332. Операция а. Т. Лидского.
а — отделение капсулы от аденоматозных узлов; б, в — энуклеация предстательной железы; г - наложение швов.
ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ АДЕНОМЫ ПРОСТАТЫ
Для производства трансуретральной резекции существуют специальные оптические инструменты. После введения резектоскопа в мочевой пузырь под контролем глаза производят электродом разрез таким образом, чтобы получилось клиновидное иссечение выступающей в пузырь аденомы. В последней делают желоб, начиная от верхнего ее края до семенного бугорка. Количество сеансов электрорезекции зависит в основном от состояния больного и местных анатомических изменений.
Обычно резекцию проводят за 1—2 сеанса, а иногда и больше.
Раздел 8. Верхняя конечность
Определить ориентиры, линию разреза при доступе к подключичной артерии по Петровскому или Джанелидзе, топографию снп в пределах ключично-грудинного треугольника
1. Оперативный доступ по Джанелидзе
Положение лежа на спине. Руку больного отводят в сторону. Разрез на 1-2 см кнаружи от грудиноключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки, далее линию разреза поворачивают книзу по suleus de ltvideopectoralis на протяжении 5 см. Рассекают кожу, фасцию, большую грудную мышцу. По передней поверх кости ключицы разрезают надкостницу и пересекают ключицу, концы ключицы разводят крючками. Далее рассекают задний листок надкостницы, подключичную мышцу и находят подключичную вену, расположенную впереди m. xalenus antevior, оттягивают кнутри переднюю лестничную мышцы с n. phrenicus и в spatium interxalenum подключичную артерию.
После окончания операции, сшивают концы подключичной мышцы, надкостницу. Сопоставляют отрезки ключицы, закрепляют их проволочными швами или спицей.
2. Оперативный доступ по Петровскому
Производится Т-образный разрез кожи. Горизонтальная часть разреза идет по передней поверхности ключицы (10-14 см), вертикальная часть идет от середины предыдущего разреза книзу на 5 см. Ключицу перепиливают по ее середине. Рассекают надкостницу на задней поверхности ключицы, подключичную мышцу. Выделяют артерию приведенным выше способом.
П
ри
перевозке подключичной артерии анастолизы
развиваются между a. transversa coli и a.
suprascapularis с aa. circumlexahunuri posterior et antevior, a.
сircumflexa xapulae, между a. thoracica interna и a. thoracica
lateralis.
Продемонстрировать анестезию плечевого сплетения
Инфильтрация кожи. После обработки кожных покровов антисептиком подкожная клетчатка в месте предполагаемого введения иглы инфильтрируется раствором местного анестетика. Поскольку плечевое сплетение располагается очень поверхностно, то следует с осторожностью проводить инфильтрацию, так, чтобы она распространялась в зоне подкожной клетчатки. Более глубокое введение иглы может легко привести к введению анестетика внутрь фасциальной оболочки плечевого сплетения, что затруднит получение ответа на нейростимуляцию.
Раствор местного анестетика лучше вводить веерообразно, чем в одну точку. Это способствует более поверхностной инфильтрации и позволяет при необходимости изменить место введения иглы.
Положение руки. Пальцы пальпирующей руки осторожно, но с усилием, прижимаются между передними и средними лестничными мышцами, чтобы сократить расстояние между кожей и плечевым сплетением. Кожа на шее очень подвижна, нужно стараться крепко удерживать пальцы и натянуть кожу так, чтобы гарантировать точность продвижения иглы.
Пальпирующая рука не должна сдвигаться на протяжении всей блокады. Это даст возможность контролировать угол введения иглы и изменить его, если возникнет такая необходимость. Чтобы гарантировать правильное положение руки, сначала найдите заднюю границу ключичной головки кивательной мышцы. Для этого попросите больного приподнять голову. Затем медленно сдвигайте пальцы назад пока не почувствуете углубление, соответствующее межлестничному пространству.
Наиболее распространенная ошибка при идентификации межлестничного углубления - слишком переднее введение иглы. Всякий раз, когда точка введения иглы окажется смещена вперед, а это вполне возможно, - вернитесь к задней границе ключичной головки кивательной мышцы и повторно оцените положение анатомических ориентиров.
