Упражнение 8.18

Рекомендуемое время выполнения – по 7-12 минут для каждого метода.

Пальпация грудного отдела

Метод А. Пациент/партнер должен находиться в положении сидя. Вы последовательно накладываете оба больших пальца на поперечные отростки сегментов Т1-Т3. Пациент при этом сгибается, возвращается в исходное положение, затем разгибает шейный отдел медленно, несколько раз, пока оценка не закончится.

Наблюдалась ли какая-либо асимметрия или одностороннее, либо двухстороннее ощущение избыточного напряжения при любом из движений?

Метод Б. Пациент (партнер) лежит на топчане ничком, голова строго по срединной линии. Вы накладываете большие пальцы последовательно на поперечные отростки сегментов с Т4 по Т9. После того, как выбирается слабина мягких тканей, осуществляют довольно твердое вентральное давление, цель которого – оценка сопротивления каждого из сегментов на избыточное растяжение.

Следует отмечать любое одностороннего или двустороннего сопротивления. Допускается ограничение вращения (ротации) в направлении максимального сопротивления.

Метод В. Лежащий на животе пациент выгибает спину дугой, поддерживая верхнюю часть тела локтями, подбородок – на основаниях ладоней. Вы стоите у головы стола и пальпируете кончики поперечных отростков с Т7 по L5 большими пальцами, отмечая любое нестандартное смещение назад, что указывает на ротацию затронутого сегмента в эту сторону. Отмечайте также любые ощущения напряжения/зажатости.

Метод Г. Альтернативный или дополнительный метод – пациент сидит (для устойчивости неплохо раздвинуть ножки стола, также подойдет высокий закрепленный стул). Далее пациент принимает следующие положения.

• Пациент скрещивает руки на груди. Вы стоите сбоку, захватив дальнее плечно и фиксируя второе плечо подмышечной впадиной. Это оставляет свободной одну руку, которая пальпирует кончики остистых отростков грудного отдела позвоночника на повышенную чувствительность. Боль в надкостнице остистых отростков (гл. 4) указывает на хроническое повышение тонуса прикрепляющихся мышц.

• Затем пациент кладет руки на шею сзади, локти сведены вместе перед лицом. Вы берете одной рукой его локти снизу, что дает возможность легко создать прогиб в позвоночнике. Палец другой руки в это время пальпирует промежутки между остистыми отростками на подвижность и качество окончания диапазона движения последовательно по каждому сегменту.

• Затем пациента переводят из нейтрального положения в прогиб назад и снова в исходное положение. Движения выполняются несколько раз, медленно, пока обследование не будет завершено. Если «сближение» остистых отростков нарушено, то вероятно наличие ограничения сгибания (т.е. пациент не может разогнуться, рис. 8.5.)

• Далее локти берутся сверху, и врач стимулирует сгибание. Другая рука в это время пальпирует движение каждого сегмента с целью определить напряжение в конце диапазона подвижности. Пациента переводят из исходного нейтрального положения в положение наклона вперед и обратно, в исходное положение несколько раз, медленно, пока обследование не будет завершено.

• Невозможность свободного наклона указывает на ограничение разгибания (т.е., пациент не может согнуться, рис. 8.6.).

• При оценке наклона вбок проводящий обследование врач встает за сидящим пациентом. Большой палец одной руки находится в обследуемом пространстве между отростками (поперечными), другая рука в это время выполняет надавливание на противоположное плечо, создавая наклон в сторону пальпирующего пальца. Таким образом, пальпирующая рука действует как точка опоры. Последовательно оценивается конец диапазона подвижности в грудном отделе позвоночника. Любое ощущение повышения зажатости или измененное качество «конечного чувства» могут указывать на невозможность наклона в сторону и, следовательно, на ограничение в сегменте (рис. 8.7.).

• Вращение оценивают следующим образом: пациент сидит верхом на топчане, руки за шеей. Вы встаете с одной стороны и проводите руку поперек груди, чтобы взяться за противоположное плечо, предплечье при этом соприкасается с грудной клеткой. Выполняется небольшое сгибание, затем пациент поворачивает туловище столько раз, сколько сегментов последовательно надо обследовать. Отметьте, что повороты должны выполняться строго по оси тела, чтобы пальпирующие пальцы, по одному с каждой стороны позвоночника, были способны точно пальпировать возможную степень вращения в каждом направлении).

Любое ощущение зажатости или измененного «конечного чувства» указывает на ограничение вращения в обследуемом сегменте.

Какие ограничения нормальной подвижности или измененное качество конечного чувства вы обнаружили в этой области при использовании этих методов?

Запишите результаты.

