302. Операция Торека—Герцена.

а — яичко и семенной канатик выделены из окружающих оболочек; гунтеров тяж прошит прочной лавсановой нитью; б — формирование ложа для яичка; в — в нижний угол раны введен корнцанг, над которым кожа мошонки рассечена; г — низведение яичка в мошонку.

	303. Операция Торека—Герцена. а - низвидение яичка; б — фиксация его за белочную оболочку к широкой фасции бедра; в — сформирован кожный бедренно-мошоночный анастомоз.

Метод Китли. Паховым разрезом послойно вскрывают паховой канал, мобилизуют семенной канатик и низводят яичко точно так же, как при операции Терека—Герцена. Яичко из мошонки не выводят наружу, а отдельными швами фиксируют к фасции бедра за остатки гунтерова тяжа (рис. 304). Края разреза на бедре и мошонке сшивают (рис. 305). Второй этап операции состоит в иссечении через 2—3 месяца кожного анастомоза и закрытии ран.

304. Фиксация яичка к широкой фасции бедра за остатки гунтерова тяжа.

305. Бедренно-мошоночный анастомоз по Китли.

20. Определить ориентиры, линии разрезов кожи при доступах к матке и придаткам

В современной оперативной гинекологии все большее применение находят эндоскопические методы — лапароскопия, гистероскопия (манипуляции в полости матки введенным через шейку ее эндоскопом), кульдоскопия (манипуляции в брюшной полости эндоскопом, введенным через разрез заднего свода влагалища). Используют следующие доступы к женским половым органам. (А) Брюшностеночные (лапаротомия). Большинство гинекологических операций производится при горизонтальном положении тела больной. Лишь при манипуляциях в глубине малого таза больной придается положение с приподнятым тазовым и опущенным головным концом под углом 10-15° (положение Транделенбурга). Это обеспечивает хороший доступ к органам малого таза От подобного положения приходится отказываться при наличии в брюшной полости крови, гноя. В современных условиях практически всегда прибегают к общей анестезии. Применяют несколько видов разрезов.

• Нижняя срединная лапаротомия.

• Надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю начинают отступя на 3-4 см от лонного сочленения и ведут слегка дугообразно по поперечной кожной складке на протяжении 8-10 см. При этом рассекают кожу, жировую клетчатку и апоневроз. Края апоневроза сдвигают кверху и книзу, разъединяют между собой прямые мышцы живота. Брюшина вскрывается так же, как и при срединной лапаротомии. После вскрытия plica vesicouterina тупо отслаивают мочевой пузырь вниз, в результате чего обнажается нижний сегмент матки. При ушивании брюшной полости начинают с наложения непрерывного кетгутового шва на края брюшины и прямых мышц живота. Разрез апоневроза ушивают двумя рядами швов: первый ряд — узловатый кетгутовый шов, второй — непрерывный, с захватом всех трех слоев апоневроза в области углов разреза. Доступ по Пфанненштилю дает хороший косметический эффект, не приводит к образованию грыж, позволяет активно вести послеоперационный период. Недостатком такого доступа является трудность достижения дна матки, сложность в выведении головки плода при кесаревом сечении.

• Поперечная лапаротомия по Joel-Cohen-Stark. Кожный разрез длиной 8-10 см проводят на 2-3 см ниже линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Апоневроз рассекают поперечно кожному разрезу по белой линии живота при помощи ножниц. Тупо разводят мышцы, после чего тупо (пальцами) вскрывают брюшину в поперечном направлении. Таким образом, раны соседних слоев передней брюшной стенки располагаются поперечно, что препятствует образованию грубых втягивающихся рубцов и улучшает заживление послеоперационной раны. После рассечения пузырно-маточной связки мочевой пузырь не отсепаровывают. Авторы этой методики прелагают не ушивать брюшинную оболочку, так как это, по их мнению, только увеличит риск образования спаек.

