14. Определить ориентиры, линию кожного разреза, слои области при дренировании переднего фасциального ложа предплечья.

Флегмоны предплечья локализуются в различных слоях переднего и заднего фасциальных лож предплечья. В связи с операциями при тендовагинитах I и V пальцев описано вскрытие глубокого пироговского пространства предплечья. Тенобурсит локтевой синовиальной сумки может осложниться развитием флегмоны под поверхностным слоем мышц и собственной фасцией или же между поверхностным и глубоким слоями мышц. Глубокая флегмона предплечья спереди может распространиться через отверстия в межкостной перепонке на тыльную поверхность предплечья, где она, будучи прикрытой мышцами заднего ложа, остается некоторое время нераспознанной. В зависимости от локализации флегмоны предплечья вскрывают различными разрезами: в одних случаях после рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции достаточно вскрыть по желобоватому зонду собственную фасцию, в других — необходимо проникнуть в межмышечные промежутки по ходу лучевой артерии (лучевой доступ), локтевого сосудисто-нервного пучка (локтевой доступ) или срединного нерва, а иногда не только вскрыть промежутки между слоями мышц, но и подойти к межкостной мембране. Локтевой доступ. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут на 2 см выше шиловидного отростка локтевой кости в проксимальном направлении на 10-12 см. В нижнем углу разреза берут под крючок тыльную ветвь локтевого нерва. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию вдоль края локтевой кости, а в верхней части от кости отсекают локтевой' сгибатель кисти. Эту мышцу вместе с глубоким сгибателем пальцев и локтевым сосудисто-нервным пучком оттягивают крючком, причем широко открывают клетчаточное пространство, которое является продолжением пространства Пи-рогова и ограничено сзади костями предплечья и межкостной перепонкой, а спереди — длинным сгибателем I пальца и глубоким сгибателем пальцев. В ране оставляют резиновую полоску. Лучевой доступ. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости в проксимальном направлении на 10-12 см. Поверхностную ветвь лучевого нерва с подкожной веной оттягивают кзади, по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию, сухожилие плече-лучевой мышцы оттягивают кпереди: волокна этой мышцы отсекают от лучевой кости. Обнажается длинный сгибатель I пальца, кпереди от которого проходят в промежуток между глубоким и поверхностным сгибателями пальцев, а кзади — в пироговское пространство предплечья. К флегмоне в верхней трети предплечья подходят, отслоив от лучевой кости длинный сгибатель I пальца. Тыльный разрез. Продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут кнаружи от заднего края локтевой кости; затем по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между разгибателем пальцев и разгибателем V пальца. Из этого разреза дренаж (резиновая полоска) может быть проведен в промежуток между поверхностным и глубоким слоями мышц или под глубокие мышцы тыльного фасциального ложа предплечья.

При межмышечной флегмоне переднего фасциального ложа предплечья и при межкостно-мышечной флегмоне переднего фасциального ложа доступ осуществляют из разреза длиной до 10 см в проекции промежутка между лучевым сгибателем кисти и длинной ладонной мышцей.