МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Утверждено на заседании кафедры

Протокол №

Зав. кафедрой, д.м.н. Михайлова Е.И.

ТЕМА: ДИУРЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТОНУС И СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ МИОМЕТРИЯ

Учебно-методическая разработка для студентов 3 курса

лечебного факультета

Авторы: Бронская Г.М.

Воловикова О.Н

Гомель 2012

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

1. Актуальность темы.

2. Цель занятия (умение и знание).

3. Базисные разделы.

4. Рекомендуемая литература.

5. Вопросы для самоподготовки.

6. Графическая структура темы занятия.

7. Самостоятельная работа студентов.

8. Ситуационные задачи и тестовый контроль.

Актуальность темы

Темой «Диуретические средства. Средства, влияющие на тонус и сократительную активность миометрия.» продолжается изучение частной фармакологии. Знание особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препаратов данных групп даст возможность подбирать препараты для индивидуальной терапии нарушений функций выделительной системы, а также при патологии сократительной функции миометрия.

Цель занятия

Уметь оценивать возможности использования лекарственных средств данных групп, учитывая их фармакокинетику, фармакодинамику, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты.

Студент должен знать:

• основные механизмы регуляции водно-солевого обмена

• классификации и механизмы действия диуретиков

• показания к применению диуретиков

• роль ионов К, Nа, Са, Мg в физиологических процессах организма

• классификация и механизмы действия противоподагрических средств

• классификация и фармакологические свойства маточных средств

Студент должен уметь:

• обосновать выбор препарата с учетом абсолютных и относительных противопоказаний

• правильно выбрать дозу и путь введения препарата с учетом характера патологического процесса, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний

• выписать рецепты в соответствующей лекарственной форме

Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

Для понимания механизмов действия лекарственных средств, влияющих на органы выделения и миометрий, необходимо повторить анатомию и физиологию выделительной системы, а также анатомо-физиологические особенности миометрия.

Рекомендуемая литература

1. Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Материалы лекций.

2. Харкевич, Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. - М., 2008. - С. 377-387.

3. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. - М., 2006. - часть . - С. 499-520; 531-538.

Дополнительная литература

1. Курбат, Н.М. Рецептурный справочник врача. / Н.М. Курбат, П.Б. Станкевич. - Мн., 1996. - С. 176-191.

2. Вдовиченко, В.П. Фармакология и фармакотерапия / В.П. Вдовиченко. - Мн., 2006. - С. 322-332; 355-358.

Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Основные функции почек, их роль в поддержании гомеостаза.

2. Структурно-функциональная единица почки – нефрон.

3. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система и ее роль в патологии сердечно-сосудистой системы.

4. Дать определение острой и хронической почечной недостаточности.

5. Что такое подагра?

6. Иннервация и кровоснабжение миометрия.

Вопросы по изучаемой теме

1. Классификация диуретиков по локализации действия в нефроне.

2. Классификация диуретиков по силе действия.

3. Какие препараты вызывают преимущественно водный диурез?

4. Какие мочегонные препараты усиливают выделение Na⁺ и блокируют экскрецию К⁺?

5. Какие препараты усиливают клубочковую фильтрацию?

6. Почему мочегонные препараты нередко называют салуретиками?

7. Какие диуретики усиливают выделение из организма ионов натрия, калия, хлора, фосфора?

8. Какой диуретик находит применение при глаукоме, эпилепсии (вспомогательная терапия), в детской практике при гидроцефалии, отеке мозга?

9. Показания к использованию в клинике маннитола.

10. Какова скорость наступления эффекта и продолжительность действия фуросемида при использовании per os, при внутривенном введении?

11. Каков режим назначения гидрохлортиазида при отечном синдроме, при гипертонической болезни?

12. Какие диуретики позволяют избежать гипокалиемии и гипомагниемии, вызываемой использованием мощных диуретических (петлевых) средств?

13. Какие диуретики вызывают метаболические осложнения?

14. Почему опасно длительное использование фуросемида на фоне дигиталисной терапии?

15. Какие диуретики обладают ототоксичностью?

16. Какие эндокринные нарушения может вызывать спиронолактон, являясь синтетическим стероидом?

17. Какие лекарственные травы обладают диуретическим действием?

18. Почему трава хвоща полевого (Herba Equiseti Arvensis), ягоды можжевельника (Fructus Juniperi) противопоказаны при нефритах, нефрозонефритах?

19. Какие препараты применяют для купирования острых приступов подагры?

20. Механизм действия аллопуринола.

