55.Генерализованное тревожное расстройство. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является "нефиксированной"). Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронификации.

Диагностические указания: У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают:

а) опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);

б) моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);

в) вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.).

У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и рецидивирующие соматические жалобы.

Транзиторное появление (на несколько дней) других симптомов, особенно депрессии, не исключает генерализованного тревожного расстройства как основного диагноза, но больной не должен соответствовать полным критериям депрессивного эпизода (F32.-), фобического тревожного расстройства (F40.-), панического расстройства (F41.0), обсессивно-компульсивного расстройства (F42.х).

Включаются: — тревожное состояние; — тревожный невроз; — невроз тревоги; — тревожная реакция.

Исключается: — неврастения (F48.0).

Дифференциальная диагностика тревожных расстройств

Дифференциальный диагноз проводится между различными тревожными состояниями. Прежде всего, необходимо установить, действительно ли имеет место тревожное расстройство, и если да, то какое. Диагностика тревожных расстройств осуществляется в соответствии с критериями DSM-IV или МКБ-10, рекомендуется применение структурированных или стандартизированных диагностических интервью

Лечение тревожных расстройств

Ведение дневника. Для планирования лечения, его проведение и профилактики рецидивов решающее значение имеет непрерывный и подробный анализ проблемного поведения. Для регистрации проблемного поведения, специфичного для того или иного тревожного расстройства, в последние годы все активнее используется дневник. Индивид каждый день заносит в дневник данные о силе и частоте нарушений, о вызвавших тревогу факторах, мысли и чувства, а также последствия указанных факторов. Эта информация используется как основа для показаний к терапии. Дополнительно она помогает выбрать терапевтические цели для последующей интервенции

В настоящее время наиболее широко используемыми являются следующие дневники разной сложности:

• Марбургский дневник тревоги

• Марбургский дневник активности

• Дневник генерализованной тревоги

• Дневник тревоги при панических расстройствах

Когнитивно-поведенческая терапия • Методы поведенческой терапии. Различные варианты так называемого метода конфронтации (систематическая десенсибилизация, конфронтация «in sensu» и «in vivo» («воображаемая» и «реальная»), методы экспозиции, управление тревогой

• Когнитивные методы (рационально-эмотивная терапия, методы когнитивной реатрибуции)

• Методы релаксации (прогрессирующая мышечная релаксация, прикладная релаксация)

• Дополнительные методы для улучшение индивидуальных навыков и умений решения проблем

Медикаментозное лечение тревожных расстройств При генерализованном тревожном расстройстве, социальной фобии, паническом расстройстве, посттравматическом стрессовом расстройстве предпочтение отдается антидепрессантам – флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), пароксетин (паксил)

Ингибиторы МАО, такие как фенелзин (нардил) и транилципромин (парнат) также эффективны, особенно при лечении резистентных случаев

Имеются доказательства, что некоторые новые медикаменты, включая аналог GABA прегабалин (лирика) и новый антидепрессант миртазапин (ремерон) также эффективны при тревожных расстройствах.

Иногда назначаются трициклические антидепрессанты, а также атипичные антипсихотики, такие как кветиапин, пиперазин и гидроксизин