Продвижение иглы. Игла, соединенная с электростимулятором, вводится между указательным и средним пальцами и продвигается перпендикулярно поверхности кожи. Игла никогда не должна направляться краниально. Небольшой наклон в каудальном направлении - лучшая Мера для предупреждения случайного введения иглы в спинномозговой канал. Начальные уставки электронейростимулятора: ток - 0,8 мА, частота - 2 Гц, длительность пульса - 100 микросекунд. Игла продвигается медленно, пока не будет получеен ответ со стороны плечевого сплетения.
У большинства пациентов это происходит при введении иглы на глубину 1-2 см. Как только выявляются сокращения мышц, соответствующие стимуляции элементов плечевого сплетения, медленно, после аспирационной пробы, вводится 35-40 мл раствора местного анестетика. В связи с высокой опасностью внутрисосудистой инъекции во время введения аспирационная проба повторяется несколько раз.
Игла никогда не должна продвигаться глубже 2,5 см, чтобы избежав риска осложнений (повреждение шейного отдела спинного мозга, пневмоторакс, пункция сонной артерии). Никогда не вводите раствор местного анестетика, если встречаете высокое сопротивление. В данной ситуации, не смещая пальпирующую руку, удалите иглу, проверьте ее проходимость и повторить процедуру.
Цель - стимуляция нервных стволов плечевого сплетения при силе тока 0,2-0,4 мА. Как положительный результат локализации сплетения расцениваются ритмичные сокращения следующих мышц - грудных, дельтовидных, трехглавой или двуглавой мышц плеча, любые сокращения в области предплечья или кисти.
Существует противоречие в отношении того, какая техника лучше, точнее и безопаснее при блокаде плечевого сплетения межлестничным доступом - нейростимуляция или получение парестезии. Из-за поверхностного расположения плечевого сплетения в межлестничном пространстве может использоваться и та и другая техника. Преимущество нейростимуляции состоит в том, что блокада может проводиться при куда более глубокой седации и не оставит неприятных впечатлений у больного.
Стимуляция плечевого сплетения высоким током (> 1,0 мА) сопровождается чрезмерным ответом и нежелательным дискомфортом для пациента. Кроме того, непредсказуемо сильный ответ зачастую вызывает смещение игллы и защитную реакцию со стороны больного. Существует противоречие в отношении оптимального моторного ответа на нейростимуляцию плечевого сплетения. На практике нет разницы в частоте успеха анестезии в зависимости от характера ответа, если таковой получен при величине тока в пределах 0,2-0,4 мА. Никогда не вводите местный анестетик, если получен ответ при стимуляции током менее 0,2 мА. В сочетании с форсированным введение больших объемов, это несет риск распространения раствора местного анестетика по ходу нервных оболочек в эпидуральное и субарахноидальное пространство с развитием тотальной СА.
Следует дифференцировать сокращения диафрагмы или трапециевидных мышц и ответ на стимуляцию плечевого сплетения. Неверная интерпритация подобной реакции является одной из наиболее распространенныхпричин неудач данной блокады. В случае сомнения ответ можно получить с помощью пальпации сокращающихся мышц.
Неудача получить стимуляцию плечевого сплетения при первом введении иглы. Если введение иглы не вызывает стимуляцию мышц верхней конечности, могут быть предприняты следующие маневры:
1. Не изменяйте положение пальпирующей руки и натяжение кожи пациента. 2. Удалите иглу до уровня кожи, наклоните ее на 15° кзади и повторить введение. 3. Удалите иглу до уровня кожи, наклоните ее на 15° вперед и повторите введение. 4. Никогда не вводите иглу глубже 2 см у стройных и 3 см у тучных пациентов, плечевое сплетение неизменно находится поверхностно.
Когда эти маневры не в состоянии привести к моторному ответу, пальпирующая рука сдвигается на 1 см кзади или кпереди, после чего выполняются шаги 1-3. В случае неудачи локализации сплетения, после всех упомянутых выше шагов, удалите иглу и повторно оцените расположение ориентиров. Имейте в виду, что причиной неудачи чаще всего является слишком переднее расположение точки введения иглы.