67.Страховая медицинская организация как субъект медицинского страхования. Права, обязанности и порядок финансирования.

Вышеуказанный закон определяет основные права и обязанности участников медицинского страхования. Гражданин РФ имеет право: на обязательное и добровольное медицинское страхование; на свободный выбор страховой медицинской организации и врача в соответствии с договором; на получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства; на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплачиваемого страхового взноса; на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба; на возврат части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Страховая медицинская организация (СМО) имеет право: свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов, тарифы на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медработнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховая медицинская организация обязана: заключить договор с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному и добровольному медицинскому страхованию; выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; возвращать часть страховых взносов страхователю, если это предусмотрено договором медицинского страхования; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи; защищать интересы застрахованных.

68.Медицинские учреждения в системе медицинского страхования.

Статья 20. Права и обязанности медицинских учреждений.

Медицинскую помощь в системе МС оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности. Они являются само¬стоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность в соответствии с имеющейся лицензией на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Статья 23. Договор на предоставление лечебно-профилак¬тической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхова¬нию.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помо¬щи - это соглашение, по которому медучреждение обязуется предо¬ставлять застрахованному медицинскую помощь определенного объема, и качества в конкретные сроки в рамках программ МС. Вза¬имоотношения сторон определяются условиями договора.

Статья 27.0тветственность сторон в системе. медицинского страхования.

За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяй¬ствующих субъектов, независимо от форм собственности от реги¬страции в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к платель¬щикам страховых взносов применяются финансовые санкции. Упла¬та штрафа и/или пени не освобождает страхователя от обязательств по медицинскому страхованию.

При взыскании в бесспорном порядке штрафа и/или пени Феде¬ральный фонд и территориальные фонды обязательного медицин¬ского страхования пользуются правами, предоставленными налого¬вым органам РФ по взысканию не внесенных в срок налогов.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договора несут ответственность за объем и каче¬ство предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страхования медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Важнейшие положения Типовых правил ОМС.

Типовые правила ОМС, утвержденные Федеральным фондом ОМС 01.12.93 г. и согласованные с Росстрахнадзором, состоят из 6 разделов:

общие положения;

взаимоотношения Территориального фонда ОМС со страхо¬вателями;

взаимоотношения страхователя и страховой медицинской ор¬ганизации;

взаимоотношения Территориального фонда ОМС и страхо¬вых медицинских организаций;

взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе ОМС;

страховой медицинский полис, права и обязанности застра¬хованных.

В Типовых правилах представлены также:

типовой договор о финансировании ОМС, в котором указа¬ны наименования территориального фонда и страховой медицин¬ской организации, предмет договора, обязанности и ответствен¬ность сторон, срок действия договора, порядок его прекращения, а также прочие условия, юридические адреса сторон и др.;

типовой договор на предоставление лечебно-профилак¬тической помощи по ОМС, в котором указаны страховая медицин¬ская организация, лечебное учреждение, предмет договора, объем и качество лечебно-профилактической помощи и т. д.

69.Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования. Порядок и сроки уплаты страховых взносов (платежей). Ответственность плательщиков и контроль за уплатой страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования.

Источниками поступлений денежных средств в бюджеты обязательного социального страхования являются:

страховые взносы;

дотации, другие средства федерального бюджета, а также средства иных бюджетов в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

штрафные санкции и пеня;

денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам;

доходы от размещения временно свободных денежных средств обязательного социального страхования;

иные поступления, не противоречащие законодательству Российской Федерации.

1. Тарифы страховых взносов на обязательное социальное страхование устанавливаются федеральным законом.

2. Дифференциация тарифов страховых взносов на обязательное социальное страхование осуществляется с учетом вероятности наступления социальных страховых рисков, а также возможностей исполнения страховых обязательств.

Расчетной базой для начисления страховых взносов являются выплаты, начисленные в виде заработной платы, либо иные источники, определяемые в соответствии с законодательством Российской Федерации для граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию.

Основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.

Источники финансирования

1. Бюджетные средства (75 %).

2. Средства предприятий, общественных организаций (13 %).

3. Личные средства граждан (12 %).

4. Безвозмездные и благотворительные взносы.

5. Доходы от ценных бумаг.

6. кредиты банков и других кредиторов.

7. Иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих средств формируются самостоятельные:

1) финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения, 2) финансовые средства государственной системы ОМС.

Финансовые средства здравоохранения

Размеры финансирования здравоохранения определяют Правительство России и местная администрация. Распорядителями средств здравоохранения являются правительство и местная администрация. Финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения используются для:

1) целевых программ (Чернобыль, СПИД), 2) подготовки кадров, 3) финансирования научных исследований, 4) развития материально-технической базы ЛПУ, 5) финансирования отдельных территорий с целью выравнивания качества оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, 6) оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи, 7) финансирования ЛПУ, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях, 8) оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, стихийных бедствиях и катастрофах.

Неизрасходованные средства изъятию не подлежат.

Финансовые средства государственной системы ОМС

Они формируются за счет отчислений страхователей на ОМС.

ДЛЯ реализации государственной политики в области ОМС создаются федеральный и территориальные фонды оме как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Федеральный фонд ОМС создается Госдумой и Правительством РФ, территориальные фонды - местной администрацией.

Фонды ОМС предназначены для:

1) аккумулирования финансовых средств на ОМС граждан и контроля за полнотой и правильностью УШIaТЫ страховых взносов;

2) подготовки совместно со страховыми медицинскими организациями лечебно-профилактических учреждений к работе в системе оме;

3) финансирования программ обязательного медицинского страхования, проводимых страховыми медицинскими организациями; 4) кредитной деятельности, направленной на развитие материально-технической базы медицинских учреждений, снижение уровня заболеваемости;

5) участия в проведении инициативных мероприятий, направленных на охрану здоровья населения;

6) разработки совершенствования правил работы в условиях ОМС и контроля за их выполнением;

7) организации обучения сотрудников лечебных учреждений и страховых медицинских организаций;

8) разъяснения населению через средства массовой информации целей и задач обязательного медицинского страхования; 9) организации научно-исследовательских работ по вопросам ОМС.

Страховые взносы

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность смо.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют правительство республики и местная администрация за счет средств, представленных в этих бюджетах. При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются. Размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий устанавливается Правительством РФ и утверждается Госдумой. Страховой тариф по ОМС определяется по отношению к начисленной оплате труда (3,6%).

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли предприятий и личных средств граждан. Размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.

Статья 11. Определение даты осуществления выплат и иных вознаграждений

Дата осуществления выплат и иных вознаграждений определяется как:

1) день начисления выплат и иных вознаграждений в пользу работника (физического лица, в пользу которого осуществляются выплаты и иные вознаграждения) - для выплат и иных вознаграждений, начисленных плательщиками страховых взносов, указанными в подпунктах "а" и "б" пункта 1 части 1 статьи 5 настоящего Федерального закона;

2) день осуществления выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица - для плательщиков страховых взносов, указанных в подпункте "в" пункта 1 части 1 статьи 5 настоящего Федерального закона.

Статья 12. Тарифы страховых взносов

1. Тариф страхового взноса - размер страхового взноса на единицу измерения базы для начисления страховых взносов.

2. Применяются следующие тарифы страховых взносов:

1) Пенсионный фонд Российской Федерации - 26 процентов;

2) Фонд социального страхования Российской Федерации - 2,9 процента;

3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - 2,1 процента;

4) территориальные фонды обязательного медицинского страхования - 3 процента.