• Интерилиакальный разрез брюшной стенки по Черни. На 3-6 см выше лонного сочленения поперечным разрезом рассекаются кожа, подкожная клетчатка и апоневроз. Разводя края апоневроза, обнажают прямые и пирамидальные мышцы. Под одну из них подводится указательный палец, над которым мышца пересекается в поперечном направлении. Так же рассекается и другая мышца. Пред брюшинная жировая клетчатка марлевыми салфетками сдвигается книзу, брюшина вскрывается в поперечном направлении. Ушивание разреза производится при помощи трехрядного шва. Первый ряд — непрерывный шов на брюшину, второй — П-образный шов на мышцы и апоневроз, третий ряд — швы на подкожную клетчатку и кожу. Преимуществом лапаротомии по Черни является хороший косметический эффект, возможность широкого доступа к оперируемым органам.

• Влагалищный доступ (кольпотомия) осуществляется путем рассечения передней или задней стенки влагалища (соответственно, передняя и задняя кольпотомия).

• Передняя кольпотомия. После введения зеркал во влагалище на шейку матки накладываются пулевые щипцы, шейка выводится в преддверие влагалища. После обработки слизистой проводится поперечный, Т- или языкообразный разрез стенки влагалища до фасции, имеющей белый цвет. Фасцию рассекают по ходу первого разреза, после чего от матки отсепаровывают мочевой пузырь. После обнажения ггузырно-маточной складки ее захватывают двумя зажимами и рассекают в поперечном направлении. При этом вскрывается брюшная полость. Если после оперативного приема матка оставляется, то кольпотомический разрез ушивают путем соединения 2-3 кетгутовыми швами брюшины пузырно-маточной связки с брюшиной матки. При удалении матки соединяются края листков пузырно-маточной складки и прямокишечно-маточного углубления. Разрез стенки влагалища ушивается узловатыми швами из кетгута.

• Задняя кольпотомия. После введения влагалищных зеркал шейку матки низводят и оттягивают к лобковому сращению. Затем скальпелем в поперечном направлении разрезают задний свод влагалища. Брюшину прямокишечно-маточного кармана захватывают пинцетом и вскрывают ножницами. Этот доступ применяется при удалении небольших опухолей, опорожнении осумкованных гнойников .малого таза, иногда — при экстирпации матки.

