2 20.Вскрытие глубоких флегмон подошвы.

а - линии разрезов, применяемых при вскрытии глубоких флегмон подошвы; б - медиальный разрез подошвы и голени (из Войно-Ясенецкого): 1 - a., w. et n. tibialis posterior; 2 - tendo m. flexoris digitorum longi; 3 - a. et vv. plantares; 4- aponevrosis plantaris; 5 - m. flexor digitorum brevis; 6 - tendo m. flexoris hallucis longi; 7 - m. tibialis posterior; 8 - m. soleus.

 

 

 

и сухожилиями длинных сгибателей пальцев с прикрепляющимися на них червеобразными и квадратной мышцами подошвы, а также в промежуток между последними и приводящей I палец мышцей, состоящей из косой и поперечной головок, между которыми по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы гнойник может распространиться на тыл стопы.

14. Определить ориентиры и место вкалывания иглы при передней пункции тазобедренного сустава.

15. Выполнить наружную или внутреннюю пункцию коленного сустава.

16. Выполнить передневнутреннюю или передненаружную пункцию голеностопного сустава.

Пункция голеностопного сустава

Пункцию голеностопного сустава можно осуществлять с наружной или внутренней поверхности. Для определения точки прокола пользуются схемой проекции сустава (рис. 10-11 а, б). Точка пункции по наружной поверхности сустава находится на 2,5 см выше верхушки латеральной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между латеральной лодыжкой и m. extensor digitorum longus). Точка пункции по внутренней поверхности сустава расположена на 1,5 см выше медиальной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между внутренней лодыжкой и m. extensor halucis longus).После анестезии мягких тканей в намеченной точке производят пункцию сустава, вводя иглу между таранной костью и лодыжкой. Удаляют жидкость или кровь из полости сустава, при необходимости вводят лекарственное вещество (антибиотики, антисептики).

Рис. 10-11. Пункция голеностопного сустава.

а - схема проекции голеностопного сустава; б - методика пункции голеностопного сустава

17. Определить ориентиры и линии разрезов для парапателлярной артротомии ко-

ленного сустава.

Артротомия коленного сустава Показание — гнойный артрит. Обезболивание — общее или местное. Артротомию обычно осуществляют двумя парапателлярными разрезами. Однако при воспалительном процессе в суставе происходит отграничение переднего отдела полости сустава от заднего. При распространении гнойного процесса на задний отдел сустава приходится отдельно дренировать этот отдел. Техника операции. При положении больного на спине под область коленного сустава подкладывают небольшой валик высотой в 7—10 см. Проводят два парапателлярных разреза, отступя от надколенника I —1.5 см. Начинают разрезы на 5—6 см выше надколенника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости. Полость сустава вскрывают, промывают изотоническим раствором хлорида натрия и дренируют. В последнее время при эмпиеме сустава устанавливают систему для постоянного промывания (орошения) полости сустава. Для этого в раны с обеих сторон надколенника вводят по одному катетеру и раны вокруг них зашивают. В один из катетеров капельно вводят дезинфицирующий раствор (например, раствор фурацилина) или антибиотики, а по другому происходит отток жидкости. Такую приточно-отточную систему постоянного орошения в зависимости от показаний можно поддерживать много дней. С целью дренирования задних отделов полости сустава делают контрапертуру по медиальному краю подколенной ямки. Для этого через медиальный парапателлярный разрез проводят корнцанг в заднем направлении. Концом его выпячивают мягкие ткани вблизи сухожилия полусухожильной мышцы и здесь делают разрез. Этим же корнцангом в полость сустава можно втянуть дренаж через задний разрез. Артротомию по латеральному краю подколенной ямки делать не рекомендуется во избежание повреждения общего малоберцового нерва. В зависимости от показаний после операции применяют один из видов иммобилизации конечности. В отдельных случаях при обширных внутрисуставных гнойных поражениях приходится прибегать к широкой артротомии, пользуясь разрезом Текстора (см. с. 264). Разрезы кожи проходят параллельно с двух сторон, начиная от верхней границы заворота и до бугристости большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию бедра, в верхнем отделе расслаивают частично четырехглавую мышцу по ходу кожного разреза.