Метод Д. Сравните результаты с данными, полученными при помощи следующего подхода Уолтона:

• После пальпации поверхностным постукиванием по грудному отделу позвоночника сидящего пациента и околопозвоночным тканям, любые подозрительные области (в которых отмечали напряжение, повышенную чувствительность, кожные изменения, отечность) пальпируют более глубоко, в околоосевых структурах.

• За один раз обследуют одну сторону. Вы должны стоять сбоку от сидящего пациента так, чтобы при обследовании правой стороны грудного отдела позвоночника вы находились чуть сзади и справа от пациента. Ваша правая рука находится на левом плече пациента, предплечье пересекает спину сзади на уровне нижнего отдела шеи, локоть на правом плече пациента. Это дает возможность контактной руке стимулировать движения во многих возможных направлениях, направляя пациента в положения наклона, прогиба, наклона в сторону и поворота туловища с относительной легкостью.

• Свободная (в данном случае левая) рука может выполнять пальпацию любого сегмента (интервалы между остистыми отростками и поперечными отростками, а также выступы суставных поверхностей); движения будут создаваться правой рукой. Соответственно, при диагностике противоположной стороны положения рук (и занимаемая вами позиция) меняются.

• После первичной оценки относительных промежутков между остистыми отростками, любой из них, который, кажется шире, чем соседние, проверяется так: контактная рука переходит на грудь пациента, врач захватывает противоположную подмышечную впадину и создает прогиб в грудном отделе над пальпирующими пальцами.

• Если наблюдается невозможность сближения остистых отростков, то расположенный выше позвоночный сегмент, вероятно, блокирован в сгибании.

• Снова положите управляющую руку на верхнюю часть спины пациента. Выполняется пассивное сгибание для проверки степени подвижности всех сегментов там, где отмечалось слишком выраженное сближение остистых отростков. Сегменты, которые не могут адекватно сгибаться, вероятно, ограничены в разгибании.

• Пальпация большим или другим пальцем между поперечными отростками позволяет провести идентификацию сегментов, где сближение кажется большим, чем в соседних сегментах. Применяется легкий наклон в сторону (при помощи управляющей кисти или локтя), противоположную пальпирующему пальцу. Если поперечные отростки не расходятся, то, вероятно, имеется ограничение наклона в эту сторону.

• Оценка ротации может проводиться при помощи фиксации подушечкой большого пальца поперечного отростка и суставной грани позвонка ниже того, который следует проверить. Если при повороте он не может нормально сдвигаться, предположим, влево, то говорят, что он, вероятно, блокирован при скручивании вправо.

Суставная грань позвонка будет сдвинута назад с той стороны, в которую блокировано скручивание.

Уолтон мудро предупреждает, что любые ограничения в этой области могут быть связаны с висцеро-соматической рефлекторной активностью, вызывающей напряжение в околопозвоночных мышцах (см. гл. 4).

Метод Е, который д-р Дж. Денслоу (Denslow, 1960) рекомендует как следущеее упражнение для пальпации грудного отдела:

Пациент сидит. Проводится пальпация остистых отростков Е1, Т6 и Т12. Отметьте, являются ли костные выпуклости жесткими и гладкими (примерно так ощущался бы кусок металла с закругленными краями при пальпации через бархат), или же ткани покрывающие и окутывающие остистые отростки, утолщены… Проверка подвижности при произвольном управлении – кончик среднего пальца руки накладывается между остистыми отростками в шейно-грудной области. Другая рука сгибает и разгибает шею пациента. Передвигайте палец по межпозвонковым промежуткам, пока не проведете идентификацию с С7 по Т1. Проверяйте свободу и диапазон подвижности.

Проверка подвижности не под произвольным управлением выполняется повторением той же процедуры, но после достижения границы диапазона подвижности, находящейся под сознательным контролем, постарайтесь, чтобы сустав совершил сгибание или разгибание чуть дальше и проверьте «принятие» этого в ограничивающих тканях.

Последний элемент, эластичность сустава, позволяет вам определить качество границы диапазона подвижности.

Сустав эластичный, жесткий, упругий, твердый, но не чрезмерно… или какой?

Какой из методов диагностики дает лучшие результаты?

Какая из позиций дает вам наиболее чувствительный для оценки контакт?

Запишите результаты.

Рис. 8.5. Пальпация обратного сгибания (разгибания) грудного отдела позвоночника.

Рис. 8.6. Пальпация промежутков между остистыми отростками при сгибании.

Рис. 8.7. Пациент сгибается в сторону (в данном случае, вправо) вокруг пальпирующего большого пальца, который оценивает характер «конечного чувства». Ощущение необычной «зажатости» может указывать на ограничение.