Изучение оперативных приемов, применяемых в хирургическом лечении гинекологических заболеваний и при родовспоможении, является задачей курса акушерства и гинекологии. Необходимо рассмотрение операций, прово-димых на придатках матки, так как они нередко производятся но экстренным показаниям, и может возникнуть жизненная необходимость хирургу принимать участие в таких вмешательствах. Овариэктомия — удаление яичника. Показана при апоплексии кисты, опухолях, деструктивных воспалительных процессах. Перед выполнением приема обязательна ревизия обеих яичников для уточнения объема вмешательства. Возможно выполнение резекции, вылущивание кисты, полное удаление яичника, При удалении обоих яичников происходит хирургическая кастрация женщины или девушки, после чего требуется заместительная гормонотерапия во избежание развития или прогрессирования постовариэктомического синдрома. Овариэктомия осуществляется следующим образом. Яичник приподнимается и фиксируется при помощи марлевой петли, наложенной на его ножку (мезовариум, собственная и подвешивающая связки). Разрез проводится по касательной линии к выпуклости яичника, что позволяет сблизить края раны при ушивании. Рану ушивают круглой атравматической иглой, гемостаз достигается прошиванием ткани кетгутовой нитью N «8_0». Пытаться остановить кровотечение наложением зажима не следует, так как последний повреждает хрупкую ткань яичника. Клиновилная резекция яичника производится при склеротических процессах его. Двумя окаймляющими разрезами по поверхности, обращенной в брюшную полость, выделяют резецируемый участок. Края раны сшиваются тонкими кетгутовыми нитями. Кистэктомия — удаление опухоли яичника на ножке. Предварительно киста изолируется марлевыми салфетками, пунктируется, ее содержимое отсасывается. Пункция противопоказана, если киста расположена интралигаментарно. На ножку кисты накладывается два зажима. Если помимо собственной, подвешивающей связок и мезовария в состав ножки включается маточная труба, то зажим накладывается и на нее. После пересечения ножки кисты культи всех перечисленных образований лигируются кетгутом. Для перитонизации культи используется круглая маточная связка. Если имеется перекрут ножки кисты, раскручивать его не надо. В этих случаях зажим накладывается на всю толщу перекрученной ножки ближе к матке. Оментоовариопексия - фиксация большого сальника к яичнику. Иногда используется на заключительных этапах при вмешательствах на яичнике с целью усиления кровоснабжения и стимуляции его функции. Операции при прервавшейся внематочной беременности. Оперативный доступ — нижняя срединная лапаротомия. Ревизия измененных маточных труб. Трубу выводят в лапаротомическую рану. Труба приподнимается кверху, в результате чего натягивается ее брыжейка. Параллельно ходу трубы на брыжейку последовательно накладываются зажимы, выше которых ножницами труба отсекается. Образовавшиеся культи перевязываются кетгутовыми нитями. При истмической беременности возникает необходимость в иссечении миометрия в области трубного угла матки. Перитонизация осуществляется за счет .маточных связок. В современной гинекологии обсуждается возможность органосохраняющих операций при прерывании внематочной беременности. Однако поскольку такие операции не устраняют, а иногда усугубляют причину внематочной нидации плодного яйца — плохую проходимость труб, широкого применения они не находят. Возможны следую и; и с ошибки и опасности при операциях на придатках матки. • Кровотечение возникает при соскальзывании лигатур с культей яичников и труб. Поэтому не рекомендуется зажимом захватывать много тканей. Лучше накладывать обкалывающую лигатуру с двусторонним перевязыванием. • Ранение или перевязка мочеточников возможна, так как между придатками матки и мочеточниками существует близкое соседство. Перед наложением зажимов на связки и трубу необходимо тщательно разобраться в топографо-анатомических взаимоотношениях. При развитии этого осложнения необходимо выполнение урологической операции. • Повреждение мочевого пузыря при выделении межсвязочной опухоли, разделении спаек, при наложении зажима на широкую маточную связку на уровне внутреннего зева. • Повреждение кишечника при разделении спаек. • Разрыв опухоли и истечение гнойного содержимого в брюшную полость. • Отсечение круглой маточной связки от угла матки происходит при наложении зажима на трубу и собственную связку яичника. При этом осложнении круглая маточная связка имплантируется в угол матки с помощью матрацного шва.

20. Определить ориентиры, линии разрезов кожи при доступах к мочевому пузырю, тазовым отделам мочеточников.

Показаниями для операций на мочевом пузыре служат: заболевания мочевого пузыря, необходимость использования мочевого пузыря для доступа к юкставезикальным и интрамуральным отделам мочеточников, задней части уретры,предстательной железе, семенным пузырьками и другим тазовым органам, потребность вмешательства на мочевом пузыре как вспомогательного при хирургическом лечении заболеваний других органов (например, при болезнях и травмах центральных отделов нервной системы). Поэтому среди всех операций, выполняемых на органах мочевой и половой системы, вмешательства на мочевом пузыре составляют около 20%.

Операции на мочевом пузыре, независимо от характера основного заболевания, требуют соблюдения некоторых, свойственных для операций на этом органе, принципов (доступов, способов отведения мочи и дренирования околопузырного пространства).

