27.Острые профессиональные отравления, особенности диагностика, принцип оказания неотложной помощи, антидотная терапия и профилактика.

Острые отравления - заболевания химической этиологии, развивающиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни.Основы терапии отравлений

1. Предупреждение дальнейшего всасывания яда:

1очищение пищеварительного тракта проводят с помощью: рвотного (сиропа ипекакуаны); промывания желудка; ктивированного угля; промывания кишечника; слабительных; разбавления яда; эндоскопического или хирургического удаления яда; очищение других органов и тканей, таких как глаза и кожа, а также обеззараживание полостей тела.

2. Ускорение элиминации яда из организма проводят с помощью: повторного приема активированного угля;форсированного диуреза; введения хелатов;экстракорпорального очищения:- перитонеального диализа;- гемодиализа;- гемоперфузии;- гемофильтрации;- плазмафереза;- обменных гемотрансфузий; гипербарической оксигенации.

3. Поддерживающую (симптоматическую) терапию проводят с помощью: обеспечения проходимости верхних дыхательных путей; оксигенации или вентиляции; лечения аритмии; терапии гемодинамических расстройств; лечения судорог; коррекции нарушений терморегуляции; лечения метаболических расстройств; профилактики вторичных осложнений.

4. Назначение антидотов проводят для: нейтрализации антителами яда; нейтрализации за счет химического связывания; метаболического антагонизма; физиологического антагонизма

Промывание кишечника может быть эффективно при инородном теле, пакете с наркотиками, медленно всасывающемся лекарстве. Golytely (в 4 л препарата содержится 236 г полиэтиленгликоля, 22,75 г натрия сульфата, 6,7 г натрия гидрокарбоната, 5,9 г натрия хлорида, 2,97 г калия хлорида) дают внутрь или через зонд со скоростью 0,5 л/ч. Слабительные соли (магния цитрат) и сахара (сорбитол, маннитол) усиливают элиминацию perrectum.

Разбавление агрессивных жидкостей происходит при приеме внутрь воды в количестве 5 мл/кг. Эндоскопия или хирургическое вмешательство делают при инородных телах большого размера, отравлении тяжелыми металлами или когда нарушается целостность проглоченных пластиковых пакетов с наркотиками. Обеззараживание кожи и глаз проводят путем их обильного промывания водой или солевым раствором. Ускорение выведения из организма токсинов Активированный уголь повторно в дозе 1 г/кг внутрь каждые 2—4 ч — хорошее средство при отравлении ядами с энтеральной циркуляцией (карбамазепином, диазепамом, дигоксином, глютетимидом, мепробаматом, метотрексатом, фенобарбиталом, фенитоином, салицилатами, теофиллином, вальпроевой кислотой).

Форсированный диурез с подщелачиванием мочи усиливает элиминацию таких веществ, как гербициды, хлорпропамид, фенобарбитал, салицилаты.  Натрия гидрокарбонат в количестве 1—3 ампулы на 1 л 0,45%-ного раствора хлорида натрия вводят со скоростью, достаточной для поддержания в моче рН > 7,5 при диурезе 3—6 млДкг/ч. Диурез с подкислением мочи не рекомендуется. Солевой диурез может увеличить элиминацию бромидов, лития, изониазида; он противопоказан при хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности и отеке головного мозга. Перитонеальный диализ (или гемодиализ) проводят при тяжелом отравлении бромидами, хлоралгидратом, этанолом, этиленгликолем, изопропиловым спиртом, литием, тяжелыми металлами, метанолом, салицилатами.

Гемосорбция может быть показана при отравлении следующими препаратами: хлорамфениколом, дисопирамидом, снотворными и седативными средствами. Обменная гемотрансфузия извлекает яды, фиксирующиеся на эритроцитах.

Метод гемодиализа не применяют при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойком коллапсе), застойной сердечной недостаточности, нарушении функции почек с олигурией, азотемией. У больных старше 50 лет эффективность форсированного диуреза заметно снижена.

