8.2.2. Показания

Когнитивные элементы содержатся в любой психотерапии и выступают в качестве дополнительных или основных средств решения психических проблем любого рода.

Показания к когнитивным методам зависят не столько от особенностей проблемы, сколько от опыта, субъективных установок психотерапевта, отношения к ним пациента и его готовности к работе в соответствии с этими методами. Следовательно, если психотерапевт убежден в том, что с помощью рациональных рассуждений можно разобраться в психических проблемах пациента и решать их, а также способен включить рациональные элементы в эмоциональные отношения пациент-психотерапевт, он должен попытаться целенаправленно решать проблемы пациента с помощью когнитивных методов.

Изучая реакцию пациента на тот или иной предлагаемый ему когнитивный метод, психотерапевт может сделать выводы, касающиеся объема применяемого когнитивного подхода в работе с данным пациентом. При этом уровень умственного развития пациента — не решающий критерий, поскольку психотерапевтический диалог — не дискуссия высочайшего интеллектуального уровня, а разговор на понятном пациенту языке о проблемах, с какими этот пациент сталкивается в своей жизни.

Как раз высокоинтеллектуальные пациенты не самые подходящие кандидаты для когнитивной психотерапии, поскольку они и без того уже жестко организовали свой мир в соответствии со своими субъективными рационализациями* [*Рационализация — защитный механизм, функцией которого является сокрытие от сознания самого субъекта истинных мотивов его действий, мыслей и чувств. — Прим. перереводчика.] и оказывают самое сильное сопротивление попыткам изменить их схемы мышления. Часто более открытыми когнитивному подходу оказываются те пациенты, которые в меньшей степени размышляют о своих чувствах и поведении. В первом случае когнитивные методы могут оказаться "еще более тем же самым" (П. Вацлавик), а во втором — новым, еще не опробованным средством решения проблем. Таким образом, способность пациента открыто, четко реагировать на когнитивные методы и степень его готовности поставить под сомнение свои прежние установки и образ действий являются решающими факторами. Иногда такая готовность пациента проявляется в реакции удивления: "Я никогда не задавал себе такой вопрос, эту проблему я еще не рассматривал".

Удельный вес когнитивных методов в психотерапии во многом зависит не только от качеств, присущих пациенту и психотерапевту, но и от характера психических расстройств пациентов. Когнитивные методы особенно показаны в тех случаях, когда можно четко выявить последствия или побочные явления конкретных событий жизни или изменений внешних условий жизни (например, переезд, изменения на работе или в семье, переживание неудачи), а пациенту в силу устоявшихся схем поведения или шаблонов мышления не удается приспособиться к изменившимся условиям. Точно также когнитивные методы с успехом могут быть использованы при расстройствах, затрагивающих отдельные аспекты жизни пациентов, психическая структура которых в целом остается ненарушенной (например, неуверенность в себе в определенных жизненных ситуациях, ограниченные фобии, трудности общения, трудности на работе или в учебе, страх перед экзаменами).

На определенных этапах психотерапии когнитивный элемент приобретает особое значение. Так, например, первое ознакомление с проблемой и последующий более тщательный ее анализ требуют от психотерапевта когнитивного подхода. Когда ему удается втянуть пациента в этот процесс выявления проблемы и ее анализа, когда он не только в своей голове формулирует гипотезу, касающуюся существующих взаимосвязей, но и может предложить пациенту самому сформулировать такую гипотезу, то это и есть когнитивная психотерапия. Решение о том, когда и в какой мере использовать в дальнейшем ходе психотерапии когнитивные методы, следует принимать в зависимости от конкретной психотерапевтической ситуации.