По всей длине рассекают капсулу сустава, удаляют гной и в полость сустава вводят дренаж в поперечном направлении. Путем подшивания кетгутовыми швами синовиальной оболочки к коже С.С.Юдин формировал двустороннюю артростому при огнестрельном гнойном гоните.

18. Определить ориентиры и линию разреза по Текстору при резекции коленного сустава, продемонстрировать специальные инструменты.

Положение больного на спине, нога но возможности согнута в колене. Техника операции по Текстору. Подковообразным разрезом мягких тканей. выпуклостью обращенным книзу, соединяют задние поверхности обоих мыщелков бедра; разрез проходит несколько ниже tuberositas tibiae (см. рис. 212). Пересекают lig. patellae и вскрывают полость сустава по линии кожного разреза. Острым крючком оттягивают надколенник вместе с лоскутом мягких тканей кверху и перерезают боковые связки сустава, чтобы больше обнажить мыщелки бедра. В раскрытой щели сустава видны натягивающиеся крестообразные связки, их пересекают непосредственно у межмышелкового возвышения поперечным сечением скальпеля.  Пилой удаляют суставную поверхность надколенника. Если надколенник поражен туберкулезным процессом, то его вьыущива-ют из мягких тканей целиком. Сгибают максимально ногу в коленном суставе и удаляют скальпелем или чожницами сумку сустава, включая верхний заворот. Сначат сумку отсекают от краев суставной поверхности бедра, а затем от боль-шеберцовой косги. При отделении задних отделов сумки следует помнить о близком расположении сосудисто-нервного пучка подколенной ямки.  Захватив фиксационными щипцами удатяемую часть мыщелков бедра, производят распни, придавая мышелкам выпуклую форму; затем спиливают суставной конец болыпеберцовой кости (рис. 219). После этого концы костей сближают и фиксируют друг с другом узловыми кетгутовыми швами, проведенными через кость, надкостницу и боковые связки. Надколенник удаляют на линию соприкосновения двух костей (бедренной и большеберцовой). Для лучшего соприкосновения надколенника на большеберцовой кости делают небольшой желоб. Сшивают собственную связку и кожу. Накладывают высокую гипсовую повязку с тазовым поясом в положении сгибания конечности в коленном суставе под углом 170— 175° до сращения костей. Внесу ставная экономная резекция по Корневу Делают поперечно-дугообразный инфрапателлярный разрез мягких тканей типа разреза Текстора, но проходящий по линии суставной щели. Ниже коленной чашечки пересекают lig.  patellae. Далее узкой дуговой пилой распиливают надколенник во фронтальной плоскости по длине так, чтобы суставная поверхность pateallae вместе с прикрепленными к нему краями верхнего заворота сустава осталась нетронутой. Отпиленную переднюю часть надколенника вместе с сухожилием четырехглавой мышцы оттягивают кверху, обнажая таким образом весь верхний заворот; стенку заворота начинают отпрепаровывать сверху вниз от передней поверхности бедра до прикрепления к линии суставного хряща бедренной кости. Оттянув капсулу книзу, спиливают, следуя кривизне мыщелков, самый поверхностный слой суставного конца бедра (на I см дистальнее границы эпифизар-ного хряща). После этого ниже линии прикретаения суставной сумки отпиливают верхний край большеберцовой кости. Оттянув спиленные концы бедра и большеберцовой кости кпереди, осторожно отделяют скальпелем задний отдел капсулы сустава (от подлежащих тканей подколенной ямки), остерегаясь повредить подколенный сосудисто-нервный пучок. Выделение задней стенки капсулы производят при согнутом колене.

19. Продемонстрировать набор специальных инструментов для основных способов

остеосинтеза.

20. Наметить линию кожного разреза при екзартикуляциии фаланги пальца.