внутрь (после еды).

Кальция глюконат – в/в, в/м, внутрь перед едой.

Побочные эффекты.

Энтеральное применение нередко сопровождается диспепсическими расстройствами.

При в/в введении СаСl₂ возможно ↓ АД. При попадании СаСl₂ под кожу или в мышцу - болезненность, иногда некроз мягких тканей.

Этамзилат (дицинон) в/в, в/м, внутрь

Механизм: 1. блокирует эффекты простациклина

2. стимулирует ферментативные реакции тромбоцитов

3. ускоряет образование тканевого тромбопластина

Эффект при парентеральном введении проявляется быстро, достигает максимума через 1-3 ч.

Побочные эффекты.

Переносимость хорошая. Иногда - головная боль, головокружение.

2. Коагулянты – препараты, усиливающие тромбообразование, оказывают влияние на коагуляционный или вторичный гемостаз, способствуют образованию фибриновых тромбов.

Тромбин – важный фактор коагуляционного гемостаза, осуществляет трансформацию фибриногена в фибрин. Получают из донорской крови.

Используют: местно → поверхностные кровотечения

внутрь → желудочные

ингаляционно → кровотечение из дыхательных путей

Фибриноген – белок, под влиянием тромбина превращается в фибрин – основу тромба. Получают из донорской крови.

Назначают местно (фибринные пленки), в/в (с использованием систем с фильтром).

Антигемофильный фактор VIII – в/в

При гемофилии (форма А) применяют фибриноген, содержащий антигемофильный глобулин А (VIII фактор свертывающей системы крови).

Витамин К₁ (фитоменадион) п/к, в/м, в/в - 3-4 раза в сутки

Эффект развивается через 8 часов.

Витамин К₃ (викасол) в/м, в/в, внутрь. Эффект развивается через 24 часа.

Препараты активны только в условиях in vivo.

3. Ингибиторы фибринолиза.

Синтетические препараты: аминокапроновая кислота, амбен, транексамовая кислота.

Природного происхождения: контрикал, гордокс.

Аминокапроновая кислота в/в (чаще) per os

Механизм действия: тормозит превращение профибринолизина в фибринолизин.

Препарат мало токсичен.

Амбен, транексамовая кислота отличаются большей продолжительностью действия, более выраженной активностью.

Контрикал, гордокс – получают из поджелудочной и околоушной желез, из легких крупного рогатого скота. Вводят в/в (капельно, струйно медленно).

Механизм действия. Действующим началом этих препаратов является апротинин (полипептид). Он образует неактивные комплексы с протеолитическими ферментами (с фибринолизином, с гепарином). В результате ингибирование плазмина приведет к подавлению фибринолиза, ингибирование гепарина – к повышению свертывающей системы крови. В итоге кровотечение прекращается.

Побочные эффекты.

Возможны аллергические реакции, ↓ АД, бронхоспазм.

АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА – препятствуют образованию тромба на разных этапах.

1. Антиагреганты – предупреждают агрегацию тромбоцитов, т.е. начальный этап образования тромба. Используют для профилактики тромбообразования, в частности, у больных с коронарной недостаточностью (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, при ишемическом инсульте).

Кислота ацетилсалициловая (аспирин) относится к группе НПВС. В качестве противовоспалительного средства в последнее время не используется (появились более эффективные и безопасные препараты).

Все эффекты аспирина (жаропонижающий, противовоспалительный, обезболивающий, антиагрегантный) связаны со способностью блокировать ЦОГ (фермент, участвующий в преобразовании арахидоновой кислоты → тромбоксан А₂ и простациклин. ЦОГ тромбоцитов более чувствительна к препарату, чем ЦОГ сосудистой стенки. Наиболее четко это проявляется при использовании аспирина в дозах от 80 до 125 мг/сут. В связи с необратимым характером блокады ЦОГ тромбоцитов антиагрегантный эффект препарата сохраняется в течение нескольких дней, пока не восстановится физиологический уровень ЦОГ за счет образования новых тромбоцитов. ЦОГ стенки сосудов восстанавливает свою активность в течение нескольких часов, поэтому антитромбоксановый эффект превалирует над антипростациклиновым.

