48.Лечение биполярного аффективного расстройства.

Лекарственная терапия – 3 этапа: 1. Острый этап, задача которого устранить наиболее тяжелые симптомы маниакального, смешанного или депрессивного расстройства

2. Этап стабилизации, задача которого помочь пациенту полностью оправиться после острого этапа заболевания, что часто связано с лечением остаточной симптоматики (например, легкой депрессии)

3. Поддерживающий этап, задача которого – профилактика рецидивов и лечение остаточной симптоматики

При депрессии назначают антидепрессанты. Раньше лечение начинали с трициклических антидепрессантов (при тревоге – амитриптилин, при выраженной заторможенности – мелипрамин)

В последнее время предпочтение отдается препаратам группы СИОЗС (флуоксетин, флувомаксин) и четырехциклическим препаратам (пиразидол, инказан).

При мягких депрессиях у пожилых пациентов применяются средства с наименьшим количеством побочных эффектов ( азафен, герфонал, лудиомил)

При неэффективной монотерапии применяют сочетание антидепрессантов с солями лития или карбамазепином (у биполярных больных), бензодиазепинами (алпразалам), бета-блокаторами, психостимуляторами.

Другие методы преодоления резистентности к терапии – депривация сном, ЭСТ и метод внезапной отмены лекарственной терапии. При мании лечение нейролептиками (галоперидол, тизерцин, эглонил) и солями лития. Для профилактики рецидивов мании в период интермиссий назначают соли лития или противосудорожные карбамазепин) Для профилактики рецидивов монополярной депрессии в период интермиссий рекомендуют постоянный прием антидепрессантов (флуоксетин, сертралин) в меньшей дозе

Психотерапия БПР: Задачи психотерапии как дополнительной к лекарственной – обучение навыкам управления симптомами, соблюдение режима приема медикаментов, улучшение социального и профессионального функционирования

1. Когнитивная терапия в индивидуальном формате: реструктурирование когниций, связанных с несоблюдением режима приема медикаментов

2. Интерперсональная терапия при депрессии

3. Саморегуляция распорядка дня и цикла сон-бодрствование

4. Фокусированная на семье терапия, включающая психологическое просвещение, тренинг коммуникативных навыков и тренинг разрешения проблем

51.Психотерапия. Классификация методов по теоретическим подходам.

критерием классификации является не научная психологическая систематика (например, по формальным аспектам, критериям показаний, используемым средствам и т. д.), а теоретические идеи и каузальные атрибуции, выдвинутые самими представителями конкретного подхода. Классификация по школам отвергает единую теоретическую научную референтную систему. Недостаток такой систематики — ее неэкономичность, так как терапевтических школ со временем стало очень много.

Концепции	Глубиннопсихологический подход (например, Фрейд, Винникотт)	Подход поведенческой терапии (например, Бек, Мейхенбаум)	Экзистенциально-гуманистический подход (например, Роджерс, Гендлин)	Коммуникативно-ориентированный подход (например, Вацлавик, Минухин)
Этиологическая концепция	Ранние детские инстинктивные конфликты Процессы вытеснения	Дисфункциональная история научения Интеракция индивид—окружение	Неконгруэнтность опыта и Я-концепции	Расстройства как выражение/следствие дисфункциональных коммуникативных структур
Концепция здоровья/ терапевтические цели	Переработка внутрипсихических конфликтов «Там, где было Оно, должно стать Я», помочь пациенту распознать бессознательные мотивы	Восстановление навыков и умений поведения и переживания, изменение представлений о самом себе, самоконтроль	Содействие самоактуализации «Fully functioning person» (полностью функционирующая личность)	Создание конструктивных структур коммуникации, поиск и нахождение дисфункциональных структур коммуникации и помощь в их реорганизации
ВременнАя перспектива терапии	Понять настоящее из прошлого	Ориентирована на настоящее	Ориентирована на настоящее	Ориентирована на настоящее
Психологические средства	Интерпретация свободных ассоциаций, феноменов переноса, ошибочных действий, сновидений и т. д.	Тренировка, научение за счет подкрепления, габитуация, научение по моделям, когнитивное переструктурирование, психофизиологические методы	Проявить эмпатию и принятие, диалог, Encounter (встречи) (отчасти телесный опыт)	Инструкция/ интерпретация