21. Какие препараты относятся к урикозурическим средствам?

22. Какие препараты повышают сократительную способность матки?

23. Какие препараты обладают выраженным токолитическим действием?

24. Какие препараты повышают тонус матки?

25. Что такое эрготизм, основные его формы.

Темы УИРС

1. Современные представления о простагландинах.

2. Фитотерапия в лечении мочекаменной болезни.

3. Лекарственные растения, обладающие диуретическим эффектом.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных.

2. Задачи, тестовый контроль.

3. Схемы: Значение изменения фильтрации и реабсорбции для повышения диуреза.

Процессы, участвующие в мочеобразовании и локализация действия диуретиков.

4. Таблицы: Сравнительная характеристика некоторых мочегонных средств.

Сравнительная характеристика алкалоидов спорыньи.

5. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

Учебный материал

I. Диуретические средства

Диуретические средства повышают мочеотделение (диурез)

путем:

- усиления фильтрации (образования первичной мочи)

- торможения процессов реабсорбции электролитов (прежде всего Nа⁺, Cl-) и воды в канальцах почек (образования вторичной мочи).

В медицинской практике их применяют при отеках различной этиологии (острых и хронических). Кроме того, диуретики используют при отравлении лекарственными веществами и другими химическими соединениями для ускорения их выведения из организма (так называемый форсированный диурез), а также в качестве гипотензивных средств.

Классификация диуретиков:

1. По локализации действия в нефроне:

• Тиазидные – действуют на начальную часть дистальных отделов почечных канальцев (гидрохлортиазид).

• Тиазидоподобные – действуют на начальную часть дистальных отделов почечных канальцев (клопамид (бринальдикс), индапамид (арифон), хлорталидон (оксодолин)).

• Петлевые диуретики – действуют на восходящий отдел петли Генле (фуросемид (лазикс), буметанид (буфенокс), этакриновая кислота (урегит)).

• Калийсберегающие диуретики – действуют на дистальный отдел канальцев и собирательные трубочки (триамтерен (птерофен), амилорид, спиронолактон (альдактон, верошпирон)).

• Осмотические – действуют на проксимальный отдел канальцев, нисходящую часть петли Генле, собирательные трубочки (маннитол (манит), сорбитол, мочевина).

• Ингибиторы карбоангидразы – действуют на проксимальный отдел канальцев (диакарб (ацетазоламид)).

• Акваретики – демеклоцин (антагонист АДГ)

• Травы, обладающие мочегонным эффектом – лист толокнянки (folium Uvae ursi), лист брусники (folium Vitisidaei), почки березы (gemmae Betulae), трава хвоща полевого (herba Equiseti Arvensis), плоды можжевельника (fructus Juniperi).

• Лекарственные препараты с диуретическим эффектом:

• Сердечные гликозиды, ксантины – усиливают клубочковую фильтрацию;

2. По силе действия:

• Сильные (вызывают экскрецию 15-25% профильтрованного натрия) – петлевые диуретики, осмотические (натрийурез невелик).

• Средней силы (экскреция 5-10% профильтрованного натрия) – тиазидные, тиазидоподобные диуретики.

• Слабые (экскреция не 5%) – диакарб (фонурит), калийсберегающие (триамтерен, амилорид, спиронолактон).

3. По характеру эффекта:

• Гидроуретики

• Салуретики

• Калийсберегающие

• Ингибиторы угольной ангидразы.

4. По скорости и продолжительности действия:

- быстрый и непродолжительный эффект: петлевые, осмотические.

- средней силы и продолжительности: тиазидные, калийсберегающие (триамтерен), ингибиторы карбоангидразы, ксантины.

- отсроченного и продолжительного действия: тиазидоподобные, калийсберегающие (спиронолактон).

Сравнительная характеристика, отличительные свойства и особенности назначения мочегонных средств представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика мочегонных средств