  Гемодиализ проводится с помощью аппарата “искусственная почка” при отравлениях диализирующимися токсическими веществами, которые способны проникать через полупроницаемую мембрану диализатора в омывающий диализирующий раствор. Метод применяют как мероприятие неотложной помощи в раннем токсикогенном периоде отравлений, когда яд определяется в крови. Наиболее эффективен ранний гемодиализ при тяжелых отравлениях барбитуратами, солями тяжелых металлов, метиловым спиртом, этиленгликолем, фосфорорганическими соединениями, дихлорэтаном.

Гемосорбция. Детоксикационная гемосорбция — перфузия крови больного через специальную колонку с активированным углем или другим видом сорбента — является эффективным методом удаления ряда токсических веществ из организма, например при отравлениях барбитуратами короткого действия и другими психотропными средствами, фосфорорганическими веществами, хлорированными углеводородами,кардиотоксическими средствами, этиленгликолем и др.

  Химиогемотерапия — способ усиления биотрансформации различных ксенобиотиков с помощью их непрямого окисления гипохлоритом натрия.

Электрохимическую детоксикацию организма проводят инфузиями в магистральные вены раствора гипохлорита натрия, приготовленного на аппарате ЭДО-4, при силе тока 3 А в течение 5 мин (0,06%-ного раствора — 400 мл) с предварительным контролем уровня гликемии и его коррекцией, скоростью введения 40—60 капель в 1 мин. Процедуру применяют в сочетании с другими методами детоксикации у больных в токсикогенной и соматогенной стадиях острых отравлений психотропными средствами (бензодиазепинами, фенотиазинами, лепонексом, димедролом и др.), алкоголем, метгемоглобинобразователями и другими ксенобиотиками.

Непосредственно наблюдаемыми эффектами процедуры являются уменьшение глубины коматозного состояния или выход из него через 13—60 мин после введения 400 мл раствора, уменьшение выраженности метаболического ацидоза, а в последующем — более мягкое течение гипостатических пневмоний и других осложнений, уменьшение билирубинемии, креатинемии и других проявлений эндотоксикоза.

Метод не применяется при отравлении веществами, при окислении которых образуются более токсичные метаболиты (метанол, фосфорорганические соединения, хлорированные углеводороды и др.).

Таким образом, в лечении экзо- и эндотоксикозов оптимально комплексное использование основных и вспомогательных методов детоксикацииАнтидотная терапия.                                                                                                                       Основана на специфической способности одних веществ влиять на токсикокинетику других. Сохраняет свою эффективность на ранней токсикогенной стадии острых отравлений, используется при достоверной клинико-лабораторной идентификации острого отравления. Токсическое вещество, вызвавшее отравление – АНТИДОт Доза и способ введения: Метгемоглобин-образователи - Метиленовый синий, аскорбиновая кислота В/в 1-2 мг/кг до 50-100 мг В/в 200 мг 600 мг/сут Метанол, этиленгликоль - Этиловый спирт, 4-метилпиразол (Fomepizole®) 1-2 г/кг в сутки.30-50 мг каждые 4-6 часов Окись углерода, сероводород - Кислород, Ацизол Ингаляции, ГБО, 6% р-ра 1 млОпиаты, морфин, кодеин, промедол - Налоксона гидрохлорид В/в, в/м, п/к по 0,4 мг Парацетамол, бледная поганка - N-ацетилцистеин (Fluimucil®, ACC®Injekt) 140 мг/кг в/в Синильная кислота, цианиды - Натрия нитрит, Амилнитрит 1% р-р-10,0 в/в повторно Ингаляции (2-3 ампулы) Соединения тяжелых металлов, таллия и мышьяка - Натрия тиосульфат, Унитиол, Тетацин-кальций, ЭДТАD-пеницилламин, Мекаптид 30% р-р - 5,0-10,0 в/в.5% р-р -5,0-10,0 1мл/10 кг массы. В/в, перорально 2 г/сутки.2-4 г через 6 часов1 г/сутки В/м 40% р-р до 6-8 мл/сут Укусы змей - Специфическая противозмеиная сыворотка В/м 500-1000 ЕД Фосфорорганические соединения - Атропина сульфат, Изонитразин, дипироксим, аллоксим, диэтиксим В/в 1 мг по потребности. В первые сутки по показаниям.