В исследовании психотерапии постоянно возникают и обсуждаются такие концепции, которые не ориентировались бы на психотерапевтические школы или терапевтические направления, а являлись бы общими для всех школ. Об этом, в частности, говорит существование таких понятий, как интеграция, эклектизм, общие/неспецифические факторы, общая психотерапия.

- Интеграция. Главная задача ее состоит в том, чтобы теоретически слить воедино разные подходы (Arkovitz, 1992; Märtens & Petzold, 1995). Существенное значение при интеграции имеет связь с теорией и разработка общих положений (Norcross, 1995).

- Эклектизм. Эклектизм означает такую технологическую позицию, когда отбираются действенные элементы — невзирая на их теоретическую совместимость, и комбинируются между собой (Norcross, 1995).

Часто эти два понятия представляются идентичными. Общее между ними — отказ придерживаться какой-то единственной терапевтической школы и принятие во внимание более чем одного направления, но они все-таки различаются своими подходами (ср. Huber, 1998).

Концепция общих, неспецифических факторов, нередко считается в исследовании психотерапии концепцией более высокого уровня. Это понятие дало повод ко многим недоразумениям, и предпочитаем выражение «общие для всех методов переменные». Благодаря этому становится ясно, что, во-первых, эти факторы (например, эмпатия) могут быть вполне специфичны по своему воздействию, а во-вторых, они не просто заранее присутствуют и реализуются при всех видах психотерапии с равной силой, но могут чрезвычайно варьировать в своей выраженности. Значение концепции общих, неспецифических факторов иногда несколько принижается. В последнее время под общими факторами стали понимать важные понятия, ориентируясь на которые можно описывать и развивать психотерапию. Такой подход позволяет представить и оценить существующие методы, не затушевывая различий между ними — ни в плане образа действий, ни в их воздействии. Вейнбергер (Weinberger, 1995) выдвигает для обсуждения следующие общие факторы:- терапевтические отношения (рабочий союз, перенос); - ожидание успеха. - конфронтация с проблемой; - когнитивный контроль над проблемой; - атрибуция успеха и неудачи пациентом как существенный элемент для согласия, прерывания, рецидива, успеха; этот аспект пока что мало принимался во внимание.

Иной подход предложил Граве, выдвинув концепцию общей психотерапии. Он называет главными моментами психотерапии основные механизмы,: активация ресурсов, актуализация проблемы, активная помощь в преодолении проблемы, прояснение мотивов. Вейнбергер и Граве в своих подходах устанавливают обобщающие дискуссионные рамки для локализации и описания существующих психотерапевтических направлений

. 52.Методы когнитивной психотерапии, показания, основные требования к проведению.

КТ в варианте Бека — это структурированное обучение, эксперимент, тренировки в ментальном и поведенческом планах, призванные помочь пациенту овладеть следующими операциями: Обнаруживать свои негативные автоматические мысли; Находить связь между знаниями, аффектами и поведением; Находить факты «за» и «против» этих автоматических мыслей; Подыскивать более реалистичные интерпретации для них; Научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта;

Конкретные методы выявления автоматических мыслей: Эмпирическая проверка («эксперименты»). Способы: Найти аргументы «за» и «против»; Построение эксперимента для проверки суждения;

Методика переоценки. Проверка вероятности действия альтернативных причин того или иного события.

Децентрация. При социофобии пациенты чувствуют себя в центре всеобщего внимания и страдают от этого. Здесь также необходима эмпирическая проверка этих автоматических мыслей.

Самовыражение. Сознательное самонаблюдение.

Декатастрофикация. При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будете испытывать подобные негативные ощущения?», «Что будет потом? Вы умрете? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас?» и т. п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает.