Дипиридамол. Как антиагрегантное средство используется в дозе 120-200 мг/сут. Препарат нарушает агрегацию тромбоцитов за счет блокады фермента фосфодиэстеразы, в результате ↑ уровень цАМФ, что сопровождается снижением внутриклеточного Са⁺².

Сульфинпиразон – структурная модификация бутадиона (фенилбутазона). Антиагрегантный эффект связан 1. с блокадой ЦОГ, 2. ↑ синтез простациклина эндотелием сосудов. Кроме того, он обладает урикозурическим эффектом, т.е. используется для лечения подагры.

Клопидогрел и Тиклопидин. Механизм до конца не изучен. Установлено, что препараты стимулируют образование простагландина Е₁ и простациклина, нарушают связь через рецепторы тромбоцитов с фибриногеном (блокируют рецепторы АДФ на мембране тромбоцитов). Антиагрегантный эффект развивается в течение 3-10 дней и сохраняется несколько дней после отмены препарата.

Побочные эффекты – со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, понос)

- кожи (высыпания)

- кровь (лейкопения, агранулоцитоз)

Новые препараты

Абциксимаб (реопро) – используют в/в капельно для профилактики ИМ, тромбоза при ангиопластике коронарных сосудов, нестабильной стенокардии.

Эптифибатид (интегрилин) – пептидный блокатор гликопротеинов. Используют в/в капельно при тех же показаниях.

Тирофибан – непептидный блокатор гликопротеинов – в/в капельно для предупреждения ИМ при нестабильной стенокардии.

В качестве антиагреганта используют также пентоксифиллин (трентал) – ингибитор ФДЭ. Применяют при ишемическом инсульте, нарушениях периферического кровообращения.

Эпопростенол – препарат простациклина. Действует несколько минут. Вводят в/в капельно при экстракорпоральном кровообращении для предупреждения оседания тромбоцитов на поверхности аппарата, а также при легочной гипертензии.

2. Антикоагулянты – тормозят появление фибриновых нитей. Влияют на различные этапы свертывания. По направленности действия:

1. антикоагулянты прямого действия – влияют на факторы свертывания непосредственно в крови

2. антикоагулянты непрямого действия – угнетают синтез факторов свертывания в печени

Антикоагулянты прямого действия

Гепарин ( открыт в 1916 г. в экстрактах печени; в 1937г. впервые применен; в 1939г. стал понятен его механизм действия).

Механизм действия: имея отрицательный заряд, соединяется с положительно заряженной молекулой антитромбина III. Данный комплекс (Г + АТ-III) способствует необратимому блокированию активного центра тромбина (фактор IIа) и инактивации последнего. Кроме того комплекс (Г + АТ-III) блокирует Ха-фактор и тем самым создает условия для угнетения синтеза тромбина (IIа) из протромбина (II). Гепарин вводится в/в, в/м, п/к, ингаляционно, эндолюмбально, электрофорезом.

Побочные эффекты: геморрагия, ↓ содержания тромбоцитов, диспепсические расстройства, аллергические реакции, остеопороз (при длительном применении), кальцификация мягких тканей.

Применение – ИМ, нестабильная стенокардия, для предупреждения тромбозов периферических артерий, профилактика и лечение тромбозов глубоких вен, тромбоэмболия легочных артерий.

Сегодня широко используют низкомолекулярные гепарины (НМГ): надропарин (фраксипарин), эноксапарин (клексан), дальтепарин (фрагмин), ревипарин.

Механизм НМГ связан с блоком Ха фактора и мало влияет на активность тромбина.

НМГ вводят п/к 1-2 раза в сутки при нестабильной стенокардии, ИМ, ишемическом инсульте, тромбозах вен, для профилактики тромбоэмболии после хирургических операций.