Препарат	Эффекты	Особенности назначения
Маннит	Дегидратация (после в/в введения вначале повышает осмотическое давление крови, т.е. «оттягивание жидкости» из тканей, полезное при отеке мозга)=> увеличение ОЦК, снижающееся по мере развития мочегонного эффекта Повышает ОЦК Подщелачивает мочу Повышают осмотическое давление крови и первичной мочи, вызывают дегидратацию тканей, что снижает реабсорбцию воды; повышают почечное кровообращение, клубочковую фильтрацию.	Используется при локальных отеках (мозга, гортани, легких) Не используется при сердечно-сосу- дистой недостаточности. Применяется при острых гемолитиче-ских состояниях, для предупреждения выпадения белков и гемоглобина в осадок. Острые отравления водорастворимыми ядами
Фуросемид	Повышает содержание про-стациклинов и снижает пе-ренагрузку. Резко выводит К+ и повы-шает порог чувствительнос-ти к сердечным гликозидам. Изменяет ионный баланс в лимфе внутреннего уха. Улучшает метаболизм в по-врежденной ткани мозга. Блокируют сульфгидрильные группы ферментов в петле Генле, что ведет к понижению реабсорбции ионов Na+, Мg2+, К+ и уменьшает реабсорцию Н2О. Способствуют выведению ионов К+,Мg2+,Са2+,Na+.	Назначается при отеке легкого на фо-не легочно-сердечной недостаточнос-ти. Исключить совместное применение. Вызывает ототоксический эффект; ис-ключить комбинацию с аминоглико-дными антибиотиками. Используют при черепно-мозговой травме. Артериальная гипертензия, гипертонический криз; Цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом; Острые отравления (форсированный диурез);
Гидрохлортиазид	Увеличивает реабсорбцию Са2+ Вымывает Nа+ из сосудис-той стенки. Задерживает мочевую кис-лоту. Угнетают активность Na+-К+-АТФ-азы, сукцинатдегидрогеназы, связывают карбоангидразу. Вследствие этого нарушается обеспечение энергией натриевого насоса. Угнетают реабсорбцию ионов Na+, Cl- иводы. Способствуют выведению ионов К+ иМg2+ и задерживают ионы Са2+.	Комбинировать с фуросемидом, выво-дящим Са2+ Назначается при гипертонической бо-лезни. Наблюдается опасность провокации подагры. Несахарный диабет; Субкомпенсированная глаукома; Артериальная гипертензия (в комплексной терапии) Застойная сердечная недостаточность (снижает преднагрузку)
Индапамид	Индапамид стимулирует синтез простагландина Е2 в эндотелии, ослабляет реакцию гладких мышц на прессорные амины, препятствует входу в них ионов кальция по потенциалозависимым каналам L-типа, проявляет свойства антиагреганта, вызывает регресс гипертрофии левого желудочка.	Используют при артериальной гипертензии. Он оказывает только гипотензивное влияние, так как 80 % молекул накапливается в стенке артерий. Снижает АД у 80% больных, резистентных к терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Умеренное мочегонное действие индапамида возникает к концу первой недели курсовой терапии и становится максимальным через 3 мес.
Ацетазоламид	Снижает секрецию церебро-спинальной жидкости и внутречерепное давление. Угнетает секрецию внутри-глазной жидкости. Выводит бикарбонаты. Снижает секрецию НСl Угнетает активность карбоангидразы почек, ЦНС и цилиарного тела, что нарушает обменную реабсорбцию ионов Na+ и Н+, уве- личивает диурез. Способствует выведению К+, Р5+, Са2+, развитиюацидоза.	Используется при гидроцефалии и эпилепсии. Используется при глаукоме. Назначается вместе с гидрокарбона-том натрия. Контролировать выделение НСl Отеки, связанные с хронической сердечно-легочной недостаточностью; Эмфизема легких; Метаболический алкалоз;
Спиронолактон	Нарушает поступление Nа+ в сосудистую стенку. Снижает постнагрузку на сердце. Усиливает процессы био-трансформации сердечных гликозидов. Конкурентно блокирует внутриклеточные рецепторы альдостерона, способствующие переносу Nа+ через клеточные мембраны, усиливает его выведение из организмаи тормозит элиминацию К+ и Мg2+.	Применяется при гипертонической болезни. Применяется при стенокардии. Применяется для профилактики инто-ксикации. Гипокалиемия; Сердечная недостаточность; Артериальная гипертензия (в комбиниции с тиазидами);

Таблица 2

Показания к применению диуретиков.

