26. Контроль правильности ранее наложенного жгута

У раненых с ранее наложенными жгутами в условиях перевязочной контролируется обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). Цель контроля жгута — обеспечить временную остановку кровотечения менее травматичными способами. Как известно, половина жгутов накладывается не по показаниям, а в 25% оставшихся случаев жгуты накладываются с грубыми ошибками.

У раненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано!

Контроль жгута осуществляется в следующей последовательности: после обезболивания повязка с раны снимается, помощник производит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляется. При отсутствии наружного кровотечения и признаков повреждения магистральных сосудов жгут снимают. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется, на рану накладывают давящую повязку, а жгут оставляют на конечности незатянутым (провизорный жгут). При возобновлении кровотечения следует попытаться остановить его без жгута (перевязка сосуда, давящая повязка, тугая тампонада раны). Если же это не удается, то вновь накладывается жгут.

Перед повторным затягиванием жгута, уже длительное время лежавшего на конечности, следует в течение 10–15 минут произвести рециркуляцию крови в конечности по коллатеральным сосудам при пережатой поврежденной артерии. После этой манипуляции сроки относительно безопасного нахождения жгута на конечности удлиняются на 1–1,5 часа (время проведения контроля жгута отмечается в первичной медицинской карточке).

Повторное наложение жгута на конечность при оказании первой врачебной помощи является ответственным решением, поскольку в условиях этапного лечения задержка эвакуации такого раненого неминуемо приведет к тяжелой инвалидности.

Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь в положении лежа. Раненых с провизорными жгутами эвакуируют с сопровождающими.

При возможности эвакуации воздушным транспортом раненых с повреждением магистральных сосудов целесообразно направлять непосредственно в ВГ, где оказывается специализированная ангиотравматологическая помощь (минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи).

27???????!!!!!!. Восполнение кровопотери. Объем и порядок инфузионной терапии при различной степени травматического и геморрагического шока

Средства для заместительной инфузионной терапии можно разделить на 3 группы: кристаллоидные инфузионные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные электролитные растворы, раствор глюкозы); коллоидные инфузионные растворы (белковые - альбумин, свежезамороженная плазма, небелковые - дек-страны, растворы желатина, производные гидроксиэтилкрахмала); кислородотранспортные средства (среды с естественными переносчиками кислорода - эритроцитарная масса и эритроцитарная взвесь и искусственные переносчики кислорода - растворы модифицированного гемоглобина и эмульсии перфторуглеродов).

Оптимальными препаратами в настоящее время являются тетракрахмал, ГЭК 130 КдТ/0,4, волювен. Это ГЭК нового поколения, обладающий оптимальным соотношением эффективности и безопасности. Его волемический эффект развивается быстро, составляет 100%, продолжительность плазмозамешающего эффекта 6 часов, но в отличие от других препаратов, кумуляции в плазме и накопления в тканях не отмечается, влияние на систему гемостаза минимально. Доказано преимущество волювена при ведении больных с тяжелой ЧМТ, т.к. он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает повышение ВЧД. Суточная доза и скорость введения зависит от тяжести состояния больного, максимально - 50 мл/кг/сут. Введение препарата может быть многократным в течение нескольких дней.

При кровопотере от 20% и выше вводятся искусственные и естественные (СЗП) коллоиды, а также искусственные (перфторан) и естественные (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь) кислородотранспортные среды. Принцип восполнения кровопотери при геморрагическом и травматическом шоке: первоначально производится восполнение ОЦК (солевые растворы, синтетические коллоиды), а затем восполнение по качеству (кислородотранспортные среды, СЗП для восстановления гемостатического потенциала).

Рациональная инфузионная терапия - самый важный аспект поддержания гемодинамики больных с травматическим шоком. Она успешна в том случае, если врач четко знает цель применения препарата и его механизм действия.