Гепариноиды – сулодексид – можно использовать парентерально и энтерально (специальные жировые микрокапсулы). Используют для профилактики послеоперационного тромбоза глубоких вен.

При применении НМГ вышеперечисленные реакции очень редко встречаются.

При передозировке гепаринов используют протамина сульфат (1 мг протамина сульфата нейтрализует 80 – 100 ЕД гепарина).

Гирудин – выделен из секрета желез медицинских пиявок (Hirudo medicinalis). Оказывает прямое ингибирующее действие на тромбин Не вызывает тромбоцитопении. Рекомбинантный препарат гирудина – лепирудин (рефлюдан) назначают для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий, в частности, пациентам, у которых гепарин вызывает тромбоцитопению. Вводят в/в или под кожу.

Натрия цитрат - связывает ионы Са⁺² (образуя кальция цитрат). Применяют для предупреждения свертывания крови при ее консервации.

Непрямые антикоагулянты (или антагонисты витамина К): этил бискумацетат (неодикумарин), аценокумарол (синкумар), фениндион (фенилин).

Механизм действия: препятствуют переходу витамина К в активную форму. А связи с чем нарушают синтез в печени II; VII; IХ и Х факторов свертывания крови.

Активны только в условиях организма (in vivo). Применяют энтерально. Имеют значительный латентный период. Кумулируют. Клиническая эффективность контролируется по протромбиновому индексу (не ниже 40-50%), а также по анализам мочи (появление крови – один из признаков передозировки. Применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии предсердий.

Побочные эффекты непрямых антикоагулянтов:

- кровотечения

- нарушение функции печени

- аллергические реакции

В качестве антагониста применяют фатолинадион.

Препараты, снижающие свертываемость крови, противопоказаны

1. при гематуриях

2. язвенной болезни

3. язвенном колите

4. беременности

5. патологии печени

3. Фибринолитики – вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина; они способствуют в основном рассасыванию свежих (не подвергшихся ретракции) тромбов.

Классификация: I поколение – стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа

II поколение – проурокиназа, алтеплаза (ТАП), антистреплаза (АПСАК)

Препараты II поколения избирательно стимулируют процесс преобразования плазминогена в плазмин только внурти тромба, поэтому обладают большей эффективностью и безопасностью (снижен риск кровотечений).

Стрептокиназа – фибринолитик, выделенный из культуры гемолитического стрептококка. С профибринолизином образует комплекс, который способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови. Препарат вводят в/в капельно при остром инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен.

Побочные эффекты: кровотечения, аллергические реакции (крапивница, иногда анафилактический шок), АД ↓ , брадикардия, нейропатия.

Урокиназа – препарат естественного фибринолитика, получаемый из культуры клеток почек человека. Способствует превращению профибринолина в фибринолин в области тромба и в плазме крови. Вводят в/в капельно при тромбоэмболии легочной артерии.

Антистреплаза (АПСАК – ацетилированный плазминоген-стрептокиназный активаторный комплекс) - это пролекарство. В организме ацетильная группа отщепляется от комплекса, и под влиянием стрептокиназы происходит превращение плазминогена в плазмин. Высока избирательность препарата (только фибрин тромба). Вводят в/в. Длительность 4-6 часов.

Алтеплаза (ТАП – тканевой активатор плазминогена).

Получают методом генной инженерии. Обладает наибольшей избирательностью действия в отношении плазминогена тромба. Вводят в/в, аллергических реакций не вызывает.

Препараты II поколения из-за высокой стоимости широкого применения к сожалению не нашли.

Основные побочные эффекты – фибринолит. кровотечения.

Противопоказания: геморрагические диатезы, язвенная болезнь, опухоли мозга, недавние травмы, в течение 10 дней после хирургических операций.

Точка приложения препарата, скорость наступления эффекта и путь введения определяют показания к назначению (табл. 2 и 3).

Таблица 2