Показания	Препарат выбора
Отеки при сердечно-сосудистой недостаточности	Триампур, триамтерен, спиронолактон, фуросемид
Отеки почечного происхождения	Фуросемид, гидрохлотиазид
Острый отек легких	Фуросемид, манит (при токсическом отеке легких)
Отек мозга	Маннит, фуросемид
Асцит при циррозе печени	Гидрохлотиазид, ацетазоламид
Глаукома	Гидрохлотиазид, ацетазоламид
Эпилепсия	Гидрохлотиазид, ацетазоламид
Гипертоническая болезнь	Гидрохлотиазид, триампур, амилорид
Форсированный диурез	Фуросемид, маннит, этакриновая кислота
Метаболический ацидоз	Гидрохлортиазид, натрия гидрокарбонат
Метаболический алкалоз	Диакарб, натрия хлорид, калия хлорид
Воспалительные заболевания моче-выводящих путей	Отвар листьев толокнянки, ягоды можжевельника, хвощ полевой, спорыш

Побочные эффекты диуретиков связаны главным образом с непосредственным действием на электролитный баланс и кислотно-щелочной баланс организма.

Таблица 3

Побочные эффекты мочегонных средств

Типы побочных реакций	Средства,вызывающие побочные эффекты	Меры устранения и предупреждения
Связанные с электролитными нарушениями
Гипокалиемия	Гидрохлортиазид, фуросемид, этакриновая кислота.	Комбинирование с калийсберегающи- ми диуретиками. Применение диеты, богатой калием.
Гиперкалиемия	Триампур, спиронолактон	Ограничения калия в диете. Приме-нение глюкозы с инсулином, кальция глюконата.
Гипонатриемия	Гидрохлортиазид, фуросемид	Применение натрия хлорида
Связанные с нарушением кислотно-основного равновесия
Ацидоз	Ацетазоламид	Назначение вместе с гидрокарбонатом натрия. Снижение дозы или отмена препарата.
Алкалоз	Гидрохлортиазид, фуросемид, этакриновая кислота.	Применение триампура, аммония хло-рида, кальция хлорида.
Прочие побочные эффекты
Провокация подагры	Гидрохлортиазид, фуросемид, этакриновая кислота.	Исключить длительный прием. Назна-чение урикозурических средств.
Гипергликемия	Гидрохлортиазид, фуросемид	Исключить назначение больным, страдающим сахарным диабетом.
Глухота	Фуросемид, этакриновая кис-лота.	Исключить длительный прием и сочетание с аминогликозидными антибиотиками.
Азотемия	Триамтерен, амилорид	Назначение леспенефрила
Образование фосфатных и оксалатных камней.	Фуросемид, этакриновая кис-лота.	Одновременное назначение гидрох-лортиазида предупреждает выведение Са с мочой.

Общие принципы назначения диуретиков

• Суточный диурез при лечении не должен превыщать 2-2.5л.

• Рациональный выбор с учетом:

- выраженности отечного синдрома

- дисбаланса гемодинамики

- состояния исходного электролитного баланса

-особенностей фармакологической характеристики диуретика, его нежелательных эффектов

- индивидуальной переносимости

• Комбинирование диуретиков

• В ургентных случаях – в/в введение сильных и быстродействующих диуретиков

• Контроль и коррекция электролитного и кислотно-щелочного равновесия

Мочегонные средства

Название средства, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек.	Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке.	Способ назначения, средние терапевтические дозы.
Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлотиазид) Dichlothiazidum (Б)	Таблетки по 0,025 и 0,1 №.20	Внутрь по 0,025-0,05 утром до еды.
Хлорталидон (оксодолин) Chlortalidonum (Б)	Таблетки по 0,05 N.50	Внутрь по 1-2 таблетки утром до еды.
Фуросемид (лазикс) Furosemidum (Б)	Таблетки по 0,04 N.50 Ампулы 1% р-р по 2мл N.10	Внутрь по 1 таблетке утром до еды. В мышцу, в вену по 2-3 мл 1-2 раза в сутки.
Спиронолактон (верошпирон) Spironolactonum (Б)	Таблетки по 0,025	Внутрь по 1 таблетке 2-4 раза в день.
Индапамид (арифон) Indapamidum (Б)	Драже по 0,0025	Внутрь по 1 драже утром до еды.
Маннит Mannitum (Б)	Флаконы по 30,0	Содержимое флакона растворить в 5% р-ре глюкозы или воде для инъекций и вводить в вену капельно (в виде 10-15-20% р-ра)

Противоподагрические средства

Подагра – это заболевание, вызванное нарушением обмена пуринов и проявляющееся высокой концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови (гиперурикемия). В результате отложения кристалов солей мочевой кислоты (уратов) в синовиальной ткани суставов и хрящах возникают повторные эпизоды острого артрита. Кроме того, возможно образование мочекислых камней в почках.

При фармакотерапии подагры необходимо максимально быстрое устранение острого приступа, а также предупреждение повторных обострений и образование кристаллов уратов в тканях и почках.