2.4.3. Функция субъективной теории болезни

Смысл всех субъективных теорий болезни заключается в том, чтобы экзистенциальный опыт, полученный во время болезни, сделать доступным пониманию, а следовательно, и контролю в текущей жизненной ситуации.

Проблемы, причиняющие страдания нашим пациентам, мы можем в определенной степени подвергнуть объективному анализу, проанализировать, например, логику их возникновения, социальные функции, а также рассмотреть их в свете той или иной теории психопатологии или теории личности. Иногда с помощью такого профессионального анализа нам удается увидеть драматическую психологическую проблему со стороны, при этом используя принятые правила обобщения и объяснения. Объективный анализ проблемы позволяет, таким образом, объяснить общие и относящиеся к личности взаимосвязи, а также классифицировать симптоматику. Мы даем проблеме название, разъясняем пациентам то, что нам известно, и что мы узнали на основании опыта работы с другими пациентами. Рассказываем также о других трудностях, которые могут быть следствием данной проблемы, а также о возможных направлениях дальнейшего хода болезни и т.д. Каждый психотерапевт знает, что подобный образ действий может существенно облегчить страдания пациента.

Подобный взгляд на проблему "со стороны" должен дополняться анализом того представления о проблеме, которое существует у самого пациента. Поэтому мы обращаем внимание и свое, и пациента, на те "наивные теории", которые в числе прочих факторов, влияют на его поведение, субъективную концепцию его переживаний и действий. Мы поступаем так в надежде помочь ему осознать, какими он видит мир и свои поступки, какие схемы объяснения ему присущи, и какими мотивами и целями он руководствуется в своем поведении.

Здесь наш подход совпадает с требованиями, предъявляемыми к психотерапевтическим концепциям Граве. Граве считает, что основным направлением работы должно быть создание у человека нового представления о себе самом и указывает на одну из важнейших целей психотерапевтического воздействия. На практике это означает, что мы совместно с пациентом снова и снова должны задавать один и тот же вопрос: соответствует ли и, если да, то в достаточной ли мере его объяснения тому, что действительно происходит в его жизни.

Обычно теории многих наших пациентов, касающиеся их проблем, бывают недостаточно полными или неадекватными. Так, например, пациент, объясняющий кризисную ситуацию в своей жизни исключительно "ударом судьбы" и, тем самым, упускающий из виду всю сложность условий его жизни, заведомо лишает себя возможности своими силами справляться с имеющимися у него проблемами. В этом случае явно целесообразно совместно с пациентом предпринять поиск новых объяснений. В соответствии с положениями ПО-терапии мы бы предложили ему не просто научное объяснение его жизненной ситуации, а обратились бы к "субъективной герменевтике*, [*Герменевтика — искусство толкования, объяснения. — Прим. переводчика.] которую, пусть частично, можно было бы "встроить" в "картину мира" пациента. В конце концов проблемы, с которыми пациент сталкивается в определенной ситуации, могут быть поняты лишь тогда, когда мы учитываем также их субъективные предпосылки. Многие психические проблемы возникают именно потому, что субъективная теория не соответствует объективной жизненной ситуации.

В этой связи возникают следующие вопросы:

 Какие основные предположения высказывает пациент относительно своей проблемы, какие ожидания он с ней связывает?

 Какие когнитивные модели, концепции или схемы он использует для того, чтобы объяснить все те обстоятельства, которые породили его проблему?

 Как он оценивает свою роль в возникновении проблемы? Какова здесь роль других лиц -- близких ему и значимых для него?

 Считает ли он себя жертвой судьбы или других высших сил?

 Ищет ли он естественно-научные объяснения, например, биологические или психо-социальные?

Зная, как пациент пытается объяснить свою проблему, мы можем своевременно выявить выводы и обобщения, какие он делает, и, если необходимо, высказать свои возражения с целью изменения представлений пациента.

Одна из важнейших целей психотерапии — способствовать сокращению дистанции между внутренней картиной мира пациента и внешней "реальностью" и нормами. Мы называем это "новым пониманием самого себя".

В традиционных школах психотерапии проблемы пациента стараются сформулировать на языке соответствующей теории психотерапии. Психоаналитик, например, дает такую формулировку: "Пациент, испытывающий сильное напряжение, сталкивается с проблемами "Сверх-Я”. Если бы этот же пациент обратился к специалисту по поведенческой терапии, то диагноз звучал бы так: "дисфункциональность или отсутствие социальной компетентности". Смысл таких формулировок заключается не только в стремлении упростить проблему, но и показать, что решить ее можно с помощью методов, присущих данной психотерапевтической школе. Такой подход, безусловно, оправдан и с научной точки зрения обоснован. Однако одновременно он порождает трудности: пациент как "объект" психотерапевтического воздействия должен соответствовать мышлению и языку психотерапевта. Здесь понимание проблемы пациентом на бытовом, житейском уровне подменяется профессиональным пониманием проблемы психотерапевтом или же с помощью процессов абстрагирования изменяется так, чтобы соответствовать ему. В результате нередко упускаются из вида некоторые существенные, субъективно важные аспекты проблемы, укорененность проблемы в повседневной жизни.