Целенаправленное повторение. Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведет к усилению самоэффективности.

Использование воображения. У тревожных пациентов преобладают не столько «автоматические мысли», сколько «навязчивые образы», то есть дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия). Виды:- Методика прекращения: громкая команда «прекратить!» - Методика повторения: многократно ментально прокручиваем фантазийный образ — он обогащается реалистическими представлениями и более вероятными содержаниями.

- Метафоры, притчи, стихи.

- Модифицирующее воображение: пациент активно и постепенно меняет образ от негативного к более нейтральному , тем самым, понимая возможности своего самосознания и сознательного контроля.

- Позитивное воображение: положительный образ заменяет отрицательный и оказывает релаксирующее действие.

Конструктивное воображение (десензитизация): пациент ранжирует ожидаемое событие, что приводит к тому, что прогноз лишается своей глобальности.

Факторы эффективности когнитивной терапии:

Личность психотерапевта: естественность, эмпатийность, конгруэнтность. Терапевт должен уметь получать обратную связь от пациента. Поскольку КТ является довольно директивным (в определенном смысле слова) и структурированным процессом, как только хороший терапевт чувствует серость и обезличенность терапии («решение задач по формальной логике»), он не боится самораскрытия, не боится использования воображения, притч, метафор и т. п.

Правильные психотерапевтические отношения. Учёт автоматических мыслей пациента о психотерапевте и о предлагаемых заданиях. Пример: Автоматическая мысль пациента: «Буду делать записи в моём дневнике — через пять дней стану самым счастливым человеком на свете, все проблемы и симптомы исчезнут, я начну жить по-настоящему». Терапевт: «Дневник — это всего лишь отдельное подспорье, мгновенных эффектов не будет; ваши записи в дневнике — мини-эксперименты, дающие вам новую информацию о себе и своих проблемах».

Качественное применение методик, неформальный подход к процессу КТ. Техники должны применяться согласно конкретной ситуации, формальный подход резко снижает эффективность КТ и часто может сформировать новые автоматические мысли или фрустрировать пациента. Систематичность. Учёт обратной связи.

Реальные проблемы — реальные эффекты. Эффективность снижается, если терапевт и клиент занимаются всем чем угодно, игнорируя реальные проблемы.

Показания к терапии: Бек отмечал, что когнитивный подход наиболее пригоден для людей со способностью к интроспекции и рассуждениям о своих мыслях и фантазиях. Когнитивная терапия применяется в случаях, когда проблему можно четко сформулировать и имеются когнитивные искажения. При этом методом личностного роста когнитивная терапия не является. Не рекомендуется использовать когнитивную терапию в качестве единственного средства при психотической депрессии и вообще при психозах. КТ показана тем пациентам, которые могут фокусироваться на собственных автоматических мыслях, при наличии достаточной воли к выздоровлению. Этот вид психотерапии рассчитай на «особенного» клиента — обладающего достаточно высоким уровнем интеллектуального развития, склонного к рефлексии и самоанализу. Когнитивная терапия может быть показана тогда, когда пациент берет на себя ответственность за опознание своих эмоций и за изменение мыслей.

В настоящее время она стала применяться и при личностных расстройствах, токсикомании, психотических состояниях. Факторами, затрудняющими реализацию когнитивной терапии, являются: - негативные убеждения о когнитивной терапии и терапевте; - высокий уровень тревожности пациента; - отсутствие согласия о целях терапии; - «грубость» психической организации пациента, его неспособность к рефлексии, к организации психотерапии как исследовательского процесса; - психическая неадекватность (продуктивная психопатологическая симптоматика — галлюцинации и т. п.

53. .Поведенческая (бихевиоральная) психотерапия - комплекс психотерапевтических приемов, направленных на разрыв патологических условнорефлекторных связей и выработку желательных форм поведения. Например, этот метод успешно используется при лечении различных страхов (страх темноты, воды, метро). Пациент под руководством врача путем тренировки учит себя преодолевать страх, возникающий в психотравмирующей ситуации