В клинической практике чаще всего требуется обнажение передней стенки мочевого пузыря, для чего используются разрезы: надлобковый срединный ( в том числе продленный вверх левее пупка), поперечный, дугообразный, парамедиальный или параректальный, клюшкообразный и якоревидный. Показаниями для выбора доступа служат: характер заболевания, объем предстоящего вмешательства и состояние передней брюшной стенки. Наиболее часто в клинической практике используются нижняя срединная внебрюшинная лапаротомия и поперечный разрез. Все перечисленные разрезы позволяют осуществить доступ к мочевому пузырю как внебрюшинно, так и через брюшную полость. Для сравнительно небольших операций бывает достаточно срединного надлобкового разреза. Если операция предполагает вмешательство наряду с мочевым пузырем и на органах брюшной полости, то такой разрез ведут кверху и выполняют нижнюю срединную лапаротомию. При необходимости одновременной перевязки внутренних подвздошных сосудов удобны поперечный и дугообразный разрезы. Эти же доступы, а также парамедиальный, параректальный и клюшкообразный, позволяют выполнить операцию на мочевом пузыре и околопузырных отделах мочеточников.

При повторных операциях на мочевом пузыре, в том числе с наличием мочепузырных свищей на передней брюшной стенке, направление разрезов может быть изменено в каждом конкретном случае, преследуя цель иссечь старые рубцы вместе со свищевым ходом. Удобны для этого окаймляющие разрезы, однако каждый раз следует оценить возможность и пути последующего закрытия кожного дефекта.

Подготовка к операции определяется общим состоянием больного, характером патологического процесса и объемом оперативного вмешательства. Премедикация выполняется по общим правилам. Перед операцией устанавливают постоянный катетер (лучше прямо на операционном столе), промывают мочевой пузырь и наполняют его 250 — 300 мл жидкости (раствор, фурацилина 1 : 5000, 2 — 3 % раствор борной кислоты и др.). Некоторые авторы рекомендуют наполнять мочевой пузырь газом. Больному на операционном столе придается положение с приподнятым тазом.

Обезболивание общее, перидуральная анестезия или местная инфильтрационная анестезия, для выполнения которой используют 0,25 — 0,5% раствор новокаина или тримекаина. Обязательным условием успешного выполнения местной инфильтрационной анестезии является соблюдение принципа послойности и футлярности введения анестезирующего вещества. Если предполагается вмешательство на задней и боковых стенках мочевого пузыря, а также в зоне его шейки и устьев мочеточников, то в дополнение к изложенному предварительно вводят паравезикально 100 мл анестезирующего вещества путем пункции промежности под контролем пальца, введенного в прямую кишку.

Доступы:

• Нижнесрединный доступ к мочевому пузырю

• Техника цистотомии

• Экстраперитонизация

Другие доступы к мочевому пузырю используются реже. Промежностный, трансректальный, транссакральный, инфра- и, транссимфизарный могут оказаться полезными при хирургической обработке сочетанных повреждений мочевого пузыря (при повреждении одновременно с пузырем прямой кишки, крестца, костей таза, внутренних половых органов мужчины), а также для ликвидации промежностных, мочепузырно-прямокишечных и других свищей.

Трансвагинальный доступ к мочевому пузырю применяют во время операций по закрытию пузырно-влагалищных и пузырно-уретрально-влагалищных свищей у женщин.

И наконец, обширные операции на мочевом пузыре и внутренних половых органах требуют иногда сочетания двух или более доступов (например, передний нижнесрединный или поперечный с промежностным или трансвагинальным у женщин и т. д.).

Возможные осложнения: нагноение раны, расхождение ее краев, образование мочепузырного свища, остеита лобковых костей, мочевого затека, перитонита. Возникновение перечисленных осложнений можно снизить до минимума правильной предоперационной подготовкой и послеоперационным ведением больного, а также соблюдением безупречной техники оперативного вмешательства.

К наиболее частым ошибкам при наложении надлобкового мочепузырного свища после цистотомии следует отнести низкую установку цистостомической трубки.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕТОЧНИКУ

Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшинные, чрезбрюшинные и комбинированные.

Для внебрюшинного обнажения мочеточника предложено большое количество различных доступов. Многие из них (промежностный, копчиково-перинеальный, паракопчиковый, парасакральный, ишиоректальный, влагалищный и др.) представляют в основном исторический интерес. К доступам, имеющим практическое значение, относятся разрезы С. П. Федорова, Израэля, Н. И. Пирогова, А. П. Цулукидзе, Кейя (рис. 110).